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标题: 颈丛麻醉 全脊麻？特殊病例！ [打印本页]
作者: 小v 时间: 2017-7-29 11:38
标题: 颈丛麻醉 全脊麻？特殊病例！
本帖最后由 小v 于 2017-8-9 02:13 编辑
我是一名5年住院医，神经阻滞还算熟练。操作一直小心谨慎，自觉这例患者操作整个过程还算规范。我个人感觉病例比较特殊，在我目前的临床阅历来说，从来没有见过像这样的情况。因此稍作整理，希望得到各位老师的指点。
男性，32岁，，75kg、178cm。拟在颈丛麻醉下行左肩锁关节内固定取出术。1年前因高坠伤行左颞顶开颅血肿清除术、左肩锁关节内固定术。术前基本检查正常，无相关手术后遗症。术前接好监护仪，每5分钟一次无创血压，血压120/70mmhg、脉搏73bpm、指脉氧96%、呼吸11bpm。接鼻饲给氧2l/min。常规核查基本信息后，开始实施麻醉。
采用C3-4一点阻滞法，深丛0.6%罗派卡因5ml，浅丛7ml。2分钟左右测麻醉平面，满意。3-4分钟左右，患者诉眼睛睁不开，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸通畅，张口伸舌指示动作能够完成，四肢肌力正常。生命体征平稳125/78mmhg、脉率75bpm、指脉氧99%、呼吸13bpm。改设每3分钟一次无创血压。
7-8分钟左右，病人渐渐呼之不应，四肢远端感觉很冷，外周血管几乎不能看见，躯干温度正常。15分钟左右，呼叫病人能轻微点头、摇头。不能睁眼，仅上眼皮可轻微动一下，瞳孔不大、没有缩小。对光反射灵敏（帮助撑开眼睛，病人点头表示能够看到周围事物）不能完成张口伸舌动作，仅嘴唇可轻微活动。四肢肌力0级。呼吸通畅、生命体征平稳122/70mmhg、脉率69bpm、指脉氧98%、呼吸10bpm。病人交流过程中点头表示冷，给予加被子，输液加热器保温。
观察30分钟后，病人生命体征平稳，便开始进行手术。手术时间40分钟左右。术毕观察约1个半小时。患者眼睛慢慢能够睁开到完全睁开，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视物正常。渐渐能够完成张口伸舌动作，点头摇头动作迅速准确。四肢肌力由0级慢慢恢复到5级，左上臂因为麻醉原因抬肩动作不能完成，呼吸通畅、生命体征平稳，血压120/70mmhg左右、脉率70bpm左右、指脉氧98-100%、呼吸10bpm左右。患者自诉意识一直清楚，能够清楚记得整个过程以及术中我说的话，呼吸不困难，也没有太大的不适。（一个细节送之前10分钟左右，患者想解小便，我就让他躺着解，试了5-6次都解不出来，下去10多分钟自行解出来了。）
最后送回了病房，病房心电监护、鼻饲给氧2l/min，术后3小时访视病人，左肩有点麻木，能够抬肩，余无特殊。术后6小时访视病人，手术处活动有轻微疼痛，VAS3分，余无特殊。术后24小时访视病人，已自由活动，无特殊。术后48小时访视病人，不在病房（临床家属说外出逛街了）。
针对这个病人，请各位老师讲一讲：1、究竟病人发生了什么？高位硬膜外、全脊麻似乎都不能完全解释。2、有没有类似病案提供或者相关文献资料可供参考，我翻阅了很多相关专业书未能获得满意的认识。
作者: 小v 时间: 2017-7-29 11:42
体重75kg，身高178cm
作者: carina305 时间: 2017-7-29 11:56
考虑麻醉平面高了，呼吸循环收抑制了，要立即正压通气，改善循环，严重的可以气管插管
作者: 小v 时间: 2017-7-29 12:16
carina305 发表于 2017-7-29 06:56
