[ 本帖最后由 小麻生 于 2008-8-2 17:35 编辑 ]作者: 小麻生 时间: 2008-8-2 17:16 标题: 2.禁食18h患者全麻诱导中严重误吸窒息1例 患者，男性，砌岁，身高17Ocm，体重8Okg。既往无胃病史，以急性胆囊炎人院，拟在静吸复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术前已禁食18h。
患者入手术室后神清语利，监测仪显示窦性心律，HR88次/min，BPl30/80mmHg，Spo296%，检查胃肠减压器显示负压，内有少量胃液，约30ml，常规面罩吸氧，建立静脉后即行全麻诱导，静脉注射异丙酚110mg，意识消失后面罩加压吸氧去氮人工呼吸，捏皮球时患者气道通畅，气道压力不高，胸廓起伏正常,SpO2显示100%，随即静脉注射司可林1OOmg，待肌颤消失后挑喉镜准备局麻后气管插管。表麻后监测仪显示BP147/100mmHg，HR 增快，考虑麻醉偏浅，因患者年老体胖，为防止插管刺激RP进一步升高，所以未立即插管，继续面罩加压人工呼吸又静脉注射异丙酚5Omg，再次测BP，突然患者发生大量胃内容从口鼻腔涌出造成误吸，立即改头低位，吸引器吸引，患者间断大口返流三次，返流胃液中混有成团菜叶将吸痰管堵塞，拔掉吸痰管用粗吸引器管直接吸引，在吸引同时间断面罩加压给氧，捏皮球时发现气道阻力极高，很难压气人肺，致使部分氧气压人胃内，胃泡明显膨隆胀起。待返流停止后清理口腔立即气管插管，操作顺利，即接麻醉机边捏皮球，边听呼吸音。捏皮球时发现气道阻力仍极高，双上肺隐约可闻及干湿性罗音，SPO2，在84%~88%，但胸廓起伏不明显，而胀起的腹部随捏皮球动作而起伏。为甚重起见又重新气管插管，同样操作顺利，继续捏皮球，听呼吸音，发现气道阻力、双上肺呼吸音、胃区听诊及胸腹部起伏情况同第一次完全一样，SpO2，显示87%，果断决定固定气管导管，立即用生理盐水气管内灌洗，拍胸拍背，边灌洗，边气道吸引，边加压给氧，同时给予抗炎、解痉等处理，处理中，从气道内吸出大量菜叶，气道阻力逐渐下降，双肺呼吸音逐渐增强，SpO2，逐渐上升，胸廓起伏良好，最后SpO2，达到100%。观察患者双侧瞳孔等大正圆，BP、HR及心电图均正常，因患者胃肠胀气，所以改行开腹胆囊切除，术中患者各项生命指征平稳。术后转入lCU继续呼吸治疗。术后第二天，患者完全清醒，各项生命指征平稳，拔除气管导管转回普遍病房，术后恢复顺利，痊愈出院。
分析
全麻诱导中大量胃内容返流、误吸是全麻严重并发症之一，其死亡率为50%-75%，而在禁食18h之后，且患者无胃病史，无消化道梗阻，在全麻诱导中出现返流、误吸，实属罕见，总结分析如下:
(1)关于胃潴留的原因:
a 正常胃排空时间为6－8h，而禁食18h后仍有大量胃潴留，可能由于胆囊炎引起腹膜炎而抑制了胃肠蠕动造成胃潞留。
b 急性胆囊炎疼痛刺激，致交感神经兴奋，而迷走神经抑制，致胃排空减慢。
c 患者肥胖，很难发现胃潞留体征。
d 肌松药司可林有增加胃内压作用，可促进返流。
e 不排除患者隐瞒进食史及胃病史。
(2)关于抢救措施:
严重返流误吸后立即头低位，边吸引，边加压给氧，给予激素、解痉及吨受体阻滞剂，并及时气管插管，插管后应行翻身、拍背、气管内生理盐水灌洗。
(3)关于二次插管问题
