近些年来，国内日益重视关乎医疗安全的危机资源管理（CRM）培训。而在2014年，黄建宏教授和张惠教授主持翻译了来自斯坦福大学的“手术室应急手册”，并得到了新青年麻醉论坛在随后两年的全力推广。这些努力都极大地提高了国内同行对手术室内紧急事件的认知水平和处理能力。
然而，CRM理念和应急手册并非一劳永逸，手术麻醉病人安全也绝非从此就固若金汤；此外，应急手册本身以及如何使用应急手册也都存在一些问题。正如美国麻醉病人安全基金会（APSF）在2015年9月召开的题为“实施和使用应急手册和核查表，以改善患者安全”研讨会上所总结，目前应该注意到实施应急操作手册所带来的挑战和风险，应该通过模拟培训来加强应急操作手册的练习，应该探讨如何建立共识性或标准化的应急操作手册，以及如何对实施应急手册进行理想化的研究。
尽管国内同行有可能对研讨会上提到的某些问题不太熟悉，但是去年的美国电影“萨利机长”则从另外一个角度向医务人员说明，CRM理念和应急操作手册不是临床安全的全部，必须有基于此的培训，要结合具体的环境，还得有个人的专业素养和团队合作。只有这样，才有可能确保在紧急状况下，在最大程度上，确保手术麻醉病人危险状况得到最合理的处理。（朱斌 北京大学国际医院麻醉科）
APSF（麻醉患者安全基金会）赞助的如何实施应急手册的研讨总结
周 雁 翻译 北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院麻醉科
彭勇刚 审校 弗罗里达大学医学院麻醉科
2015年9月9日，在亚利桑那州凤凰城，APSF（Anesthesia Patient Safety Foundation，APSF）召开题为“实施和使用应急手册和检查列表，以改善患者安全”的专家研讨会。本次会议召开的背景，是为了向麻醉专业人士及围手术期护理团队成员提出以下需求，要求转向接受认知辅助（如应急手册、检查列表），而不再去习惯性依赖记忆，并且转变要求个体完美的传统观念。认知辅助，包括各种各样显示“全部”知识的现存版和电子版，旨在帮助那些负责围手术期护理的成员在动态环境下做出复杂的决定。现实情况是，没有人可以作为唯一的专家回忆起所有的流程和药物剂量。围手术期患者的成功护理，特别是在危重症情况下，以前被认为是全部取决于个人的知识和技能。这一观点目前被认为并不合理，因为人的记忆是有限的，而且会有偏差，尤其是在应激的情况之下。关于人为因素研究的一个公认原则是，既使用“头脑中的知识”（记忆）和“全部知识”（并不记忆于头脑中而是从外界获取），同时与跨专业的团队相结合。这些组合可以为实现患者的最佳结局提供尽可能多的机会，尤其是在危机情况下。
本次会议的目标主要关注于围手术期的实际操作中如何系统实施应急手册/认知辅助和检查列表。APSF主席Robert Stoelting博士与David Gaba博士共同主持了会议开幕式，Stoelting博士进行了会议的开幕致辞，对来自各界的100余位与会者表示了欢迎，与会人员包括麻醉医师，注册麻醉护师（Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA），麻醉助手，外科医生，手术室护士和技术人员，保险机构和一些与麻醉工作相关的医疗保健公司。
本次会议首先进行了一系列的信息性讲台发言，随后是小组讨论和小团体分组会议，从而产生了一系列相关建议。
Gaba博士首先进行了演讲，为强化“麻醉和围手术期护理中需要使用危重症管理认知辅助”这一理念提供了一系列背景资料。理由包括，“即使再智慧的人在动态环境中也是需要帮助的”，并且经常会受一些因素的影响，诸如潜意识的自满和不成熟的不接受他人观点，会严重影响了医护人员在处理诊断、诊疗计划和治疗时的最佳决策表现。Gaba博士还提出了从Gawande博士《核查宣言》（“Checklist Manifesto”）、基于手册使用及读者作用的模拟研究，以及《紧急执行协作手册》（“Emergency Manual Implementation Collaborative ”，EMIC）中获取的观念。Gaba博士演讲后，观众的反应数据显示，82%的与会者认为每一个围手术期护理场景均应该有一部或多部随时可以获取的应急手册（EMs）。
历史背景