考虑麻醉平面高了，呼吸循环收抑制了，要立即正压通气，改善循环，严重的可以气管插管
这例病人呼吸循环一直稳定。也是我不能想明白的
作者: sqhhy 时间: 2017-7-29 13:53
全脊麻不是这样表现
作者: 小v 时间: 2017-7-29 14:09
sqhhy 发表于 2017-7-29 08:53
全脊麻不是这样表现
这个老师您怎么考虑？
作者: 爱你小黑球 时间: 2017-7-29 14:13
是不是局麻药浓度高了
作者: 爱你小黑球 时间: 2017-7-29 14:15
我们的罗哌卡因一般是0.25%+1%利多
作者: mxlzh 时间: 2017-7-29 14:32
符合高位硬膜外麻醉特点。最主要的是你进针过深引起的。如果全脊麻，按照你的剂量和配方，患者血压100%会下降，意识会丧失，症状消退的时间会长。
作者: 小v 时间: 2017-7-29 15:23
爱你小黑球 发表于 2017-7-29 09:13
是不是局麻药浓度高了
也许，现在比较在意的了，这个病人发生了什么？
作者: 小v 时间: 2017-7-29 15:26
mxlzh 发表于 2017-7-29 09:32
符合高位硬膜外麻醉特点。最主要的是你进针过深引起的。如果全脊麻，按照你的剂量和配方，患者血压100%会下 ...
高位硬膜外的话，病人的若干症状和表现。并不能完全说明。全脊麻也不能完全解释的通。四肢同时失去肌张力，呼吸通畅，循环稳定，意识好的。这些都没法用一种情况解释？请老师具体说下
作者: 小v 时间: 2017-7-29 17:58
爱你小黑球 发表于 2017-7-29 09:13
是不是局麻药浓度高了
如果能发图片，我将甲磺酸罗哌卡因说明书，使用剂量浓度发给你，我用的仅仅是它推介浓度的低限值
作者: 文化 时间: 2017-7-29 18:21
小v 发表于 2017-7-29 17:58
如果能发图片，我将甲磺酸罗哌卡因说明书，使用剂量浓度发给你，我用的仅仅是它推介浓度的低限值
支持楼上老师意见！平面高了进入硬膜外了
作者: 小v 时间: 2017-7-29 19:05
文化 发表于 2017-7-29 13:21
支持楼上老师意见！平面高了进入硬膜外了
高位硬膜外，下肢不能动？呼吸还好？如果眼睛都睁不开。照理呼吸循环会受影响。解释不通？
作者: 小麻将123 时间: 2017-7-30 08:45
同意楼上，下肢不能动，呼吸还没事？ 挺凶险。
作者: 秦人加 时间: 2017-7-30 11:22
猜测：是不是与患者有过颅脑损伤有关，发生了中枢性抑制。
作者: 小v 时间: 2017-7-30 13:07
秦人加 发表于 2017-7-30 06:22
猜测：是不是与患者有过颅脑损伤有关，发生了中枢性抑制。
！可不可以有更详细的东西
作者: 小v 时间: 2017-8-2 15:34
小麻将123 发表于 2017-7-30 03:45
同意楼上，下肢不能动，呼吸还没事？ 挺凶险。
就是呼吸循环一直好的
作者: 小麻将123 时间: 2017-8-2 21:24
颅脑损伤一方面， 感觉是颈丛阻滞+类似霍纳综合症植物神经。个人愚见
作者: 飞人大侠 时间: 2017-8-3 09:27
局麻浓度高，阻滞加深所致
作者: XZMC 时间: 2017-9-25 23:01
硬膜下广泛神经阻滞？
作者: 阿巴阿巴 时间: 2022-12-8 13:24
今天我也碰到了类似案例，但症状较清颈丛肌间沟打完五分钟，病人出现四肢头颈活动不能；三分钟后消失，血压心率波动如常观察一小时中出现三次局部活动不能。后观察四十分钟正常手术进行，术后安全后访视患者神清，体健
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