患者，男，62岁，97kg。因“言语不利50天，加重伴右侧肢体无力40天”就诊，头颅MRI提示：左侧额顶叶占位，拟行开颅肿瘤切除手术。术前Holter提示：频发室性早搏，24小时11550次，偶成四联律；超声心动图：左心增大，肺动脉轻度高压，LVEF 62%。平时无心悸、头晕等临床症状，既往有高血压病、糖尿病，药物控制佳。遂转心内科治疗，心内科先给予美西律治疗，效果不佳，遂建议行射频消融术。术中对右室流出道的早搏起源点进行射频消融治疗，早搏逐渐减少，但仍频发，考虑有心外膜来源的其他起搏点，遂结束手术。术后使用药物治疗（心律平）。术后复查Holter：室性早搏6690次/24小时。麻醉科、心内科及神经外科多科会诊认为：患者室性早搏减少，目前无法进一步改善，而颅内占位的压迫症状逐渐加重，应及时手术治疗。
患者入室后常规监测，心电监护显示频发室性早搏，血压140/80mmHg，心率60bpm。开放静脉后，给予咪达唑仑2mg镇静，行动脉穿刺置管，监测有创动脉压，检查血气和电解质正常。诱导用药：舒芬太尼30ug，异丙酚120mg（多次，缓慢），顺式阿曲库铵20mg，气管插管顺利。维持用药：七氟醚，间断推注舒芬太尼和顺式阿曲库铵。行右颈内静脉穿刺置管，用0.5%罗哌卡因进行多点头皮神经阻滞。诱导后血压逐渐降至100/55mmHg，心电监护显示早搏次数明显增多，立即持续输注去氧肾上腺素，维持收缩压在120mmHg以上，早搏次数减少，术中严格控制收缩压在120-140mmHg，监测血钾水平，维持血容量平衡，手术过程平稳。手术持续3.5小时，术后顺利拔管，返回术后监护室。
室性早搏是麻醉医生经常遇到的心电图异常，患者的临床表现差异很大，从无症状，到心悸、头晕，甚至心源性猝死。24小时的早搏次数从数次到上万次。麻醉医生经常面临的问题是如何评价这类患者的麻醉风险？是否需要进一步检查或心内科会诊？我们期待心内科解决什么问题？围麻醉期应注意哪些问题？我们结合上述病例，一起学习其相关知识。
询问病史时应重点询问有无心悸、头晕、黒懵和晕厥等症状，除心悸外，其他症状提示发作时有血流动力学不稳定。另外心源性猝死家族史是室性心律失常和易发心源性猝死的独立预测因素。静息心电图可以提示电解质紊乱、器质性心脏病的症状，如束支传导阻滞、房室阻滞、陈旧性心梗或弥漫性心肌病等。Holter有助于诊断心律失常的种类、发作频率，可以确定发作性心悸、头晕的原因。UCG能够确诊心肌病、瓣膜病、先心病等，发现左室收缩功能和局部室壁运动异常，测定EF值，对于怀疑心脏结构异常或可能发展成恶性心律失常的高危患者，应进行UCG检查。冠脉造影可以诊断或排除严重冠脉狭窄病变，对于致命性心律失常患者或心源性猝死幸存者，应行冠脉造影。
2014年《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》对室性早搏提出了可操作性管理流程。重点是根据基础评估（病史、ECG、UCG、Holter 和家族史）判断有无结构性心脏病（SHD），对于无SHD患者，无需治疗或仅给予安慰治疗，反复安慰治疗后仍有室性早搏症状者，才考虑药物治疗或导管消融术；对于有SHD的患者，如24小时早搏次数超过10000次或存在左心功能不全，应积极治疗，否则，仍可先考虑安慰治疗。
这类患者的麻醉管理重点是维持心肌氧供需平衡，减少诱发恶性心律失常的诱因，而不是治疗室性早搏本身。术前应充分镇静，消除过度交感兴奋，诱导前应判断容量状态和了解电解质尤其是血钾情况，因为容量不足和血钾异常通常会诱发严重心律失常。麻醉期间应按心脏病人行非心脏手术的管理原则，尽量保证心脏的氧供血平衡，充分镇痛，头部手术可进行多点头皮神经阻滞，胸腹部手术可联合使用连续硬膜外阻滞。维持正常的血压水平，如麻醉期间血压降低，切不可过分减浅麻醉，而应在保持充分麻醉深度的前提下，积极使用血管活性药物。术中针对室性早搏的治疗，应以维持循环稳定，保证心肌供血供氧为目标，而不需要积极消除室性早搏。术后应减少不良刺激，如充分镇痛，减少清醒后吸痰，避免使用阿托品、新斯的明。最后，对于有可能发生恶性心律失常的患者，必须做好心肺复苏的准备，包括药物、除颤仪以及相关人员的心理准备。
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作者: leslie-li 时间: 2019-2-16 16:56
学习了，主要还是要维持血流动力学的平稳
作者: eidolon瑄 时间: 2019-4-28 00:03
感谢老师分享
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