来自波士顿布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital, Boston）的David Hepner博士，MPH，对相关文献进行了回顾。他指出，1924年Babcock历史性的报道了这样的手册。然而，直到很多年后，这一概念才获得了医院的浓厚兴趣。2005年Runciman在麻醉危急事件研究的基础上提出了危机管理演算法的理念。由Gaba及同事领导的一个斯坦福研究团队，在2006年报道了层压卡片式的认知辅助的使用。在模拟的紧急情况下，使用这些认知辅助的人员比那些没有使用这些辅助工具的人员，能够更有效地处理重要步骤。 Hepner博士提供了展示认知辅助有效性的大量研究实例，其中包括2012年的Joseph Neal博士的研究，研究显示在处理模拟的局麻药中毒时，使用ASRA核查表可以改善学员表现。Hepner博士还讨论了Pronovost报道的使用检查列表可以减少ICU中心静脉置管感染的比例这一研究。此外，Zieacz等人报道了在模拟情况下使用外科危急检查列表的研究，这一研究引起了全国的广泛关注。
应急手册的实施带来挑战和风险
硬盘拷贝手册容易丢失
来自斯坦福大学的Steven Howard博士，1994与他人共同发表了一部著作，该书可能是麻醉应急程序的第一个广泛合辑，说明了使用EM硬盘拷贝版本的优点。硬盘拷贝为临床医生熟知，相对容易生成，在特定平台或操作系统（与电子系统比较）上不需要进行特殊的修改，并且可以通过添加或替换页很容易地修改。此外硬盘拷贝可以承受电源故障和Wi-Fi故障。不过，他指出硬盘拷贝模式有内在的问题，包括需要确定一个明显的且易于获取的地方放置他们，而且要求不碍事。最大的问题是硬盘拷贝很容易从手术间内消失。硬盘拷贝与电子系统模拟进行了研究。有趣的是，尽管认知辅助的使用有很好的指导作用，仍有1/3的人没有使用他们。硬盘拷贝似乎比电子版更受青睐。Howard博士提出了他的观点，他认为有比工具的形式更重要的问题。这些重要的问题包括“培训工具的使用”，观念的接受程度，执业者的认可，并在承认存在潜在使用缺陷的前提下明确如何更好地使用它们。观众参与结果表明，84％的与会者认为硬盘拷贝手册有超过电子版本的几个优点。此外，92％的与会者认为更多的研究是必要的，以确定如何最佳地利用紧急手册。
电子EM探索的优点和缺点
来自费城儿童医院的Laurie Schleelein博士，描述了APP（电子应用软件）在个人设备访问应急手册时是如何发挥作用的。电子版本的优点包括与用户的交互能力，已报到电子版本根据用户反馈对复苏期间的一些产品性能进行改进。这种交互作用可以包括一系列的检查列表，这一系列列表可以根据所做的或所观察到的进行延伸。电子版还允许输入患者特定的信息，例如输入患者的体重，这样可以输出基于重量计算出的剂量。同时可以包括一个时钟，使基于经过时间做出决策制定成为可能，并警示何时危急时刻已经过去。应用程序可以用来记录做了什么，可用于述职，并促进从先前的事件中学习提高。
紧急手册应用程序可以自动通过服务器进行更新。手机和平板电脑现在被广泛使用，所以下载到非常大量的用户群体是可能的。基于Schleelein博士进行的研究，应用程序的下载在世界范围内已经发生了。电子平台同样也有缺点。技术故障是可能的，也可以是难以导航，容易无意中跳转到错误的地方和取回困难，同时显示大小可能被限制。电子应用程序造价昂贵，同时要求操作系统兼容。设备持有很麻烦，这可以通过使用读取器来克服。关于电子设备与硬盘拷贝手册的研究结果存在矛盾，所以目前还不清楚哪种是最需要的。观众参与结果表明，41％的与会者认同，40％的与会者不认同电子应用程序的优势远远大于弊端，而74％的与会者认为认知辅助是有风险的，会在紧急情况下分散团队注意力。
