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标题: 失败的剖宫产麻醉希望大家引以为鉴 [打印本页]

作者: woaiweiyi 时间: 2009-10-10 10:00
标题: 失败的剖宫产麻醉希望大家引以为鉴
本帖最后由 woaiweiyi 于 2009-10-11 11:05 编辑

失败的剖宫产麻醉希望大家引以为鉴

这是我在XX医院实习时上大夜班是碰到的一例失败的剖宫产麻醉，情节如下：
患者女，26y,足月妊娠行剖宫产术，既往体健，无麻醉禁忌症。入室监护正常。常规腰硬联合麻醉，带教老师定位L2-3,置入腰麻针，见脑脊液回流，推入0.5%布比卡因1.3ml，置入硬膜外导管顺利，翻身测平面，患者麻醉平面不明显，两腿能动，两分钟后硬膜外推入3ml2%利多卡因试验量，叮嘱实习学生3-5min钟后再测一平面，此后带教一去不复返（当时时间是下午16：45，可能提前下班了吧，急诊17：00有人接台，交接任务可能给了实习学生），三分钟后，实习学生测一平面，平面模糊.患者下肢还能活动，腰麻没效果。感觉平面不够，想要硬膜外再加药，此时发现硬膜外加药费力，阻力太大无法推入利多卡因。广播喊带教老师，三次未果，妇科大夫腹部消毒后就开台了，实习学生也糊里糊涂的没有让妇科大夫暂停手术。结果，一切皮患者疼痛难忍，无法配合，当时我刚好进急诊间去上网查东西，对此时的情况一无所知，于是就问实习学生，为什么不喊你上级医生啊，实习学生说喊了，没有回来，我又问她，你硬膜外推药了吗，她说：推了啊，推不进药去啊。我尝试了几次，均感到阻力大，无法推入。想要台上的妇科医生暂停手术，可肚皮已经拉开了，不能等了啊，那怎么办啊，我也是个实习学生，这么大的事情我也做不了主啊，再说，我也不是这个台的麻醉医生啊，可患者在台上声嘶力竭的，太痛苦了，我又让本台的实习学生喊带教老师，未果，喊当晚的A班B班的带教，时间还没到17：00，未果。台上的妇科大夫也挺生气，朝我们大喊，我们也没办法啊，麻醉不是我们上的，上麻醉的带教走了，接班的上级医生还没过来，没办法了，不能让患者活活受罪啊，经过一番激烈的思想斗争后，（此时小儿已经取出，孕妇疼痛难耐）我打开氧气和笑气，打开七氟醚，直接用醚来熏患者麻醉（保留患者自主呼吸，其间密切观察呼吸和血氧饱和度）患者很快就麻醉过去了，考虑到手扶面罩挺费力的，就让本台的实习学生拿了头戴给患者带上，保持患者头后仰位，上提下颌保持自主呼吸，此时夜班的带教老师过来了，刚要向其说明情况，妇科大夫先急了，朝夜班的带教老师一顿狂吼，夜班的带教老师也没点台上的妇科医生，说：我另一台还有事。转身就走了，就剩下我们两个实习学生，我还是管闲事的。晕菜了！
此例剖宫产麻醉相当的失败，而且带教老师下班时间没到擅自离岗，又没有做好交接班，让我们非常的被动。什么都不说了！
还是讨论几个问题吧：
1、带教老师定位L2-3置入腰麻针，见脑脊液回流后推入麻醉药，而后没有麻醉平面，考虑的原因是什么？
2、剖宫产手术腰硬联合麻醉，定位L2-3,腰麻没效果，硬膜外如何补救？
假设当时扎的是L3-4,腰麻没效果，硬膜外如何补救？（希望各位举出具体药物和剂量）
3、剖宫产腰麻没效果，硬膜外管有堵管，此时手术未开台，你会如何处理当时的尴尬局面？
4、积极的求助未果后，我们两个实习学生自主开了笑气和七氟醚吸入麻醉让患者撑过了手术过程，假设万一出现意外情况的话，我作为一个第三者插手了此次麻醉，该负什么责任？

