致外科 |「不正经」地聊一聊氨甲环酸的使用 - 新青年麻醉论坛

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2017-8-22 21:47 上传

DO OR DO NOT, THERE IS NO TRY !

正儿八经的「上篇」

1. 氨甲环酸的药理作用

氨甲环酸（Tranexamic Acid），是一种人工合成的氨基酸，属于抗纤维蛋白溶解药，能有效抑制纤维蛋白溶解、产生止血作用。

正常情况下，当机体出血时，先后启动外源性和内源性凝血系统，同时血小板激活，在局部引起血液凝固，最终形成纤维蛋白凝块，从而产生止血作用。

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但是，凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活，从而在凝血、抗凝和纤溶系统之间保持动态平衡。

氨甲环酸可以与纤溶酶原和纤溶酶的赖氨酸结合位点高度亲和，竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白溶解，减少出血。

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2. 氨甲环酸在 THA 和 TKA 中的使用

据文献报道，氨甲环酸在外科手术中的应用可追溯到20世纪70年代，主要用于体外循环心脏手术，随后逐渐被用于各种创伤、外科手术以及消化道出血等，以减少出血。

近10年来，氨甲环酸在骨科手术，尤其是全髋置换（THA）和全膝置换（TKA）等骨科大手术中的应用越来越普遍。

绝大多数的研究表明，使用氨甲环酸能够减少手术出血量，而且并不增加血栓等不良事件的发生。（在此，就不一一列出！）

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氨甲环酸减少出血量

2015年和2016年有两项 Meta 分析对现有的临床对照试验进行了系统总结，在 THA 和 TKA 手术中，静脉或关节腔内注射氨甲环酸能够显著减少出血量，而深静脉血栓、肺栓塞和其它并发症的发生率与对照组相比差异无统计学意义。

因此，众多高质量的证据表明，在 THA 和 TKA 手术中使用氨甲环酸是有效且安全的。

3. 用多少？什么时候用？

目前对于氨甲环酸使用的最佳剂量和最优给药途径并无定论。

氨甲环酸可以通过静脉给药、关节腔局部注射以及口服等多种途径给药。

关于静脉给药，Maniar 等人曾进行过量效关系的研究，研究对象被分为5组：

10mg/kg 松止血带前15min 静脉给药
10mg/kg 松止血带前15min 静脉给药，术后3小时后再次给药
10mg/kg 上止血带前静脉给药，松止血带前20min 再次给药
10mg/kg 术前静脉给药，松止血带前15min 给药，术后3小时再次给药
3g 氨甲环酸稀释到 100ml ，关节表面局部给药

结果发现，所有试验组与对照组相比都能够减少出血量，组4（也就是3次给药）效果最显著。同样，Iwai 等人的研究发现2次给药组比1次给药组更能够减少出血。因此，氨甲环酸能够剂量依赖性的减少出血。

局部注射通常的做法是将1.5g 至3.0g 氨甲环酸稀释到100ml。Gomez-Barrena 等人对比局部注射和静脉注射的效果，3.0g局部注射和两次15mg/kg 静脉注射的效果相似，且不增加不良事件的发生。Wong 等人和 Li 等人的两个 Meta 分析得出相似结果。因此，两种途径在减少输血方面具有相同的效果，且都不增加不良事件的发生。

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关节局部应用

口服给药一般在术前2-3h，Fillingham 等人研究发现术前2h 口服1.95g 氨甲环酸和术中静脉注射1g 氨甲环酸具有相似的效果。

总之，各种给药方式均能够减少 THA 和 TKA 手术的出血量。

不靠谱的「下篇」

至此，我们（尤其是外科医生）似乎可以欢呼雀跃，普天同庆一下了，我们手边有这么一种便宜安全，效果确切，无毒副作用的药，是多么幸运的事啊。

有生之年，我要是能遇到这样一种麻醉药，那该有多好啊！（扯远了~）

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让我们打开一篇文献仔细阅读一番，看看会有什么不一样的发现发现。

