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标题: 今天一例麻醉平面上不来。求分析。 [打印本页]

作者: 张大点子 时间: 2017-8-23 19:44
标题: 今天一例麻醉平面上不来。求分析。
一例子宫肌瘤剔除术。选3 4椎间。进修时医院要求34椎间。布比2Ml脑脊液稀释3Ml五秒内推入。全程顺畅。置管也无异常回抽未见血脑脊液。推入盐水顺畅。翻身平面有双下肢不能上抬但不到T10 调频面也上不来。硬外给利多3+3Ml也是上不来。后准备改全麻。上级医师来了。翻身再扎选23椎间布比2Ml和10的糖2Ml推出去1Ml。腰麻给了剩下的3Ml。我想难道我选的是45椎间吗？明明髂脊连线靠上。请问大家如果这种情况。翻身再打危险性高吗？第二次能给多少药？蛛网膜下腔给多少药可能全脊麻？

作者: Sandra 时间: 2017-8-23 20:09
5秒内推3毫升？这个量和速度蛮大啊。。

作者: panliqing 时间: 2017-8-23 20:27
也有可能你选的34实际是45，硬膜外给的量太少，应该硬膜外的量是20毫升左右。不能在重新穿刺。

作者: fanf 时间: 2017-8-23 22:35
每次麻醉平面不满意我们都从穿刺部位推药速度，甚至针尖方向上找问题，别说我们面对的患者还有巨大的个体差异就是我们自己的肚子每吨饭吃的还不一样呢，还比如打靶，即便枪固定一个位置不变，每一枪都不会打到同一个位置，所以从一个个例上寻找原因并修正只会更遭。影响平面的主要因素是剂量、比重、病人体位我们能够控制、还有患者年龄、妊娠、脑脊液量也是重要影响因素，解剖异常、病理性改变也可能妨碍局麻药扩散造成麻醉平面不够，如果这个时候再追加11.25mg局麻药，药物浓度就可能数倍于平时药物浓度，神经损伤的危险增加。

作者: wxhfirst 时间: 2017-8-24 00:00
先给布比15mg,不到半小时又给了接近12mg,没出事真是幸运

作者: 天口 时间: 2017-8-25 00:22
妇科手术给个重比重容易调平面

作者: carina305 时间: 2017-8-26 08:22
腰麻能给那么大的剂量吗。不怕全脊麻吗。如果考虑平面因素，可以打腰麻，留个高位硬膜外啊

作者: 和谐的黑 时间: 2017-8-27 10:57
为何不用罗派

作者: lixingquan 时间: 2017-8-27 16:11
子宫肌瘤手术最好选两点法，45腰麻，23向上置管硬外。如果选一点，那就23作腰硬。

作者: waddmg 时间: 2017-8-27 20:42
平躺时腰3过高？

作者: phxiu 时间: 2017-8-29 13:24
过去的许多年前，效果不好再次穿刺来一次腰麻也是常用的技术，没什么大不了的，也没见过啥并发症。不要大惊小怪。没见过不一定没道理，如果说药物量是麻醉毒性的要素，那硬膜外用药不是更多些么？硬膜外麻醉的机制至今不清楚，有人认为是缓慢的腰麻，如果如此，20ml药物的量远远大于再来一次腰麻吧。
楼主的疑问在于为何平面升不上来。腰麻的麻醉的范围受到很多因素影响。
1.比较重要的是药物容量与脊椎长度的关系，因而要根据身高用药不可千人一方。比如妇科开腹，最好是2.5~3ml腰麻，2ml至少有30%的人不够必须硬膜外给药很多才行。既然要做腰麻为何用如此少的药？
2.药液比重与体位的关系：药液比重高于脑脊液，就随体位流动，这就是重比重更容易调节平面的道理，等比重则主要靠容量。你的上级用了重比重，看来是个老司机。所以面子上很好看，其实再来一次等比重也是可以的，可能是他觉得再次依然不佳脸上挂不住吧。
3.穿刺点：腰椎在平卧位时，L3为最高点，因此在2~3穿刺更容易上流分布，而低于4则不容易上流分布，这个道理好理解，因此必须给予更大的容量，低位穿刺原则是对的，没毛病，比之穿刺过高导致神经脊髓损伤要好。
4.药物的浓度：越浓的药物，被脑脊液稀释后密度依然较高，神经阻滞的深度依然要高于小剂量。在相同的麻醉范围内，剂量越大则麻醉越深。而浓度越高麻醉范围越大。所以，用药的量也很重要，但从安全出发不要轻易用超大的剂量以防不测。
5.腰麻药物的分布，受到硬膜外压力波动的影响，这是剖宫产术用很少药物却麻醉很广的关键。所以翻身后平面不够，一定早点硬膜外注射药物，一般在1分钟内观察腰麻范围不够高，就该给药了，通过注射增加硬膜外压力，促使腰麻药物上移。给药量可以按照分次法，但间隔时间不要太长。直至麻醉范围达到目标高度。因为此时10分钟内依然是腰麻的效应，只有15分钟后才是硬膜外麻醉的效应，这也是剖宫产术为何不用硬膜外局麻药，而是用盐水注射增加硬膜外压力的原因，因为剖宫产时间很短，不必麻醉太长的时间。而妇科必须麻醉2小时以上，适宜采用局麻药补充。
其他的因素，比如针孔的方向注射的速度等等，在等比重药物都几乎无显著影响，不必考虑。

作者: 悬壶醉翁 时间: 2017-9-11 22:32
重新穿刺问题不大，毕竟过了这么久前次的麻药早就固定了，不担心全脊麻的！但妇科手术我还是建议先在L12打硬膜外置管，然后在L34腰麻更方便一些！

作者: hoongyan 时间: 2017-9-18 09:02
不要纠结，改全麻吧，以后这样的手术都全麻吧！

作者: 13989266282 时间: 2017-9-19 12:28

phxiu 发表于 2017-8-29 13:24

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过去的许多年前，效果不好再次穿刺来一次腰麻也是常用的技术，没什么大不了的，也没见过啥并发症。不要大惊 ...

！

作者: naoyaya 时间: 2017-9-21 13:19
腰麻连给2次，好历害的手段。

作者: 小麻将123 时间: 2017-9-21 16:37
如果一开始就坚持全麻就没有后来的问题。

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