第二次插管后捏皮球发现气道阻力大，双上肺呼吸音弱，胸廓不起而腹部随捏皮球而起伏，虽然胃区未闻气过水声，但还应怀疑导管误人食道，拔出重插是正确的。第2次插管后同第1次一样，分析发生误吸后及时改头低位，由于重力作用，双上肺阻塞较下肺重，一方面气道阻力高致使部分氧气压人胃内造成胃膨胀，另一方面高的气道压力向下肺传导顶起脯肌，致使腹部随捏皮球动作起伏而胸廓起伏不明显，如果再反复几次进行气管插管必延误抢救时机，造成严重后果，所以果断决定固定气管导管，尽早迸行双肺灌洗、吸引等物理治疗是及时的。
(4)如何防范全麻诱导期的返流误吸:
a 术前交代签字时要反复强调禁食的重要性，防止患者隐瞒进食史。
b 对于肥胖患者不易发现胃潴留及腹胀体征，进人手术室后应常规检查胃区是否有振水音。
c 今后术前用药中是否常规加用胃动力药以促进胃排空，有待于同事们商榷，但对于明显气管狭窄患者应常规用。
d 插管时如使用司可林，最好先给小量非去极化肌松药以减轻肌颤，防止胃内压增加。
e 对可疑有胃潞留患者应按饱食对待，全麻诱导时采用头高位及按压环状软骨等措施进行防范。
f 做任何麻醉前，均应备好吸引器、麻醉机及气管插管器械，并应熟练掌握手术床的体位调节操作，以防不测。
[ 本帖最后由 小麻生 于 2008-8-2 17:33 编辑 ]作者: 小麻生 时间: 2008-8-2 17:18 标题: 3·全麻诱导插管后大咯血1例 患者，男性，斜岁，因支气管扩张大咯血人内科，咯血特点是每2h一次，看次100ml，住内科治疗无效而转人胸外科急诊行右中下肺叶切除术。全麻诱导给药后准备插入双腔管时突然停电，因为是晚上，一片漆黑，所以应急插人8.5(D)单腔管。约30min后来电，准备更换双腔管时突然大咯血，大量鲜血从气管内涌出，立即床头摇低30度。，气管内吸引与人工通气交替进行，同时输血、补液、并用止血药及垂体后叶素等。因出血量太大，lh气管内吸出鲜血1500ml,BP降至80/45mmHg，曾一度双肺近于完全填塞，捏皮球时气道阻力非常高，根本听不到呼吸音，SpO2，持续降至50%以下，严重紫钳，病情十分危急。唯有加强胸部物理治疗，由两个人持续、强力拍胸、拍背、气道吸引前每次注人生理盐水5ml，反复灌洗，强迫通气，约lh后出血停止，病情趋于稳定，拨出单腔管改插39号双腔管，又分别进行双肺轮流灌注，直至双肺呼吸音满意后开始手术，手术顺利，术后lld痊愈出院。
分析
(1)全麻诱导插管后支气管扩张大咯血，且出血量达1500ml，较为少见，病情凶险，其处理也较为棘手，其处理得益于:
a 立即头低位。
b 持续、强力胸部物理治疗，拍胸、拍背、气管内反复灌洗吸引。
c 灌洗期间强迫正压通气，维持微弱氧合。
d 同时采取了输血、补掖、止血药、头部低温及脱水利尿等综合措施。
(2)本例值得借鉴的是，支气管扩张的咯血一般有时间规律，所以提示在手术麻醉时应设法避开出血期。
(3)由此还可以设想几种可能，本例所幸的是来电后出血，若停电时出血，吸引器不能用就无法抢救。当时在班人员较多，若夜间一个人麻醉，有拍胸的没有吸引的，有注水的没有捏皮球的，后果不知如何。再假设如果插上双腔管后再出血，健侧肺可能不受影响，抢救也不至于特别紧张，但患侧肺因管腔细、出血量大、造成灌洗、吸引都不便，手术可能做右全肺切除而不是肺叶切除。
[ 本帖最后由 小麻生 于 2008-8-2 17:33 编辑 ]作者: 小麻生 时间: 2008-8-2 17:18 标题: 4·可疑依托咪酯过敏1例 患者，女性，58岁，52kg，以冠心病三支病变，不稳定型心绞痛住院，心功能Ⅲ-Ⅳ级，过敏体质(有磺胺类过敏史及吃鱼过敏史)，拟在全麻下施非停跳冠脉搭桥术。
