如何降低深静脉置管并发症？ - 新青年麻醉论坛

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2017-6-10 22:01 上传

[摘要]　深静脉置管临床应用广泛, 但是其严重并发症屡见不鲜。本文介绍了包括实时超声引导等在内的一系列降低深静脉置管并发症的措施。 [关键词]　深静脉置管; 感染; 并发症; 超声引导

　　深静脉置管临床应用广泛, 尤其在危重患者的围术期管理中起到了重要作用。麻醉医生经常使用深静脉置管对患者进行中心静脉压、肺动脉压、心输出量的监测、血管活性药物的输注和血浆制品及液体的快速给予。尽管深静脉置管已经成为麻醉医生的常规操作, 深静脉导管的放置和维护带来的严重并发症仍然屡见不鲜。　　美国每年有500万例深静脉置管, 伴有15%的并发症。气胸是常见并发症之一, 尤以锁骨下静脉置管中最常见。误穿颈动脉的发生率为6.3%~9.4%, 可以导致灾难性后果, 比如中风和死亡[1]。深静脉置管误入胸导管甚至蛛网膜下腔也有报道[2]。美国每年有25万例深静脉导管相关的血流感染。导管留置每1000 d就会发生5.7例导管相关的血流感染。导管长期留置也可引发血栓, 发生率因位置不同而异[3-4]。股静脉置管的感染率和血栓形成率最高（19.8%和21.55%）, 锁骨下静脉置管最低（1.5%~4%感染率, 1.2%~1.9% 血栓率）。锁骨上静脉置管作为近几年新的置管方法, 其成功率和并发症的发生率与其他技术相当[5]。

1 使用超声引导降低深静脉置管并发症
1.1美国2011超声引导血管内置管指南　　为降低深静脉置管并发症, 美国心脏超声学会和美国心血管麻醉医师学会于2011年发表了超声引导血管内置管的指南[6]。该指南指出: 如果可能, 经过适当培训的医生应当使用实时超声引导血管内导管的放置以提高成功率和降低并发症。对于颈内静脉置管, 超声引导的推荐级别是IA（最高）, 对于锁骨下静脉置管, 推荐对高危患者进行置管前超声扫描来确认血管的位置、通畅性及有无血栓。对于股静脉置管, 也推荐利用实时超声扫描以鉴别股静脉和股动脉的相对位置和股静脉的通畅性。由于儿科患者血管直径更细, 深静脉与其他重要结构位置更加靠近, 指南推荐使用实时超声引导颈内静脉和股静脉置管以提高成功率和降低并发症。

1.2超声探头的选择　　静脉置管使用的超声探头应具有高频（>7 MHz）, 大小适中（尤其对于儿科患者）及线阵探头的特点。实时超声引导时, 探头应该使用无菌保护套。

1.3如何避免误穿动脉　　很多研究表明颈内静脉和颈内动脉的相对位置有很大个体差异。颈内静脉可以位于颈内动脉的内侧（5%）, 外侧（70%）或者上方（20%）[7]。使用超声对颈内静脉定位可以帮助医生通过改变穿刺针的位置和角度来避免误穿动脉。可以通过静脉具有的可压缩性来区分静脉和动脉。在彩超和多普勒超声上, 动脉的血流主要是收缩期血流且血流速度高，静脉在收缩期和舒张期都有血流且血流速度低。

1.4实时超声引导的3种方法　　实时超声引导主要有3种方法。横向超声法: 穿刺针经过探头的横切面进人静脉。优点是操作简单, 动、静脉位置明确。缺点是不能看到穿刺针的全长, 无法确定看到的部分是否是针头。这样有可能针头已经误穿了动脉或其他重要结构而不知（图1）。纵向超声法: 穿刺针沿着探头的纵向进入静脉。优点是可以看到穿刺针的全长, 准确知道穿刺针头的位置。缺点是超声切面无法同时看到动静脉, 如果穿刺针偏离超声探头平面, 也有可能误穿动脉（图2）。斜向超声法: 探头置于身体平面45°角。优点是可以同时展示动、静脉, 而且可以在穿刺过程中完全跟踪到穿刺针的全长（图3）。

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1.5确认导丝位于静脉　　成功穿刺后, 应沿着静脉走向进行横向和纵向超声扫描, 必须要确认导丝位于静脉内, 而不是其他结构里。经食道心脏超声的双腔切面也可以观察到导丝经过上腔静脉进入右心房, 也是很好的确认方法。如果使用超声不能完全确定导丝是否位于静脉里, 建议使用液体导管直接观察血管内压力（图4）。

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２使用集束化管理降低置管感染率　　
美国医保局（Center for Medicare & Medicaid Services) 于2008年决定Medicare 不再对置管引起的感染和其他医源性损伤进行付款。医院本身必须承担这些费用。深静脉置管感染可以引起败血症, 骨髓炎, 心内膜炎及死亡[8]。美国每年有8万例深静脉置管感染病例发生, 导致每年2.4万例患者死亡。深静脉置管感染可以使患者停留ICU的时间延长7.5 d, 每例深静脉置管感染的治疗花费为16 550 美元。每年应对深静脉置管感染的花费就超过4.14 亿美元。
2.1早期研究　　早在2006 年, 密歇根州健康及医院协会就通过采取5项简单的措施将深静脉置管的感染率从2.7%降低到了0%。该措施包括操作前洗手; 最大化无菌屏障; 使用氯已定／70%异丙醇清洁皮肤; 避免股静脉置管; 及时移除不需要的深静脉置管[9]。
2.2指导原则和集束化措施　　美国疾病控制中心于2011年发表了预防深静脉置管感染的指导原则[10]（图5）。这些原则涵盖了医护人员操作过程、医护人员合理维护和使用深静脉置管和对医院的要求3个方面的集束化措施（表1）。