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2017-8-3 10:29 上传
围术期出血的管理是一个复杂多变的领域，维持出血病人生命体征在最佳状态需要多方面的评估和恰当的策略。为了减少血制品的输注，提出了血液保护。为了寻找新的输血替代方案，欧洲麻醉协会发布了围术期出血管理指南。该指南在2013年首次发布，两年更新一次。指南是基于目前循证医学的证据进行审查和总结所制定出来的一套方针策略。2017年该指南在检测贫血和一些临床问题上提出了一些新的建议，让我们一起来学习一下吧。
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表1：建议分级
1．评估出凝血状态
建议在行手术或有创操作前，应用对话或问卷式调查以明确患者的手术出血史或家族遗传性出血史。1C
相对于常规测定凝血功能如APTT，INR，血小板计数等，建议择期手术进行标准问卷式调查获得患者出血史和用药史。1C
围术期出血时，应以粘弹性止血剂试验（VHA）来指导止血剂的应用。1C
如果没有VHA凝血监测，建议依据传统的出血凝实验来指导止血剂的应用。1C
2．血小板功能的评估
术前有明确出血史的患者才建议进行血小板功能测试。2B
术前血小板功能降低有临床症状或需抗血小板治疗的患者才建议进行血小板功能测试。2B
出血时间受多种因素干扰，不能作为术中出血的危险分层。C
3 术前和术后贫血的纠正
围手术期贫血是成年人和儿童术中输血率和术后不良事件发生的强有力的预测因子。B
建议有出血倾向的患者在术前3-8周评估是否存在贫血。1C
如果存在贫血，建议明确贫血的原因（缺铁性，肾性还是炎症性贫血）。1C
术前：
建议缺铁性贫血患者术前补铁。1B
建议静脉补铁。1C
未知原因或经治疗无效的贫血，建议使用促红细胞生成素。2B
如果患者在术前进行了自体血捐献，建议补铁或使用促红细胞生成素以防止术前贫血的发生，降低整体输血率。2C
术前贫血的患者，建议采用静脉补铁，药物应用和控制输血等综合治疗。1C
术前贫血的非癌症患者行择期大手术，建议贫血纠正后再进行手术。1C
术后：
手术后贫血患者，建议静脉补铁。2C
4．循环的维持
在手术过程中，积极和及时的维持心脏前负荷，对患者有利。1B
当出现不可控制的出血时，建议降低心脏前负荷的阈值或允许性低血压。2C
严重出血时，不建议使用中心静脉压CVP和肺动脉楔压来作为唯一指导液体治疗和维持心脏前负荷的措施，可考虑对输液反应进行动态评估和无创监测心输出量。1B
在患者循环平稳的状态下，应避免过量的胶体液或晶体液导致的组织间隙水肿引起的高血容量，从而影响最佳心脏前负荷。1B
建议用等张晶体按公式及时补充细胞外液体的丢失。2C
相对于晶体液，胶体液如人血白蛋白和羟乙基淀粉等，较少引起组织水肿。C
严重出血的患者输注胶体液，由于胶体液可致纤维蛋白和血小板聚集等副作用，可加重稀释性凝血功能障碍。C
建议使用平衡等张晶体液做为术前准备的基础。2C
建议活动性出血时，维持血红蛋白浓度在7-9 g/dl。1C
连续监测血红蛋白可以作为一种监控趋势。C
建议提高出血患者的吸入氧浓度，同时氧分压不应超过200mmHg。1C
建议在急性出血时反复测量红细胞压积（HCT）/血红蛋白，血清乳酸值和基本监测来监测组织灌注，组织氧合和血流动力学。还可以扩展为心输出量监测，动态体积参数的监测（如，SVV，PPV），二氧化碳的监测和中心静脉血氧饱和度的监测。1C
5．等容性血液稀释
建议择期手术使用急性等容性血液稀释（ANH）。2C
不建议急性等容性血液稀释和控制性降压联合使用。1B
术前凝血功能障碍患者谨慎使用ANH。2C
6．血制品的输注
建议所有国家采用国际血液监测系统。1B
建议采用严格的输注方案，以减少同种异体血的输注。1A
建议输注灭活冰冻血浆FFP和血小板。1C
建议输注的血制品是去白细胞的。1B
建议对手术患者实施血液输注标准流程，医务人员应尽早对病人身份进行确认，以便患者在需要输血时作出迅速反应。1C
建议输注含血桨的血制品时，采用统一男性捐献政策以防止输血相关急性肺损伤（TRALI）的发生。1C
建议不管是一级还是二级亲属所捐献的所有红细胞，血小板和白细胞都必须经过照射后才可以使用，即使受血者具有免疫。危重病人必须输注经过照射红细胞，血小板和白细胞。1C