麻醉前肌肉注射吗啡10mg，东蓖若碱0.3mg。人室后面罩吸氧，BPl20/80mmHg，SpO100%。局麻下行挠动脉穿刺，诱导前静脉注射氟美松5mg，然后静脉注射咪挫安定3mg，依托咪酯10mg，维库溴铵8mg，在插管前收缩压(SP)降至115mmHg，捏皮球发现气道阻力高，立即气管插管，两肺听诊有哮鸣音，手控呼吸，潮气量550ml，气道阻力27cmH2O，但末出现皮疹。·插管后SP上升至104mmHg，静脉注射瑞芬太尼100ug，SP降至115mmHg，随后SP又降至80mmHg,这时皮疹出现，给以苯肾上腺素及抗过敏药后各项生命指征恢复稳定，手术末做推回病房。随后患者因冠脉病变严重，心绞痛频繁发作，强烈要求再次手术。
12d后再行手术，术前查阅病历，间病史，分析过敏原因。上次麻醉过敏前除输液外只用过咪唑安定、依托咪酯及维库溴铵，病历记载住院期间用过安定和舒乐安定，无过敏现象，因此可排除苯二氮草类过敏，而维库漠铰是术中必用药，较阿曲库铵过敏率低。因此，本次决定不用依托咪酯。麻醉前药吗啡10mg，东蓖若碱0·3吗，氟美松10mg肌肉注射。人室后静脉输入乳酸钠林格氏液500ml、内加维生素C3g，静脉注射苯海拉明20mg,异丙嗪25mg，甲氰咪胍0.2。麻醉诱导用咪唑安定3mg，维库溴铵8mg，芬太尼1.5mg，插管前又静脉注射瑞芬太尼100ug，利多卡因80mg，气管插管后各项生命指征基本无波动。麻醉维持以异丙酚泵人复合异氟醚吸入，并间断给以芬太尼和瑞芬太尼。麻醉及手术共历时7h，搭四根桥，术中各项生命指征平稳，除吻合动脉时泵人硝酸甘油外末用其它血管活性药物。因患者吃鱼过敏，所以术后末用鱼精蛋白对抗肝素，待其自然清除。
分析
依托咪酯作为静脉全麻药起效快，苏醒快，尤其对心血管系统抑制轻，而且还具有脑保护作用，所以目前是麻醉常用药物之一。本院用依托咪酯几年来仅遇此一例可疑过敏，但不能做最后诊断，确切诊断还应有免疫学检查证据，但从手术过程和结果看处理是正确的。今后遇到过敏体质患者应注意以下几点:
a 术前详细追问过敏史，过敏的表现和程度。麻醉时避开可能过敏的药物。
b 麻醉前家属签字时应充分交代，做好自我保护。
c 术前药及术中用药应加大抗过敏药物的用量，一且出现过敏可减轻反应的强度，有利于抢救。
d 对待术中出现的过敏反应。应冷静对待，认真分析，处理上除阻断过敏源，积极抗过敏外，也只能根据原发病和当前症状进行对症治疗。
[ 本帖最后由 小麻生 于 2008-8-2 17:33 编辑 ]作者: 小麻生 时间: 2008-8-2 17:19 标题: 6·误输异型血致严重溶血反应1例 患儿，女性，5岁，体重2Okg，先天性脊柱裂、跋行、尿失禁，以先天性脊柱裂，脊髓栓系综合征入院，拟在全麻下腹卧位行脊髓栓系松解术，血型告"A"型，RH(+)。麻醉诱导及手术开始均顺利，手术85min因失血较多，缓慢输入"A"型RH(+)红细胞2个单位，约20min后出现HR减慢，由100次/min降至84次/min,BP由110/70mmHg降至70/40mmHg，气道阻力增高，由13cmH2O增至3OcmH2O。SpO2，有轻度下降，但两肺听诊无l啰音，体温不高，皮肤亦末发现皮疹，考虑不能排除输血或药物过敏反应。给予减慢输血速度、减浅麻醉、吸痰，并静脉注射氟美松、麻黄素等处理，15min后，HR、BP、SpO2，基本恢复正常，气道阻力亦降至18cmH2O。