作者: xbdeai 时间: 2009-10-10 11:08
直管顺利的话在硬膜外推药时候可以尝试侧位。
有可能是腰麻针头在推药的过程中滑出了。

L34头侧不知道怎么扑救。尾侧应该和单纯硬膜外的用法一样。

换间隙重打吧。

作者: xiangbo 时间: 2009-10-10 11:36
我的知识浅薄，试着回答吧！可能会让你见笑！！
1.我个人觉得，可能与推药的速度，和病人的体位有关吧！我个人习惯加1ML的10%的葡萄糖溶液，配成重比重的药液，比较好调节平面！
2.定位L2-3,腰麻没效果，硬膜外如何补救？我可能会在硬膜外加3—5ML的2%的利多卡因做实验量，测平面后决定是否加药。要是不行的话重打！假设当时扎的是L3-4,腰麻没效果，硬膜外如何补救？我可能先在硬膜外加3—5ML的2%的利多卡因做实验量，测平面后决定是否加药，不行的话该打L2-3。不管怎么，我个人觉得我们一定要打的速度在安全的前提下，尽可能的快，以赢得时间补救啊！
3、剖宫产腰麻没效果，硬膜外管有堵管，此时手术未开台，你会如何处理当时的尴尬局面？我会试着检查是否有管子打折，或叫病人抬一下身体，可能压到管子了，完全的纯粹的管子堵塞，我还没有遇到过，我也不知道怎么处理啊！我觉得赢的时间重打是最好的！
4、我想出于好心，是值得赞扬的啊，只要你的程序上严格按照一定的规范处理，假设万一出现意外情况的话
，也好有说法，但是在现在这种紧张的医疗环境下，要找的你的瑕疵太容易啊，要做到一个优秀的麻醉医生难，做一个伟大的麻醉医生更难啊！

作者: xgw1968 时间: 2009-10-10 11:53
不行直接全麻得了啊。

作者: woaiweiyi 时间: 2009-10-10 12:14
4# xgw1968
当时情况下快刀斩乱麻直接上全麻当然好，我们当时是两个实习学生，谁有这样的魄力，出了情况谁来负责？费用如何收取，回病房后患者按全麻后的护理来做吗？老多的问题了，你必须得想清楚吧！呵呵，具体情况具体分析嘛！

作者: 吉祥如意 时间: 2009-10-10 14:09
3# xiangbo
朋友：我觉得你说的很好！

作者: gaojingui 时间: 2009-10-10 15:02
这样的医院、这样的带教老师还有资格安排实习医师实习？真是天大的讽刺！不过这也是国内一些医院的实际情况啊！

作者: wangcaoyan 时间: 2009-10-10 15:36
妇产科为什么那么急着做呢
麻醉科的地位可见一般啊
她们要是没等麻醉发话就开刀或是真的着急那让她们局麻做好了
氯氨同 10-20MG 可以对付到孩子出来剩下的就全麻好了

作者: chenquanjinyi 时间: 2009-10-10 16:20
确实你们也没办法啊，呵呵，我们也碰到过，不过就是吸入点麻醉药，再局麻打点，切子宫时该全麻

作者: gqy 时间: 2009-10-10 18:32
腰麻见脑脊液打布比卡因，效果不好，脚能动，这样的病人我碰到过！！郁闷的是再打了个腰麻，脑脊液通畅，效果还是没有！晕倒！！再打硬膜外才有效果！！
碰到麻药不能推！！可以叫护士把病人身子侧一点！把导管拔点出来！！要是通畅了就好了！！要是睡平还是不通畅。就在侧位把麻药推进去。一般推个10ML到15ML。

作者: 边春生 时间: 2009-10-10 18:41
说实话大家都遇到过麻醉失败的情况，所以我们在穿刺的时候就一定要保证效果确切，选择麻醉方法和药物时就要给自己留后路。具体说这一例，我想可能是腰麻针在注药时滑出来了，所以我们在注药一半时可以回抽一下证实它还在蛛网膜下腔；腰硬联合都可以硬外给药的，只是一定要先给实验量，然后分次给全量。就要开台发现效果不好首先要首先要让手术医生停下来，然后给静脉药，必要时可以加局麻，甚至可以全麻。出了事是带教老师的全责，但是以后还是不要在带教不在随便给药，一旦出了问题，是两条人命呀!不管我们技术好坏，我们一定要尽到自己的职责，我们是医生，要有职业道德，这样对我们自己也是个保护。

作者: ymq316 时间: 2009-10-10 19:28
这种麻醉失败是很常见的事！也很正常！关键是怎么处理失败的椎管内麻醉，不要抱怨你的带教老师，如果你不能解决你干嘛顶在那里？为什么不出去找老师？还有为什么要用七氟迷？

一般工作个几年的带教老师处理这样的事情不是什么难事吧？

作者: 陈昭 时间: 2009-10-10 21:18
我今天也打了个腰麻剖腹产,但是我们都不打硬膜外,因为不需要那么长的时间,但是我今天的腰麻有效果但是强度不够,等了几分钟平面不上来.虽然医生在等,还是翻过来重新打.我建议你以后要实在不行就直接全麻.不然就趁早重新打,腰麻有效是分分钟的事情,也别等那么久了.