同种异体血输注会增加院内感染的发生率。B
建议在输注红细胞时采用先采先输的方法，以减少红细胞的浪费。1A
不建议预防性输注血浆来提高国际标准化比值（INR）。1C
建议及早和有针对性的治疗血浆中的凝血因子缺乏。凝血因子的补充主要来源于凝血因子浓缩剂，冷沉淀和大量的血浆。凝血因子的补充物的选择主要取决于临床表现，出血类型，凝血因子缺乏类型和所能提供的资源。1B
在接受凝血因子治疗的过程中，建议在早期创伤后无法控制的大出血采用一定比例的原则输注红细胞，血浆和血小板浓缩物，然后再尽快建立一个目标导向的治疗方法。2C
建议获得性凝血因子缺乏的患者输注凝血因子浓缩剂，因为凝血因子浓缩剂具有高效和传染性小的优点。2C
不建议围术期出血管理中滥用血浆。1C
建议血小板<50×109/L或明确是由于抗血小板药物引起的出血才输注血小板浓缩剂。2C
建议心脏和骨科大手术时采用血液回收进行血液保护。1B
不建议体外循环的心脏手术常规使用血小板进行血桨置换的血液保护。1B
建议对污染的腹腔内容物进行处理，细胞洗涤和使用广谱抗生素后的肠道手术，可进行血液回收。1C
建议远离肿瘤部位的血液和使用去白细胞过滤器后的肿瘤手术，可进行血液回收。2C
7．抗凝治疗
纤维蛋白原<1.5~2g/L时，可诊断为获得性低纤维蛋白血症，会增加手术出血的风险。C
建议对患有低纤维蛋白血症的出血患者进行治疗后行手术。1C
建议使用纤维蛋白原治疗时，初始剂量为25~50mg/kg。2C
没有纤维蛋白原时建议使用冷沉淀进行治疗，初始剂量为4~6ml/kg。2C
单独输注血浆不能纠正低纤维蛋白血症。C
出血的过程中伴有凝血因子ⅩⅢ活性降低（<30%），建议输注凝血因子ⅩⅢ30IU/kg。2C
围术期严重出血并有维生素K抵抗的患者，应首先给予凝血酶原复合物和静脉输注维生素K。1B
INR，PT，VHA单方面凝血时间延长，不是凝血酶原复合物和口服抗凝药的指征。C
不建议预防性使用重组激活因子Ⅶ（rFⅦa）,因为它会增加致命性血栓形成的风险。1B
当经过一系列抗凝治疗（常规，手术或介入治疗）后仍无效的危及生命的大出血，可以考虑使用重组激活因子Ⅶ（rFⅦa）。2C
大手术或纤溶抗进引起的出血，建议使用氨甲环酸，剂量20~25mg/kg。1B
获得性血管性血友病患者建议使用去氨加压素（DDVFP）。2C
8．特殊手术的处理
（1）心血管手术
停用阿司匹林会增加冠状动脉血栓形成的风险;继续服用阿司匹林增加出血的风险。B
停用氯吡格雷会增加冠状动脉血栓形成的风险;继续服用氯吡格雷增加出血的风险。A
建议在冠状动脉旁路移植(CABG)手术的病人中，在CPB之前进行预防性给予氨甲环酸。1A
建议胸腔局部注射氨甲环酸可减少心脏手术患者术后出血。2C
建议在复杂的心血管手术中，应用VHA监测指导纤维蛋白原的输注，以减少围术期血液丢失。1B
建议在心血管手术期间或术后出现的顽固性出血，在使用传统的止血剂完全无效的情况下，考虑使用重组激活因子Ⅶ（rFⅦa）。2B
术后早期抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）不会增加术后出血的风险。2C
建议使用标准化的以VHA为指导的止血剂使用法则来进行干预治疗。1B
（2）妇科手术
不建议使用等容性血液稀释，因其不会减少同种异体血的输注。2B
血液回收可减少妇科（包括肿瘤）手术同种异体血的输注。B
建议妇科恶性肿瘤化疗贫血患者，术前静脉补铁以术中减少同种异体血的输注。2B
建议由于月经过多引起的贫血患者，在行妇科手术前应静脉补铁。2B
氨甲环酸可减少妇科癌症手术患者围术期出血。C
（3）产科出血
围产期出血（PPH）应由多学科团队进行处理。1C
建议采用子宫收缩剂，手术或血管内干预，抗凝药等逐步递进的方案处理PPH。1B
对于严重PPH要有风险意识和早期认知。C
建议胎盘植入的患者应由多学科团队处理。2C
产科手术可以进行血液回收，需警惕Rh同种免疫。C
剖妇产进行血液回收，可减少同种异体血的输注和缩短住院时间。2B
在产后第4，8和12周时静脉补铁，可缓解疲劳。B
建议对出血的产妇评估纤维蛋白原水平，当<2g/L时可预测有发生严重PPH的风险。2B