但随后发现尿管中流出酱油色尿液，此时已输入"A"型红细胞1.5个单位。立即停止输血并与检验科联系，要求核对血型，约10min后检验科回报:患儿实际血型为"0"，至此完全确诊为误输异型血。此时手术医生要求停止手术，送患儿回病房，麻醉医生认为目前治疗有效，患儿全般情况尚可，要求边手术边抢救，手术继续进行。确诊后立即增加氟美米松用量至2Omg，静脉注射抑肤酶200万单位，甲氰咪弧2OOmg，速尿5mg,20%甘露醇100ml，多巴胺以5ug.kg.min－1'速率泵人，查血气，静滴5%碳酸氢钠碱化尿液至血pH7.48-7.49，并谨慎输入新鲜"0"型红细胞2个单位以补充术中失血，利尿同时补充乳酸钠林格氏液。手术历时375min，累计失血800ml，排出血红蛋白尿2500ml，术毕各项生命指征平稳，气道压正常，送回ICU继续呼吸机支持并加强重要脏器保护。术后5h患儿清醒12h拔除气管导管，36h后尿液颜色正常，血尿常规，电解质及床旁胸片均正常万4d后体温正常，血肌酐、尿素、胆红素及转氨酶均正常，14d尿失禁及跋行步态等术前症状消失，31d痊愈出院。
分析
误输异型血属急性溶血反应，是输血反应中最严重的并发症，发生率极低，但死亡率极高，来势凶险，结果往往是灾难性的，及时诊断及时治疗是抢成
功的关键。
清醒患者输人异型血10~15ml即可出现周身疼痛、恶心、发热、胸闷、血压下降和心律变化，但对于全麻患者这些先驱症状就很难发现。所以，全麻患者输血后一且出现血压下降，气道阻力增高等异常表现时，应首先排除溶血反应，本例生命指征出现异常后立即减慢输血速度，给以相应处理是正确的，在发现血红蛋白尿时即停止输血，做出了初步诊断并按溶血反应处理也比较及时，当然最后复查血型才是确切诊断。提起大家注意的是，假如一个失血性休克患者，无尿，在抢救输血中出现溶血反应诊断就困难了，最好的办法就是复查血型。所以，在抢救性输血过程中，如果休克不但不缓解反而加重，再伴有气道阻力增高，就应高度怀疑这一点，望大家头脑中时刻不能忽视输血反应这一概念。 关于抢救溶血反应的几个重要环节:
(1)抗过敏治疗:急性溶血反应就是一种过敏反应，氟美松具有抗炎、抗过敏、抗休克作用，应用应及时，但大剂量应用时应辅助甲氰米弧等叨受体阻滞剂，以预防激素引发的应激性溃疡，氟美松的真正大剂量是4~6mg/kg，本例用量10万单位/kg，效果不错。当然还用了苯海拉明等其它抗过敏药物。(2)血液保护:急性溶血反应可引发强烈的全身性应激反应，激活补体，促成体内多种炎性介质的释放，最易引起DIC。体内的炎性反应大多数是酶介导的，而丝氨酸蛋白酶在其中扮演了重要角色。抑肤酶是广谱的丝氨酸蛋白酶抑制剂，能抑制纤溶酶、激肤释放酶、凝血酶并保护血小板功能，从而起到血液保护作用，预防DIC的发生。抑肤酶的作用呈剂量依赖性，本例用量10万单位/kg，不算小，从治疗结果看是满意的。
(3)肾保护:(说的通俗点就是把尿排出来)
a 碱化尿液i溶血后的血红蛋白尿极易在肾小管凝集结晶而阻塞肾心管导致肾衰，碱化尿液可增加血红蛋白在原尿中的溶解度，促进排出体外，静滴5%碳酸氢钠使血pH7.48~7.49之间,其结果比较满意，但具体血pH维持多少为最佳，还有待于研究。不过太碱可致氧解离曲线左移严重，不利于组织氧合，也有顾忌。
b 扩张肾血管:小剂量多巴胺3-5ug/kg/min，可扩张肾血管增加肾血流量而起到肾保护作用，同时辅用654-2等药物亦能改善肾血流。