作者: woaiweiyi 时间: 2009-10-10 21:51
本帖最后由 woaiweiyi 于 2009-10-10 23:41 编辑

13# ymq316 z
这种事情别的带教老师都不愿去管的，这不是给人家擦屁股吗？还得挨妇产科大夫的臭骂！
观点有点偏激啊！但事实证明，后面大夜班的带教根本不想接此台，我身临其境，事实就是这样发生的。

作者: love1120 时间: 2009-10-10 21:53
同意楼上的，而且那些带教老师也是不负责任。

作者: ydhc 时间: 2009-10-10 23:10
“ 积极的求助未果后，我们两个实习学生自主开了笑气和七氟醚吸入麻醉让患者撑过了手术过程，假设万一出现意外情况的话，我作为一个第三者插手了此次麻醉，该负什么责任？”现在的学生越来越聪明能干了，我真替这个病人难过，万一出事，一尸两命，你们根本负不了任何责任。肚皮划开一个口死不了，你们的笑气和七氟醚吸入麻醉却很可能害死她。

作者: cemencemen 时间: 2009-10-10 23:16
1.腰麻针针头可能恰好刺破硬脊膜，但针尖不完全在蛛网膜下腔，脑脊液回抽未必很通畅，麻醉效果可能不佳
2.起初腰麻针尖在蛛网膜下腔，注药时滑出
3.腰麻针尖穿出蛛网膜下腔
遇到这样的情况，及时应用硬膜外导管给药，堵管可能导管打折，可以拔出少许，或麻醉体位注药试试，只要导管在硬膜外腔，应该没问题。注入试验量无特殊后，给总量15-20ML，可以给碳酸利多卡因或氯普鲁卡因，起效快些。还有推不进药会不会导管通路有问题?麻醉起效若效果不佳，可以给点KTM等辅助药

作者: woaiweiyi 时间: 2009-10-10 23:19
本帖最后由 woaiweiyi 于 2009-10-10 23:50 编辑

17# ydhc
17#楼的观点偏激了，请身临其境的考虑一下当时时间的流程。我们这剖宫产，三到五分钟孩子就取出来了，我开笑气和七氟烷是在取出孩子之后!孩子剖那段时间喊带教老师，我也是孩子剖的时候才进急诊间的，作为一实习学生不可能当时就当机立断，我们后来的举措也是逼不得已！我只是一个"好事者",不忍心看到剖宫产在没有麻醉的状态下进行才好心的帮忙，我也有思想斗争，但我还是不忍心看到这样无麻醉状态下的剖宫产，当时也考虑要母亲看过小儿后在麻醉过去，但患者太痛苦了，我是不忍心的!剖宫产的全麻我们这还是经常做的，诱导后也有直接开七氟烷的，孩子出生后APGAR平分基本不受影响，科里很多带教都是这么干的。

作者: 心超 时间: 2009-10-11 09:01
要当一个好医生，先做一个好人！

作者: 心超 时间: 2009-10-11 09:09
17# ydhc

医学生教育首先是人格的教育，医院里出现这么多小南郭令人担忧！

作者: woaiweiyi 时间: 2009-10-11 10:45
21# 心超
心超版主的感慨憾人肺腑，我也不希望自己是一个依葫芦画瓢或是邯郸学步的麻醉匠！
如果心超版主觉得我此次麻醉处理上有什么问题的话，完全可以把话挑明，论坛上的各位战友想必工作的年限都不很长，有的还是在基层医院见不到吸入麻醉，希望心超版主能给出一个权威的点评，理不说不明，如果您说的有道理，学生鲜花相送，学生想听的您专业的点评！

作者: xyz-cn99 时间: 2009-10-11 11:25

21# 心超
心超版主的感慨憾人肺腑，我也不希望自己是一个依葫芦画瓢或是邯郸学步的麻醉匠！
如果心超版主觉得我此次麻醉处理上有什么问题的话，完全可以把话挑明，论坛上的各位战友想必工作的年限都不很长，有的 ...
woaiweiyi 发表于 2009-10-11 10:45