分娩时血小板计数动态下降或<100×109/L，同时伴有血浆纤维蛋白原<2.9g/L是预测PPH风险的指标。C
分娩初期，APTT和PT对PPH没有预测价值。C
VHA可用于产科凝血障碍的诊断。B
不建议预防性使用纤维蛋白原替代疗法，但可用于伴有低纤维蛋白血症的PPH患者。1C
严重PPH建议使用以VHA为指导的方针政策。2C
建议产前出血和剖宫产患者术前使用氨甲环酸。2B
建议围产期出血（PPH）患者使用氨甲环酸1g静脉注射，如果继续出血，可重复使用。1B
（4）骨科和神经外科手术
神经外科手术的患者血小板活性的降低会导致早期血肿的形成，更多的脑室出血和颅内出血术后3个月预后不良。C
低血小板计数，低血浆纤维蛋白原浓度和XIII因子缺乏是预测颅脑手术和脊柱大手术术后出血的因素，尤其是三者同时存在时，术后出血机率更大。C
（5）儿科手术
建议对标准凝血试验进行少量采样和VHA指导的干预措施。2C
建议对出血患儿使用等张和平衡复苏液。1C
出血患儿了血红蛋白目标是7~9g/L，早产儿和发绀的新生儿除外。C
（6）急性上消化道出血
急性静脉曲张出血应由多学科团队进行处理。应针对上消化道出血制定一个多模式急救方案。1C
当早期和内镜治疗失败时，可考虑经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）进行补救治疗。2B
建议早期内镜介入治疗和使用血管加压素（生长抑素或特立加压素）以减少出血。1B
氨甲环酸可降低患者的死亡率，但不降低再次出血率。B
（7）凝血障碍和肾衰竭
血小板功能和出血时间的快速测量法在尿毒症患者身上是无效的，它无法预测出血的风险。C
建议尿毒症出血患者使用雌激素治疗。2C
建议尿毒症患者手术期间使用DDAVP可减少术中出血；尿毒症患者急性出血也可以使用DDAVP进行治疗。2C
9．抗血栓药
（1）抗血小板药
建议大多数手术围手术期继续阿司匹林治疗，特别是心脏手术。1C
如果手术要求停用阿司匹林，建议手术前三天停药。1C
如果患者进行抗血小板治疗后有心血管并发症的危险，不建议在术前使用阿司匹林。1B
为了预防心血管事件而长期服用阿司匹林的患者（冠状动脉支架患者除外），建议在高风险出血手术前停用阿司匹林。1B
为了预防心血管事件而长期服用阿司匹林的患者，建议在低，中风险出血手术前后继续服用阿司匹林。1B
认识评估术后出血的风险，选择合适的时机
与阿司匹林有关的术中和术后出血，建议输注血小板（成人剂量：0.7×1011/10kg）。2C
建议裸金属支架（BMS）植入术后患者应服用阿司匹林至少4周以上，药物洗脱支架（DES）植入术后患者应服用阿司匹林3到12个月，除非因阿司匹林引起的手术出血风险极高，危及患者生命，否则没吃够时间的患者，应继续服用阿司匹林。1A
建议裸金属支架（BMS）植入术后使用P2Y12抑制剂治疗的患者，应服用P2Y12抑制剂至少4周以上；药物洗脱支架（DES）植入术后3到12个月，除非因该药物引起的手术出血风险极高，危及患者生命，否则没吃够时间的患者，应继续服用P2Y12抑制剂。2A
如果临床允许，建议使用替格瑞洛和氯吡格雷患者应停用5天才能进行手术，普拉格雷停用7天，除非病人有发生缺血性事件的风险。2B
建议术后尽快恢复抗血小板药物（APA）治疗以防止血小板激活。1C
建议关腹后24小时以内恢复氯吡格雷或普拉格雷的剂量，首次剂量不推荐使用负荷剂量。2C
对于紧急和并紧急手术，应召开多学科团队会议，以商讨围术期抗血小板药物的使用。1C
建议在允许条件下，使用阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林/普拉格雷联合治疗下进行紧急或半紧急手术，或在阿司匹林单独治疗下进行手术。2C
建议明确因氯吡格雷或普拉格雷引起的术中或术后出血，输注血小板（成人剂量：0.7×1011/10kg）进行治疗。2C
根据药理学特性，建议替格瑞洛处理方法与氯吡格雷相似（如，术前停药时间为5天）。2C
使用氯吡格雷12小时以内引起的出血，输注血小板治疗无效。C
（2）肝素
静注普通肝素（UFH）引起的严重出血，可在前2-3小时静注鱼精蛋白1mg/100U肝素进行治疗。1A
建议因皮下注射普通肝素（UFH）引起的严重出血在使用1mg/100U肝素剂量的鱼精蛋白治疗无效的情况下，可继续静注鱼精蛋白，剂量以APTT为指导。2C
