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标题: 循轴线法经口盲探气管插管3962例分析 [打印本页]
作者: taijiangel 时间: 2017-7-15 12:03
标题: 循轴线法经口盲探气管插管3962例分析
本帖最后由 taijiangel 于 2017-7-15 12:57 编辑
循轴线法经口盲探气管插管3962例病例总结
张玉琴 王红国 盛翠华
摘要
目的：探讨循轴线法经口盲探气管插管术的临床可行性和运用价值。
方法：回顾性地纳入我院需全麻气管插管手术患者3962例，查阅其手术及麻醉记录资料，分析记录患者一般资料、气道相关评估资料、气管插管及插管引起的并发症。
结果：3962例患者使用了循轴线法经口盲探气管插管技术，其中一次插管成功3300例（83.3%）, 二次插管成功662例（14.3%），插管成功率97.6%；插管失败95例（2.4%），均在喉镜明视或喉镜辅助下盲探气管插管成功。有 79 例出现术后咽部疼痛不适（2%），1例声音嘶哑（0.025%），出现插管不良心血管反应65例（1.6%）
结论：循轴线法经口盲探气管插管术可用于临床实践，其临床价值有待要进一步研究。
关键词：三轴线、气管插管、盲探、管芯
Analysis of 3962cases of blind orotracheal intubation along three upper airway axes
ZHANG Yu-qin, WANGHong-guo, SHENG Cui-hua.
Abstract
Objective Toinvestigate the feasibility and clinical value of blind orotracheal intubation alongthree upper airway axes .
Methods Anobservational retrospective study was performed in patients (n=3962) who neededintubation of general anesthesia with head and neck surgery. Patients’demographicinformation, the assessment of airway, characteristics of intubation and thecomplications caused by intubation were collected.
Results Among the 3962cases, 3300 cases were intubated successfully in the first time with 662 casesintubating successfully at the second time and with 95 cases intubating unsuccessfully.All the 95 cases were intubated successfully with Macintosh laryngoscope. Thetotal successful rate of intubation guided by intubation stylet is 97.6%. Postoperative sore throat was reported in79 cases. Postintubation hypertension was seen in 65 cases.
Conclusion Blindorotracheal intubation along three upper airway axes is feasible and itsclinical value need to be further explored.
Keywords three upper airway axes ，tracheal intubation, blind intubation,stylet
气管插管技术是麻醉医生日常临床工作中的一部分，正确的气管插管方式关系到患者的安全。盲探插管技术是一种“古老”的气管插管技术，在喉镜明视下气管插管技术发明之前，气管插管术依靠盲探技术实施，经口或经鼻气管插管术[1]，在喉镜和可视喉镜广泛引入后，盲探插管技术逐渐减少[2,3]。但在临床实践中，随着我们对人体气道解剖生理学认识的深入和气管插管技术操作的熟练，我们重新认识到经口盲探气管插管术在临床中的价值。
1.1.3插管方法 麻醉诱导前选择合适的加强型气管导管（男性：ID6.5-8.0；女性：ID6.0-7.0）及管芯，前端涂抹利多卡因软膏充分润滑，管芯置于导管内使其前端距导管尖端约1cm左右，在距离导管尖端6~8 cm处(约等于患者门一甲垂线距离)将气管导管及管芯折弯90°塑成L型备用，患者自然平卧，肥胖者肩下垫一薄枕，尽量使其颈部伸展暴露，操作位于患者头端，左手拇指于患者左侧第二磨牙处提起患者下颌，打开口腔，右手持L型气管导管沿患者左侧舌背将导管尖端置入咽喉部并向喉前庭正中盲探：调整气管导管使L型导管的垂直部与口轴线重叠，L型导管的水平部与咽轴线重叠，导管尖端无遇阻感，此时L型导管的尖端指向或进入声门，右手固定管芯，左手松开患者下颌并顺管芯缓慢轻柔推进气管导管且后退管芯(导管沿喉轴线方向前进)顺利，导管即进入气管；如推进导管遇阻或见喉结移位或见梨状隐窝体表处随导管凸起，立即停止推进导管并前后或左右微调导管尖端或重新调整L型导管位置至能够顺利推进导管为止。插管完毕，听诊或监测EtCO2确认气管导管位于气管内且深度适宜，连接麻醉机机械通气。
我科共实施3962例管芯引导的气管插管术，其中一次插管成功3300例,占（3300/3962)83.3% ，二次插管成功662例，占（662/3962）14.3%，总成功率97.6%；插管失败95例（95/3962,占2.4%），均在喉镜明视或喉镜辅助下盲探气管插管成功。3962例中困难气道wilson 评分5分以上者753 例，占（753/3962）19%。有 79 例出现术后咽部疼痛不适占(79/3962)2%，1例声音嘶哑，占(1/3962)0.025%，插管并发症患者均在1-6天恢复正常。出现插管不良心血管反应65例，占(65/3962)1.6%。
