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2017-6-10 21:38 上传
随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理
（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。
（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
2.围手术期抗凝治疗是否需要中断?
——手术出血风险评估出血风险高的手术：
• 泌尿系统手术：经尿道前列腺手术、膀胱手术或肿瘤消融术、肾切除术等；
• 心脏起搏器植入或心律转复除颤器植入装置；
• 结肠息肉切除（大于1-2cm）；
• 血管较为丰富器官的大手术，譬如肾、肝、脾脏、肠切除等；
• 广泛的组织损伤(如癌症手术、关节置换术)；
• 心脏、颅内或脊柱手术，颅内或硬膜外出血可造成严重的临床后果等；
出血风险低的手术：
• 小的牙科手术如拔牙和牙髓根管治疗手术；
• 小的皮肤手术；
• 小的眼科手术：白内障；
3.如果中断，栓塞的风险有多大?——血栓栓塞的风险评估及分层
机械性心脏瓣膜房颤静脉血栓栓塞症高风险任何二尖瓣瓣膜植入后；笼瓣或倾斜式阀瓣主动脉瓣植入；最近(6个月内)脑卒中或短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks, TIA）CHADS2得分在5～6分；最近（3个月内）脑卒中或脑卒中发作；风湿性心瓣膜病最近（三个月内）静脉血栓；严重易栓症（C和S蛋白缺乏或抗磷脂抗体综合征等）。中风险双叶瓣主动脉瓣植入并合并以下一个或多个危险因素：房颤，既往脑卒中或TIA，高血压，糖尿病，充血性心衰，年龄>75岁。CHADS2得分在3～4分。3-12个月前静脉血栓，不严重的易栓症（凝血因子V或凝血酶原基因突变）；复发静脉血栓；癌症（6个月内或姑息治疗）。
低风险双叶瓣主动脉瓣植入不伴有房颤或其他引起脑卒中的危险因素。CHADS2得分0～2（推测之前无脑卒中及脑卒中发作史）12个月前静脉血栓或无其他危险因素4.出血风险和栓塞风险的平衡ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险。
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5.术前长期口服维生素K 阻断剂（华法林）病人的处理原则若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞与出血风险可采取以下几种方法：
（1）血栓栓塞风险较低者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）；
（2）中度血栓栓塞风险者，术前应用低剂量普通肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普通肝素（或低分子肝素）与华法林重叠；治疗剂量：①低分子肝素：达肝素（法安明，dalteparin）100 IU/kg，每日2 次，或200 IU/kg，每日3 次；伊诺肝素（克塞，enoxaparin）1 mg/kg，每日2 次，或1.5 mg/kg，每日3 次。②肝素：将aPTT延长至正常值的1.5~2.0 倍。预防剂量：①低分子肝素：达肝素5000 IU，每日1次；伊诺肝素30 mg，每日2 次或40 mg，每日1 次。②肝素：5000 IU，每日2 次。
（3）具有高度血栓栓塞风险者，当INR下降时（术前2天），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至少术前6小时停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24小时停用；
（4）进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸/氨基乙酸漱口，不需要停用或术前2-3天停用华法林；
（5）INR<1.5 时大部分手术均可安全进行；INR在2-3，停用药物115h内（4-8d）INR 可回落至1.5；如果INR 更高（>3.0）或老年患者，停药时间需要适当延长。对于高出血风险手术，建议ＩＮＲ<1.2，INR 降低所需要的时间个体差异很大，手术前1d 应复查INR。如果仍然>2.0，应考虑术前24h口服小剂量VitK1（1-2mg）。口服VitK1与静脉注射同样有效，若INR>1.5但患者需要急诊手术或大出血者，可考虑静注维生素K1 5-10mg，在3-6小时可以终止华法林的抗凝作用。如疗效不明显，可追加维生素K1 剂量；
（6）对于接受冠脉介入治疗的患者，同样建议应于术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的桥接治疗。近年也有人提出对这部分患者可以不停用华法林，而直接进行冠脉介入治疗，但此观点缺乏充分循证证据的支持，目前不推荐。
（7）当进行的是小手术且术后止血充分时，可以在术后当天重新开始桥联抗凝；而大手术后，24 h内重新开始抗凝会发生难以预料的大出血，桥联抗凝开始的时间应适当推迟。
（8）依诺肝素的剂量按照理想体重来计算：女性小于45kg或者男性小于57kg，建议预防剂量下降到30mg qd；患者大于150kg或bmi大于40，增加预防剂量到40mg q12h；
（9）如果肌酐清除率小于30mg／min，建议使用肝素；对于血液透析活着腹膜透析的患者应避免依诺肝素，建议肝素。
（10）根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始抗栓治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时，并重新开始华法林治疗。
6.术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则
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（1）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，建议停药至少5 d，最好10 d；如病人术后无明显出血征象，24 h 后可恢复服用。
（2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷或替格瑞洛者则至少停药5 d，尽可能停药10 d。
（3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6 周后进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后6~12个月后进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ）。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。
（4）对于冠状动脉放置支架的病人，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗。越来越多的病人在围手术期可能合并基础疾病，需接受抗凝和（或）抗血小板治疗，外科医师应该了解抗凝或抗血小板药物在临床的应用，以及这些药物对外科手术及围术期管理带来的新挑战。只有了解其药效和药代学特点并结合手术及个体病人的情况，外科医师才能采取合适的应对策略来平衡并降低出血与栓塞的风险。
7.参考文献：
（1）接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识.[J].中国实用外科杂志,2013.33（1）:1-3.
（2）华法林抗凝治疗的中国专家共识. [J].中华内科杂志,2013,52(1):76-82.
（3）Douketis JD etc.Perioperativemanagement of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Apr;141(4):1129.
（4）郁正亚.围术期抗凝药物的使用[J]中华临床医师杂志（电子版）,2011,5(16):4778-4782.
作者：寇威 来源：寇威药师
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