建议因皮下注射低分子肝素（LMWH）引起的严重出血，可静脉注射鱼精蛋白1mg/100单位抗Ⅹa因子进行治疗，如果无效，可继续使用鱼精蛋白0.5mg/100单位抗Ⅹa因子。2C
（3）维生素K拮抗剂
建议低出血风险手术继续服用维生素K拮抗剂，如皮肤手术，牙科和口腔手术，胃肠镜检查（包括活检术，但不包括息肉切除术）和大多数眼科手术（主要是白内障手术）。1C
建议低到中度血栓风险患者（如房颤患者chads2评分≤4分；静脉栓塞（VTE）患者治疗时间超过3个月并没有复发等）做手术时INR最好低于1.5。术前停用维生素K拮抗剂3~5天。不需要替代治疗。手术前一天复查INR，如果大于1.5可口服维生素K5mg。1C
建议高血栓风险患者（如房颤患者chads2评分>4分; 静脉栓塞（VTE）患者治疗时间<3个月;人工瓣膜置换术后患者）进行替代治疗。服用华法林患者，手术前5天服用正常剂量，手术前4天无肝素化，手术前1-3天使用低分子肝素（最后一次使用应在手术前24小时）或皮下注射普通肝素每天2~3次后进行手术。服用苊香豆醇患者，手术前3天服用正常剂量，手术前1-2天使用低分子肝素或皮下注射普通肝素每天2~3次后进行手术。1C
建议低分子肝素或普通肝素的治疗量因人而异，根据每个病人血栓和出血风险而制定。2C
建议低出血风险患者在手术当天晚上或手术后一天恢复使用维生素K拮抗剂（手术后至少6小时）。低分子肝素替代治疗患者需在术后连续两次监测INR达标后才恢复使用维生素K拮抗剂。1C
建议中到高血栓风险患者在手术当天晚上或手术后一天（手术后至少6小时）预防性应用肝素（UFH或LMWH）48~72小时以上才能恢复抗凝治疗。1C
（4）口服抗凝药
建议口服抗凝药（DOACs）患者在手术前评估肌酐清除率。1B
行低出血风险手术（如皮肤手术，牙科和口腔手术，胃肠镜检查（包括活检术，但不包括息肉切除术）和大多数眼科手术）患者，口服抗凝药（DOACs）可继续服用至手术前一天。2C
中到高出血风险手术：
①建议手术前2天停用利伐沙班，阿哌沙班和依杜沙班，等到肌酐清除率（Cockcroft公式）大于30ml/min才可以进行手术。不需要替代治疗。1C
②建议服用达比加群酯的患者，如果肌酐清除率>50ml/min，应在手术前三天停药；如果肌酐清除率在30~50ml/min之间，应在手术前四天停药。不需要替代治疗。1C
建议服用达比加群酯的患者出现严重出血，可考虑使用达比加群酯的特异性逆转剂。2C
建议如低出血风险手术患者止血效果好，可在手术当天晚上或手术后（至少6小时）恢复使用口服抗凝药（DOACs）。
建议中到高出血风险手术，应在手术后恢复使用预防剂量的低分子肝素（LMWH）或口服抗凝药（DOACs）以预防深静脉栓塞（VTE）。手术止血效果好的前提下，治疗剂量的口服抗凝药（DOACs）在术后72小时恢复使用。
10．纠正其它因素
建议围术期做好保温工作，可减少术中出血和输血率。1B
建议凝血功能障碍应纠正酸中毒。1C
PH值正常时才能使用重组激活因子Ⅶ（rFⅦa）。1C
大量输血时应维持血中钙离子>0.9mmol/L。1B
经内镜治疗失败的非静脉曲张性上消化道出血可开放行血管内栓塞术。2C
建议血管造影阳性的下消化道出血患者，首选高选择性栓塞术治疗。2C
建议栓塞术作为胰腺炎动脉并发症的一线治疗手段。2C
原文：http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Abstract/2017/06000/Management_of_severe_perioperative_bleeding__.3.aspx
SA Kozek-Langenecker,et al.Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016.European Journal of Anaesthesiology,2017,34(6):332–395.
编译者：
谭秀娟 广东医科大学附属医院麻醉科
谭秀娟，主治医师，博士在读，广东医科大学附属医院麻醉科医生。
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