GE医疗集团的Matti Lehtonen随后讨论了如何将应急手册嵌入临床设备。这将有利于患者具体数据的获取并成为EM计算方法的一部分。他认为在技术实施中引入一些智能技术应用是可能的，这样实际上可以对即将发生的危机给出早期预警，以避免危急情况的发生。他的工程团队中有许多飞行员；他们研究航空事业中学习了什么，正在做什么。嵌入式的、无纸化的检查列表版本正在融入新的飞行器。这种具有潜能的技术带来了许多问题。如果这种检查列表是集成的，它可以在哪里显示？是每个人都可以查看的中央显示屏，还是首选个人设备？这些问题仍然悬而未决。初步的研究显示嵌入式EM具有很多优点，例如熟悉的界面，以及可以实时访问患者的数据。但如果是由制造商规范这种系统，可能会限制EMs的个体化调整。观众强烈地认为，中央显示（83％），上下连续查阅的信息（85％），以及预测算法（85％）在危机管理情况下将是非常有益的。此外，86％的与会者认为将电子化的患者信息与护理人员输入的信息相结合，将使检查列表变得更加恰当有效。62％的与会者认为应用EMs和检查列表的主要障碍在于文化和习惯，而只有9％的人认为障碍来自于技术层面。76％的与会者认为在术前核查时就应该指定一个经过培训阅读手册的人员。
可以通过模拟的方法练习应急手册的实施
使用EM可能存在缺陷
经过短暂的休息，APSF执行委员会成员Maria van Pelt博士，CRNA，主持了第二次会议，首先由来自美国马萨诸塞州总医院（Massachusetts General Hospital，MGH）的Dan Raemer博士进行了关于使用应急手册可能存在的缺陷和风险的发言。他解释说，他是EMs的多年支持者；然而，他的想法在不断改变，他见过很多真实的或模拟的麻醉危机实例中，EMs没有像希望的那样提供了帮助，而且有时候可能是有害的。他承认，他没有数据支持他的观点，而只是从他的观察中得到的感受。
Raemer博士举了一些他所看到的缺陷的实例。对于一个感染中毒性休克的患者，治疗团队却坚持了恶性高热的诊断（malignant hyperthermia ，MH）。这种情况的发生是因为有人认为MH是一种可能的诊断，并且翻阅了手册中这一部分的章节。这是由于错误的诊断导致的固定思维模式的一个例子。在另一个同时存在过敏反应和/或输血反应的可能性的案例中，治疗团队在过敏和输血反应的页面之间来回翻找，而始终没有给出一个正确的治疗方向。在另一种情况下，正确的诊断为感染中毒性休克，然而手册中却没有关于这一部分内容的章节。团队因此被分散了注意力，而没有做出恰当的治疗。
相关的听众反应调查表明，99％的与会者认为EMs的引入，如同任何一种新技术或药品研发一样，可能会存在着意想不到的风险和潜在并发症。
罗文大学库珀医学院的Amanda Burden博士，进行了下一个演讲。Burden博士讲述了使用检查列表是如何降低风险的，以及在危急情况下读者的使用原则。她回顾了检查列表在航空领域的历史，大约始于二战。尽管检查列表的有效性证据确凿，飞行员们却非常抵触这一系列列表，因为他们已经习惯了自我独立，并非常依赖他们的技能。她接着回顾了压力和知识的扩展是如何影响医生在紧急情况下做出正确判断的能力的。这类压力和挑战在航空以及围手术期医学领域是非常相似的，就像在航空领域推出检查列表时受到的阻力一样，他们只是现在出现在了医疗保健领域。在航空领域，解决办法是做研究和培训，这样既优化了检查列表本身，又教人如何有效地使用它们。她提出了一些问题和可能的解决方案，包括更好的检查列表的发展，使用培训的阅读人员，利用危机资源管理（crisis resource management ，CRM）能力，团队培训和文化支持。
观众的反应表明，只有19％的与会者认为在广泛接受使用检查列表之前必须先克服检查列表本身存在的局限性。同样，92％的受访者不赞同如果团队和个人使用CRM（crisis resource management，危机资源管理），就没有必要再使用检查列表这一观点。
建立共识并不容易
William Berry博士，他是将检查列表的概念引入围手术期护理的早期开拓者之一，提出了关于是否应建立一个标准化的EM的问题。他讲述了他和他的同事们是如何因为检查列表被卷入外科同事经历了的不良手术事件为基础的话题。他借此机会讲述了EMIC（紧急手动执行协作，Emergency Manual Implementation Collaborative）所做的努力。他承认目前，不同的团体机构提供了多种不同的工具；就什么项目应被包括在EM内、应采取什么形式，以及何种培训是必须的并未达成共识。在某个区域内检查列表的实施过程会有益于让人们思考如何预防及管理突发事件。他列举了一家医院自己建立的新的支气管痉挛检查列表，而在其它的一些手册中并没有提及这方面的内容。更加具有创新性和创造力的是如何优化使用EMs的流程。创建一套新的标准化手册，对这套手册中应包含哪些内容达成共识，制定每种情况所需采取的步骤，并能够维系这一产品，将是非常具有挑战性的工作。他不觉得这样做的时机已经成熟，也不认为它会不断地产生新的成果。87％的听众赞同，在创建单一的标准化手册之前有许多问题需要解答。