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　　woaiweiyi战友的好学和实干精神值得敬佩，但就这个病例我想你可能完全没有意识到它的严重性，你们俩的身份都是实习生，第一不管对错你都没有资格要求和指导另外一名实习生做任何事情，这在规范的教学医院是绝对不允许的，特别是遇到临床疑难问题；第二就技术上来说，腰麻效果不好，上级老师不来的情况下，你们应该坚决暂缓手术，剖宫产患者拉开切口不会有事，这种情况下你给吸入，万一误吸气道梗阻，胎儿抑制，腰麻药延迟反应加全麻协同导致循环呼吸骤停等各种严重后果你有没有考虑？发生后又该如何抢救？剖宫产术中的纠纷一直都是最高的，可以说万一有任何不良后果，你们俩肯定要负很大一部分责任，很可能职业生涯在实习阶段就葬送了。
　　刘进主任经常有句话“艺高人胆大，无知者胆更大”，对于实习生来说，临床上未知的东西太多，很多危险因素你都无法掌控，因此切记作为年轻医生，谨言慎行，有事多请示上级医生，在对不属自己职权范围的事情千万不要擅作主张。你请示上级医生不来是他的责任，擅作主张就完全是你的责任。
　　好心没有错，但在法律面前这种说法完全站不住脚。

作者: woaiweiyi 时间: 2009-10-11 11:52
24# xyz-cn99
谢谢祥子版主专业精彩的点评，经过您这么一分析，我发现当时的确没有考虑我的当时的所做所为可能导致的严重后果，可能当时太感情用事！您的点评让我收益颇深，也真希望我们医院的带教老师也有几个向您这样循循善诱开导学生的！
所谓“艺高人胆大，无知者胆更大”，我可能也存在吧，毕竟是实习阶段，自己背负的责任少，出了事情都由带教担着，所以，一心只想把技术练好，动机不纯啊，可能很多时候淡化了麻醉中危险因素的存在，也可能成长就应该经历这样一个过程吧，新青年麻醉论坛让我学到了很多知识，这里是我的自由讨论的乐园，希望新青年能给我们这些麻醉的小辈们带来更多的实践经验和理论知识！

作者: lddsf 时间: 2009-10-11 15:55
实习生确有实习生的难处，不敢自作主张，想改麻醉方法一是要自己有这能力，二是还得病人接受。如果我遇这种情况，我可能会建议术者加用局麻，等胎儿取出后，加点辅助药就行了。虽然患者可能镇痛不全，但总比不处理好吧！从安全考虑，这样即使你还没有掌握太多的麻醉方法和理论，这样做也不会有太大的风险。

作者: 小小麻醉 时间: 2009-10-11 23:54
恕我直言：作为实习生，你们根本没有资格去处理这样的麻醉，发现腰麻效果不好，就应该直接找带教的，直到带教来到，亲自处理；如果带教的找不到，就应该直接找上一级的领导处理；同时向妇科医生说明情况，尽量不要仓促开台。其实你们是干了一件违法的事情，如果出了什么事，没有人会感谢你，只会倒打一耙，反咬一口！要是在我的科室，学生和带教都要严肃处理！

作者: ygll1234 时间: 2009-10-12 07:07
推入0.5%布比卡因1.3ml，药少了点吧，0.5%布比卡因要1.6ml以上效果才好。

作者: 血精灵 时间: 2009-10-12 23:08
本帖最后由血精灵于 2009-10-12 23:18 编辑

1.腰麻是根据推药速度跟体位来控制麻醉平面的。0.5%布1.3ML剂量偏小。就要求推注速度要快点。还有体位。腰麻要注意侧位时间不能太长，因为你的0.5%布1.3ML剂量偏小。侧位时间长的话，可能出现单侧麻醉
还有做为麻醉医生不能注重2腿能动来确定麻醉效果。低浓度小剂量腰麻2腿完全可以动啊。你应该说明。患者2腿是否有麻木感。温痛测定。然后根据麻醉平面。用改变手术床位来改变患者体位。达到手术要求的麻醉平面。
2.硬膜外推不进。可以让患者移动下体位在推药。还是推不进可以把手伸进背部把下导管在推。
3.病人疼痛。不是根据病人的叫喊还确定的。病人可以根据外界的情况来叫喊。做为麻醉者要根据监护来却点麻醉效果。这个病人可能因为麻醉医生是实习生。还有手术医生对实习生的态度。对麻醉医生的完全不信任。其实语言交流本来就是门技术。神棍能治百病，就靠语言这门艺术。
3.做为一个医生你在使用方法的时候。是否。知道这些方法的利弊。就那笑气。七氟醚。来说。笑气你开了多少。七氟醚开了多少。你的浓度是否影响呼吸。患者是否缺氧。出现呕吐这么处理。没了呼吸这么处理。呼吸抑制是什么原因。出现误吸这么处理。你急插管是否有准备。是否熟练
4.出问题你没有法律责任。当你一定受到学校的处分。
5.头脑发热最容易出问题。别的不说。只能说你做错了。好听点是好心办坏事。不好听就是拿人命开玩笑

作者: doctor-jm 时间: 2009-10-13 07:07
小孩出来了就可以直接上全麻啦
用吸入不插管还是有风险的

作者: wxb_311 时间: 2009-10-13 19:15
加1ML的10%的葡萄糖溶液？？？？？？？？？？？？？？？

作者: yaojiong 时间: 2009-10-14 16:56
那种情况就给他些KTM啊?你们那不用吗?