作者在临床工作中，根据喉镜气管插管经验和口咽部解剖特点，探索出管芯引导的盲探气管插管技术。作者在使用喉镜如Macintosh喉镜或可视喉镜进行气管插管中发现，气管插管成功的关键因素是暴露声门。而在临床实践中，由于患者的解剖个体差异，对于喉镜暴露声门困难的病例，一味追求“暴露声门”进行气管插管，就需要用力上提喉镜或改变喉镜片受力方向会造成口咽部软组织的撕裂、出血、牙齿松动脱落等损伤，甚至导致插管失败。由于解剖因素特殊性，部分患者在气管插管过程中，无论如何改变喉镜的插入方式或受力方向都不能充分暴露声门，对于这部分病例，我们发现，完成气管插管并不需要暴露声门，利用口、咽、喉部解剖关系，结合患者的实际气道特点，在喉镜支撑下，我们可以大致判断声门的位置，将气管导管塑形成“L”形，只需要沿着“声门”的方向，将导管前端向“声门”方向推进即可获得插管成功，即所谓的“喉镜辅助的盲探气管插管技术”（因为喉镜并未暴露声门）。我们在临床中发现：对于Cormack-Lehane氏分级[6]为Grade 4.病人，利用该方法一部分病人可以成功的完成气管插管。而这种技术中，喉镜仅仅提供了一个插管通道和操作空间，插管过程实则为盲探技术。
作者依据上述临床经验，受启发于软管纤维喉镜或支气管镜辅助和光索引导的气管插管方法，其操作成功的关键是通过改变插管工具自身的角度来顺应上呼吸道自然通道寻找声门，而非改变患者上呼吸道自然解剖位置或三轴线的夹角。观察测量上呼吸道解剖标本及影像学资料并查阅相关研究文献显示：自然平卧位时口-咽轴线和口-喉轴线夹角均90〫左右，咽-喉轴线夹角8~10〫[7，8]，以此为理论依据，结合多年数万例气管插管经验，作者创立了快诱导下“循轴线法经口盲探气管插管技术”，经模拟人练习后成功应用于临床麻醉气管插管3962例。该方法借鉴了“光索引导法气管插管术”左手提下颌的操作方法和软管镜引导插管时自身的变形性以及二者寻找声门的操作方法，依据口、咽、喉三轴线在自然平卧时的夹角关系，对气管导管及管芯的塑形角度和导管选择进行优化，使其顺应三轴线的夹角关系，更容易找到声门位置，较软的导管芯在推送加强型导管的弹力作用下自然伸展，更容易顺应喉轴线滑进气管，其方法同光棒引导的气管插管术而不依靠光斑完成盲探气管插管[9]。该方法借鉴了“光棒引导法气管插管术”的操作方法且有所改进：1）气管导管塑成“L”型而非“J”型，顺应自然平卧位时口-咽和口-喉轴线直角关系，“门一甲垂线距离”作为L形导管前端折弯长度的标准，不受下颌骨外形变化的影响，导管前端有足够的长度且容易和咽轴线重叠，导管尖端更容易指向或进入声门；2）导管管芯本身相对于光棒细小且柔软，推送导管时在导管的伸展弹力作用下自动伸展由”L”型变为“〈”型，使导管更容易顺喉轴线“滑”进气管； 3）不依赖看光斑或听呼吸音和呼吸气流即可完成，因此，可以在快诱导后完成操作，插管操作时患者无知晓，无恐惧感和不适感，盲探插管时间明显缩短，并发症明显减少。
根据前期的临床实践，作者回顾性的观察了44个月的临床资料，发现插管的成功率高达97.6%，未出现严重的气管插管的并发症，现已成为我科常规的气管插管技术。笔者认为该方法具有以下优点：1）不需要喉镜（但必须备用）；2）插管对口咽部的损伤小；3)无喉镜操作对口咽部的刺激，气管插管对血流动力学的影响小；4）操作简单，方便易学。但该方法操作时应注意以下问题：1）严格掌握禁忌证：口咽部肿瘤等；2）操作过程中动作轻柔，切忌暴力操作；3）选择柔软合适的导管；4）体位：去枕平卧位，头轻度后仰；5）应急方案：对于已知的困难气道或难以预料的困难气道遵循ASA困难气道流程进行，备好应急预案。
本研究的缺陷：由于本试验为回顾性病例总结，未能提供详细的术中插管资料，也未能与普通喉镜气管插管进行前瞻性比较试验，观察其临床表现如何，需要进一步试验证实其临床有效性。
综上所述，“循轴线法经口盲探气管插管技术”可用于临床实践，其临床价值需要进一步研究。
参考文献：
[1] WilliamMacewen.Clinical observations on the introduction of tracheal tubes by the mouth,instead of performing tracheotomy or laryngotomy. Br Med J 1880;2:163
[2] McCartneyC, Wilkinson D.J. A history of tracheal intubation. Current Anaesthesia &Critical Care 1995,1:54-8
[6] CormackRS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.Anesthesia.1984;39:1105-11.
[7] Adnet F ，Borren SW ，Dumas JL ，et al．Study of the“sniffingposition”by
magneticresonance imaging [J]．Anesthesiology，2001，94(1 ) ：83-86.
[8]魏薇，黄施伟，裘毅敏，等.3种气管插管头位上气道CT三维图像的比较分析[J].2015,42(2):239~244.
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作者: xdj518 时间: 2017-7-28 16:33
讨论这种插管方法有意义吗？现在可视化技术非常成熟，器材也慢慢平民化，这才是真正的趋势，如果还是用老方法，不但掌握困难，而且并发症高，个人觉得不值得推广。真正的困难气道这个方法也不见得有优势
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