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研究对象的排除标准

试验方法部分：

比如上图，这些研究的试验对象是有严格的入选和排除标准的：

感染或自身免疫性疾病
先天/获得性凝血异常
血栓病史
严重贫血
周围神经病变
恶性肿瘤
有 TXA 或低分子肝素使用禁忌
缺血性心脏病
术前接受抗凝治疗

上述这些病人在试验一开始就被排除在外了，所以，首先这些研究结果是有适用范围的！

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试验结果

研究结果部分

研究的主要结局（是否减少出血量）确实是有差异的，TXA 组无论是总的失血量、隐性失血量还是术后引流量都少于对照组，差异具有统计学意义。

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TXA 组到底比对照组能够减少多少出血量呢？（对照组减去氨甲环酸组）

总失血量 1172-958 = ？
隐性失血量 843-632 = ？
引流量 341-195 = ？

上述这3个算术题大家可以心算一下就有答案了。

两组术前术后血色素（Hgb）变化有差异吗？

术前无差异（131.7±11.6 VS 132.8±15.1）
术后第1天无差异（109.2±19.3 VS 110.6±18.7）
术后第3天终于有差异了（105.7±13.6 VS 94.9±15.2）
术后第5天又没差异了（106.1±14.2 VS 101.1±18.5）

只有在术后第3天的时候，氨甲环酸组的血色素高于对照组，差异具有统计学意义，其它时候都没有意义。

再看看两组患者需要输血的情况

TXA 组一共有3个病人输注了异体血（共1300ml）
对照组一共有4例病人输注了异体血（共1500ml）

差异无统计学意义，也就是说虽然出血量有差别，血色素在术后第3天有差异，但两组患者需要输血的情况是差不多的。换句话说就是多出的那点血，不至于让患者需要输血。

还有住院时间对比

TXA 组平均住院时间为5.1天，对照组住院时间为4.9天，差异无统计学意义。

最后看看术后处理部分：

术后引流管夹闭4h
血色素低于80g/L 开始输血
术后常规使用低分子肝素预防血栓
鼓励患者尽快获得下肢
术后2-3天在辅助性下地活动

为了预防静脉血栓的形成，通常术后24h开始使用低分子肝素，并鼓励患者活动，血栓的预防仍是重中之重。

看了这不靠谱的「下篇」，您觉得还应该每个患者都使用氨甲环酸以减少出血吗？

在我看来，只有一种病人一种情况下用才能获得最大的收益，那就是「血栓低风险的患者术中广泛渗血的时候」。

因此，如果临床工作中你对待每一个患者，都能够像做研究那样，那可以。

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你可以做到吗?

否则，不按照上述的「排除标准」而常规使用，又不采取一系列预防血栓的措施，我相信你做不到文献中的「不增加血栓发生率」。

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在欧洲，每年超过370000人死于深静脉血栓和肺栓塞，数量超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌及交通意外死亡人数总和（白人血栓的发生率高于亚洲人！）。

此外，氨甲环酸可通过血脑屏障进入脑脊液，个别文献报道有癫痫、眼花、视力下降等不良事件的发生。

个人观点

不可否认，无论通过哪种方式给予氨甲环酸都能够减少 THA 和 TKA 手术出血。

但现实情况是这类手术已经很成熟，但凡是熟练的外科医生，「正常的」患者，此类手术的出血量都在可接受范围（髋关节置换出血比膝关节置换出血量多一些），因此，使用该药的必要性不是很强。

而且，大部分手术患者都存在不只一项血栓的高危因素，如果不加排除的常规使用必然导致深静脉血栓/肺栓塞发生率增加，而这都是致命的并发症。

因此，只有当预计术中将要大出血的血栓低风险的患者或术中开始广泛渗血的时候使用，才能使患者获益最大（个人观点）。

此外，有血栓形成倾向及心梗倾向者慎用，与口服避孕药、雌激素和凝血酶原复合物合用时增加血栓形成的分险，慢功能不全时减量（主要通过肾脏排泄）。

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始终考虑出血和血栓的平衡

结论

围术期使用氨甲环酸确实能够减少出血；
使用氨甲环酸不是增加血栓形成的危险因素；
氨甲环酸的使用应注意排除血栓高风险人群；
骨科大手术前、术中及术后注意血栓的预防；

那么到底要不要常规使用呢？回归世间万物，这就是「仁者见仁，智者见智」的问题了！

最后感谢主任提供了这么好的一个题目！

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END

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作者

Hi，我是小捌，一个简单认真的麻醉医生，我相信持续学习的力量，用「输出倒逼输入」的方式，写一些独立思考的读书笔记。所以，你要一起吗？欢迎关注个人公众号：陈小捌。