作者: 郭志刚 时间: 2009-10-14 21:37
我觉得是不应该给全嘛的，给些止痛药，少许氟芬合剂，打点局麻，看着点呼吸及其他生命体征，应该能过去的

作者: 王丽娜 时间: 2009-10-14 22:10
这种情况应该先让医生停做手术，然后去找值班医生，无论什么情况实习医生是不能自己独自用药的。如果处理不好，容易造成医疗事故，后果不堪设想

作者: myskina 时间: 2009-10-15 10:02
腰麻打到了，针没固定好，出来了吧。
硬膜外管子肯定是折了，推不了要就要翻身检查啊。

作者: Kirawwq 时间: 2009-10-16 02:07
置管时检查管通畅的，但是术中退不了药，我也遇到过这种情况，只要将手伸到患者背下抬一下，顺便理一下管，记住别妨碍到手术医生做手术，用力要轻柔，我试过几次，这样弄了之后都可以退药的。
  如果实在不行的话我也试过用丙泊酚静注，效果也可以。
  用芬太尼也行，不过效果没丙泊酚那么好
  病例中腰麻的药量本人觉得偏少了，产科手术我是用0.5%布比2.5毫升，效果也挺好的

作者: carina305 时间: 2009-10-16 14:18
真是这类情况，那麻醉医生绝对是要负责任的。毕竟实习生没有证。
硬膜外阻力很大可以将手术床头低脚高。要是这样也推不下去，可以叫手术医生打打局麻

作者: yuhou111 时间: 2009-10-19 16:22
1、带教老师定位L2-3置入腰麻针，见脑脊液回流后推入麻醉药，而后没有麻醉平面，考虑的原因是什么？考虑推药时腰麻针滑脱。
2、剖宫产手术腰硬联合麻醉，定位L2-3,腰麻没效果，硬膜外如何补救？假设当时扎的是L3-4,腰麻没效果，硬膜外如何补救？（希望各位举出具体药物和剂量）我的做法将头摇低，加压推药。注意平面及血压，可用扩散较好的局麻药，如利多卡因，2%的

3、剖宫产腰麻没效果，硬膜外管有堵管，此时手术未开台，你会如何处理当时的尴尬局面？先查看导管，是否打折，如果外面没发现打折，可以将导管拔出0.5或1厘米，再试，如果再不行，可考虑重新穿刺
4、积极的求助未果后，我们两个实习学生自主开了笑气和七氟醚吸入麻醉让患者撑过了手术过程，假设万一出现意外情况的话，我作为一个第三者插手了此次麻醉，该负什么责任？首先肯定带教老师的责任，不过你肯定也有责任，实习学生有守则规定，没按规定做，严重时可以终止你实习

作者: 铿锵小麻将 时间: 2010-5-25 23:32
实习的时候做一阑尾，腰硬联合，没测平面，切皮都听到患者喊有点痛，术后才发现定位错了，是L3-4腰麻给了2ML罗哌+1ML糖，当时跟副主任做麻醉，主任一看不对劲，硬膜外给了试验剂量后，观察没事，一次性追加25ML%0.5罗哌，无不良反应，术中情况都还好。事后，主任说，该方法不提倡模仿。。。。。。

作者: t_sh_oooo 时间: 2010-7-25 13:32
艺高人胆大，无知者胆更大，这句话说的真好。

作者: zmking405 时间: 2010-7-27 00:04
可以用七氟醚的，只是要严密观察，备好吸引装置，严防返流误吸。
1.带教老师定位L2-3置入腰麻针，见脑脊液回流后推入麻醉药，而后没有麻醉平面，考虑的原因是什么？
可能是腰麻针滑出蛛网膜下腔
2.剖宫产手术腰硬联合麻醉，定位L2-3,腰麻没效果，硬膜外如何补救？
硬膜外注射试验剂量，测平面后视情况追加麻药。
3.剖宫产腰麻没效果，硬膜外管有堵管，此时手术未开台，你会如何处理当时的尴尬局面？
重打或上全麻。
4.积极的求助未果后，我们两个实习学生自主开了笑气和七氟醚吸入麻醉让患者撑过了手术过程，假设万一出现意外情况的话，我作为一个第三者插手了此次麻醉，该负什么责任？
呵呵，实习机会没啦，还留有污点。谁叫你自作主张。

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