椎管内麻醉，即将局部麻醉药注射到患者的椎管内，阻断脊神经的冲动传导，是目前国内公认的简单可行且有效的麻醉方法，临床上可分为硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉，在临床麻醉中具有重要的地位。椎管内麻醉在术中可提供良好的麻醉镇痛和较好的肌松效应，阻断剧烈伤害性刺激传入，减轻应激反应。另外，对术后镇痛效果较佳，经济实用，其优势受到广泛的青睐。当然，椎管内麻醉在发挥作用的过程，同样会对患者的呼吸系统、循环系统等生理功能有一定的影响，也会导致一些并发症的发生。
椎管内麻醉术后头痛，是由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，多发生于患者进行腰-硬联合麻醉、腰麻或硬膜外麻醉意外穿破硬膜后的第1～3d。头痛的位置多为枕部，可牵涉到颈项部，疼痛症状可持续数天，甚至数周，且受体位改变的影响，在抬头或坐起时症状加重，并伴有眩晕、恶心、呕吐等症状。
一、脑脊液的生理
成人脑脊液量约为120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml存在于颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml。
脑脊液透明澄清，PH为7.4，比重为1.003-1.009，按照局麻药的比重与脑脊液比重的差别，可将局麻药配成轻比重、等比重和重比重液，由于重比重溶液的麻醉效果确切，麻醉平面易于调节，目前临床中蛛网膜下隙麻醉中较常用，其配制为局麻药液中添加适量5%-10%葡萄糖液，我们科室蛛网膜下隙麻醉局麻药液常规配制方法为1ml 10%葡萄糖液+2ml 1%布比卡因。
脑脊液压力，平卧位时不超过100mmH2O，侧卧位时70-170mmH2O，坐位时200-300mmH2O，随着静脉压上升而增高；老年人及脱水病人则降低；血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高。如果遵照“椎管内麻醉术后头痛是由于蛛网膜下隙内脑脊液外流所致”这一理论，那么脑脊液压力越高，可能发生术后头痛的机率越大，有资料显示老年患者较年轻患者术后头痛发生率低，从某种程度上应证了这个道理。
二、蛛网膜下隙麻醉术后头痛
术后头痛是蛛网膜下隙麻醉常见的并发症之一，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，所以穿刺针粗细与头痛发生率明显相关。其发生率在外科手术中为13%，妇产科手术中为18%，可能与产妇生理变化导致脑脊液压增高有关。典型头痛可在穿刺后6-12h内发生，多数发病于蛛网膜下隙麻醉后1-3天，75%病例持续4天后消失，10%持续1周，个别病例可迁延1-5个月或更长。其典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。
1.蛛网膜下隙麻醉术后头痛特点：
1）性别、年龄及穿刺针的直径影响头痛的发生率，女性的发生率高于男性，发生率与年龄成反比，与穿刺针的直径成正比；
2）直入法引起的脑脊液漏出多于旁入法，所以直入法引起的头痛发生率也高于旁入法；
3）穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率，斜面的方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最低，头痛的发生率也低；
4）头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入辅助剂有关，加入葡萄糖可使头痛发生率增高，而加入芬太尼头痛发生率则降低。
针型号与发生率的关系
2.蛛网膜下隙麻醉术后头痛治疗措施：
1）镇静、卧床休息及补液 80%~85%腰麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。据报道腰麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活，35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。
2）静脉或口服咖啡因 腰麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗腰麻后头痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因进行静滴，80%的病人可改善症状，口服300毫克咖啡因同样可以改善症状。
3）硬膜外生理盐水输注 硬膜外输注生理盐水也可用于治疗腰麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时滴注，15~25ml/h）才有效。
4）硬膜外充填血（blood patch） 经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml 自体血，这种方法有效率达90%~95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。硬膜外充填血可能会引起背痛等不适，但与其有关的严重并发症尚未见报道。
在上述这些影响因素中，穿刺针型号、斜面方向与脊膜纤维的相对关系较为重要，而麻醉医师在某种程度上可以控制这些因素。如选用穿刺针时，应选用直径最小的且对脊膜纤维损伤较小的穿刺针。
三、硬膜外麻醉术后头痛
硬膜外麻醉术后头痛往往是因为硬膜穿破。硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外情况和并发症。据报道，其发生率高达1%。硬膜穿破除了会引起阻滞平面过高及全脊麻外，但最常见的还是头痛。由于穿刺针孔较大，如若穿破硬膜，术后头痛的发生率较蛛网膜下隙麻醉术后头痛高很多。
这种类型的头痛同病人体位有关，即直立位头痛加剧而平卧后好转，所以容易诊断。头痛常出现于穿刺后6h~72h，头痛的原因与脑脊液漏入硬膜外间隙有关。一旦出现头痛，应认真对待，因这种头痛可使日常生活受累，甚至可能导致颅内硬膜下血肿。
尽管有许多不同的方法处理穿刺后头痛，但毫无疑问，最有效的方法是硬膜外注入自体血进行充填治疗，这种硬膜外血充填法能够封住硬膜上的穿刺孔，以防止脑脊液继续流出，从而提高脑脊液压力，这种方法能迅速缓解头痛。
一旦诊断为穿刺后头痛，应尽快行硬膜外血充填治疗，治疗越早效果越好。抽取自体血10ml~15ml，注入硬膜外腔，勿需在血中加入抗凝剂，因靠血凝块来堵塞穿刺孔。操作时注意无菌技术，此法有效率达90%。
参考文献：
1.《临床麻醉学》 第三版
2.《现代麻醉学》 第三版
3.《摩根临床麻醉学》 第四版
4.《实用临床麻醉学》 第四版
作者：麻醉小医
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