来自Permanente医疗集团的Paul Preston 博士提出了与Berry博士不同的观点。他提议对EM全部采取标准化如何？他的理由是，在某种程度上，如果每家医院都建立自己的手册将会是很大的花费。如果用尽可能少的时间来选择一个EM，因而更多的时间可以用于培训如何使用它，这样EM的施行将会相对容易。拥有标准化将使EM集成到电子版本，而目前该类厂商还不允许更多的定制。当然一些本地信息例如电话号码，将是不同的，但是他也注意到哪些在不同的医疗机构之间通用的信息具有更大的优势。根据现场观众反应，86％的与会者认同这将有助于建立一套标准化的EMs，这套系统有可能可以定制，并可用于日常应急演练。只有35％的与会者认为每个医疗机构都需要根据本机构的实际临床情况设计一套EMs。
来自斯坦福大学的Sara Goldhaber-Feibert博士分享了她在实施和研究EMs方面的专业知识和丰富经验。她阐明了一些实施应用的最佳方法。拥护者，接受的领导和当地团队是成功的关键。适应当地的特色和为客户定制已经被证明是非常重要的，同时还包括从别人已经做到的方面去学习。她强调，避免追求完美是至关重要的。将EM的实施与其他患者安全目标和内容协调一致是非常重要的。拥有EM可以激励开展全方位手术室团队训练。从多学科的领导者处获取知识输入和并让他们接受观念是EM成功实施的另一难题。该项目成功也需要不同的培训计划，包括如何接受、如何进入，以及如何使用及应用这一手册。鼓励自我审查和教育对于应用也非常有效。她还强调应该重视宣传成功的案例及其在人文发展上的亮点。很明显，在应用科学发展领域有许多方面都是值得借鉴学习。上面提到的这些步骤在其他领域已得以广泛使用，因此有证据说明他们具有一定的科学性。此外在健康护理方面，也有许多患者安全和质量控制措施成功实施的报道。96％的与会者赞同，在个人下载一个有用的EM和某个医疗机构在临床上有效地实施它之间，还有许多的步骤要完成。 66％的与会者认为关于EM实施和临床应用的文献实际上还是一个“新生”事物。有趣的是，只有31％的受访者认为，实现EM和检查列表的最大阻碍在于，有人会相信使用它们在一定程度上代表了部分麻醉专业知识的贫乏。
Bill Paulsen博士主持了最后的一系列的演讲，首先Alex Hannenberg博士进行了演讲，他描述如何使用EMs进行“团队运动”的想法。
Hannenberg博士是“手术及围手术期安全理事会”联合董事会成员之一，这是一个由与手术护理相关的7个专业的代表人士组成的多学科联合组织。他认为对于团队中的所有成员，模拟均可以作为引入应急手册的辅助手段。根据他的经验，在一个地区引入EMs的过程可以帮助识别当地体系的弱点。每个专业的人都可以发现其他专业的人发现不了的弱点。他强调，在EM引进和使用过程中，所有创建，编辑，执行及训练工作均应纳入各学科专家。这样，才能创建一个“冠军团队”，团队中的所有成员均能拥有这一产品。 Hannenberg博士建议，应该建立“我们需要使用检查列表”的心态，树立好的医生要使用认知辅助的观念。他希望护士能说，“Hannenberg博士，你是否需要我把急救车放到这里，你是否需要我去帮你取应急手册？”他告诉大家一个他的高年资外科同事的故事，当被问到被要求阅读本手册时是何感觉，外科医生回答说：“你永远不知道当你的病人在手术台上快要死掉了，你却不知道该做些什么是怎样的感受。我很高兴能从检查列表中知道该做些什么。”Hannenberg博士援引了2012年《外科年鉴》中的研究，研究表明，当多学科小组引领这一过程时，检查列表的应用情况可以得到改善，而单独一个学科成员应用时却很难实现。观众的反应表明，79％的人认为麻醉专业人员应带领认知辅助及手术室急诊管理内容的发展；然而，96％的与会者不赞同只有麻醉专业人员呼吁使用EM。