c 利尿药的应用:速尿能抑制抗利尿激素的释放，之后给予20%甘露醇以增加渗透性利尿，大量利尿的同时应注意补充电解质。利尿治疗至少应持
续到肉眼血尿消失，当然还应参考血肌酐及渗透压等指标。
d 其它综合治疗;包括输人新鲜全血，补液，扩张支气管，改善微循环及淋巴回流以促进间质肺水肿的消退。当然还有其它重要脏器功能的监测、保护和支持。
[ 本帖最后由 小麻生 于 2008-8-2 17:34 编辑 ]作者: 小麻生 时间: 2008-8-2 17:20 标题: 7·高频单肺通用于隆突重建术1例 患者，男性，45岁，体重65kg，以右侧中心型肺癌侵犯隆突拟在全麻下行右测全肺切除气管隆突重建术。术前用药:吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。以依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，司可林100mg快速诱导，插人7.5(ID)单腔气管导管。静吸复合维持麻醉，机械控制呼吸，术中各项生命指征平稳。当右肺切除后，切开气管经隆突重建时，停用间歇正压通气(IPPV)，改为健侧肺高频喷射通气。方法是用一根内经2n血细塑料管(经过清毒)，一端插人左侧主气管内约2.3cm，另一端接喷射式呼吸机，以0.15MPa的压力，90次/min的频率行高频单肺通气。隆突重建术历时20而n，期间仅BP从l10/80皿出9上升到120/80mmHg。HR97次/min,SpO2，98%，较改变通气方式前毫无变化。隆突重建完成后仍改为麻醉机IPPV。手术顺利完成，术后恢复顺利，痊愈出院，术者对这一通气方式满意。
分析
(1)传统方法
气管隆突重建术传统的呼吸管理方式是将气管导管由术者插人已切开的健侧支管内，再接麻醉机行IPPV。此法缺点较多，一是粗大的气管导管插人支气管内，影响术野操作;二是单肺通气相对潮气量较大，难免造成纵隔摆动，既影响血液动力学稳定，又影响术野精细操作;三是在隆突重建最后吻合时必须拔出气管导管，在气管道开放下进行吻合，时间IPPV在气道开放状态下达不到满意通气效果。这就要求术者在极短时间内完成吻合，较为紧张，吻合粗糙，患者可能会发生缺氧和二氧化碳蓄积。若患者心肺功能差，无疑会增加危险。
(2)高频喷射通气法:
高频喷射通气特点是气道开放、频率高、肺通气量小、通气导管细，并有呼气末压作用。而这些特点用于气管手术正好弥补了传统通气方法的不足。气道在开放状态下，避免了IPPV因漏气而通气不足和间断通气状况，保证了患者术中的气体交换;通气导管细，避免了粗大的支气管导管影响手术操作;频率高、潮气量小，避免了单肺通气时的纵隔摆动;吸气期气道压力低，使回心血量增加，可增加心输出量，有利于循环稳定;因其具有呼气末正压(PEEP)作用，还可防止血液灌大放开放状态下的健侧肺内;特别是整个手术过程中连续通气，术者可在患者各项生命指征平稳状态下，从容不迫地进行气管精细吻合。此法为复杂气管手术提供了一种安全可靠的通气方式。
(3)不足之处
a 喷射管完全没有必要从台上由术者送人左支气管，如果从气管导管直接送人，效果更好。只要注意无菌操作即可。
b 因条件所限末作全程血气盗测，末能掌握动脉血二氧化碳水平。
c 高频喷射通气在短时间的特殊手术时确能大显身手，独树一帜，但在用于较长的一般手术麻醉则不适用，主要因其气道湿化方面存在顾忌。