范德堡大学教授，系统安全研究和创新中心主任Matt Weinger博士，对什么样的研究对于评估EM使用的安全性和有效性问题最为需要这一问题进行了发言。他列举了一项关于美国10个不同地区具有专科医师资格的麻醉医师参加的MOCA（麻醉资格认证维护(Maintenance of certification of Anesthesiology)）模拟课程情况的大型研究的初步结果。这是一个具有高度组织性及控制的研究，专家模拟了364 个CRM场景。实际上这些关键项目中只有74％被执行。在一些危急情况下，仅有7％的麻醉医师可以贯彻执行专家们决定的在这种情况下必需进行的关键任务。实际上只有54％的人在模拟MH事件过程中使用MH流程。对于总体表现，平均成绩只在成绩的中游，或者说表现非常一般。这些结果支持显著的改进是必须进行的，同时说明培训使用应急手册和CRM具有潜在的好处。
进行理想的研究并不容易
Weinger博士生提出了需要进一步研究解决的许多问题。他重点介绍了一个获取理想结果的研究设计，将认知辅助引入实践工作，并评估患者的预后。根据可能的事件发生率和影响大小，他估计将需要160万患者在三年内进行该项研究。他的结论是，EM进行该项研究并不容易。相反地，如果这样的研究做为世界卫生组织的检查列表进行介绍是可行的，因为它可以在所有情况下使用，不只是在罕见的紧急情况下使用。
Weinger博士建议，大型前瞻性研究必须注重团队合作的干预，同时必须使用认知辅助，而并不只是研究引起结局的原因。大家强烈赞同Weinger博士的结论，由于EM引入而产生的研究结果的改善也可能不太有用。
随后John Eichhorn博士进行演讲，他建议APSF的作用可能是进一步落实使用EMs以改善患者安全。Eichhorn博士作为这本杂志的创始编辑，建议APSF应努力消除“使用认知辅助是一个弱点”的观念，要让大家认识到这是一种动力。他还指出，APSF已经在成功推广使用模拟方面极具影响力。在讨论APSF如何实现变革方面，他建议应主要在教育和宣传方面进一步努力。Eichhorn博士提醒与会者，APSF不设置标准，而这个组织可以通过《APSF newsletter》这一杂志扩展影响力，这是全世界麻醉出版界最广为流传的一句话。他还建议在ASA和AANA年会的APSF的展位上播放视频以提升知名度。此外，APSF可以游说参会者。他指出，APSF的声音警报建议得到了ASA的采纳。关于支持护理的新标准的问题引起ASA的关注是最佳解决途径。目前不太可能创建新的标准，但指南是可能的。
大部分观众认为APSF应在促进EMs应用方面发挥主导作用；然而，观众对EMs是否应该成为护理标准这一问题产生了分歧，仅有67％的人支持这一观点。这些问题大部分进行了讨论，并最终在小组讨论会上重新讨论。
最终，小组讨论会产生了一系列非常有创意和建设性的意见和建议。下面是一些例子：•创建一个APSF教育/宣传包，包括视频和演示文稿，为感兴趣的个人/团体提供有关实施和使用EMs的工具包。
•设计，实施和维护一个强大的社会媒体，以保证恰当的使用EMs。
•建议术前核查的一部分应用于验证紧急手册的存在，以提醒团队成员，任何人都可以建议其使用，同时指定特殊环境下的专业阅读人员。
•投资于研究和职业发展，以促进与检查列表使用相关的应用科学的发展。
•倡导流程与教育，这将成功吸引当地的团队执行使用统一的检查列表。
•应用研究，以确定一个人如何能设计一种EM简单到无需培训即应用 。
•使用研究，以检测手册或检查列表在对于某一个较常见的事件（如术中低血压）处理时，对于复合患者治疗效果的影响。
•确定APSF是否应在开发和测试适用于所有围手术期学习者的新的国家危机事件管理课程中起主导作用。
会议表明，我们在正确的轨道上，但有很多工作需要去做。
Morell博士是APSF Newsletter的高级合作编辑，APSF执行委员会成员，佛罗里达州Niceville的一个私人执业麻醉医师。Jeffrey B. Cooper博士，马萨诸塞州波士顿哈佛医学院麻醉学教授，麻省总医院麻醉科，重症监护和疼痛科，医学模拟中心（波士顿，MA）执行主席。
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