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2017-8-28 17:23 上传
蜗牛不是牛，股浅静脉不是浅静脉
作者：李宝申 辽阳市中心医院新城医院麻醉科
今日话题：
“我们先从第八版《系统解剖学》了解一下它的来路。
下肢静脉包括浅静脉和深静脉。
表格1:
Wells临床评分表
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2017-8-28 17:15 上传
表格2
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2017-8-28 17:15 上传
今日话题：
首先让我们看看人民军医出版社出版的第六版《超声医学》是如何介绍的。
超声是否可以估计血栓年龄和鉴别新旧血栓呢？
非常新鲜的血栓常表现为无回声或弱回声，超声有助于提示急性血栓。慢性期血栓纤维化表现为强回声，超声也较容易判断为慢性。在两者之间，超声对血栓年龄或使其的判断只能大概的估测。
另外，在很多情况下，对于有血栓史的患者，仅凭血栓的超声表现很难鉴别新旧血栓。新血栓的重要指征是在以前未被累及的静脉系统内发现血栓。通过既往超声检查描绘的血栓范围的标示图，有助于判断新发血栓。
超声是否可以预测四肢静脉血栓发生肺栓塞的可能性？
通过超声观察血栓近端的位置、活动度、与管壁的黏附性及血栓的年龄等，对预判肺栓塞的发生可能有一定的帮助。从理论上分析，靠近心脏的粗大静脉内血栓、急性血栓、活动度大和粘附性差的血栓发生肺栓塞的可能性大。一般来说，髂股静脉的血栓栓子最有可能引发肺栓塞，而膝部以下静脉血栓几乎不会形成有意义的肺栓塞。除外超声可以较为准确的判断血栓的位置外，对其他几项的观察可能有较大难度。
其次我们看看深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)如何介绍DVT的早期治疗（包括急性期：发病后14 d以内；亚急性期：发病15～30 d）：
1.抗凝：
抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。
推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。
高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
2.溶栓治疗：
(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注；维持剂量为60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。
溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0 g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
3.手术取栓：
是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。
4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：
髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。
推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和 (或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
5.下腔静脉滤器置入指征：
下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。
推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：
(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;
(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;
(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
通过对上述资料和指南的学习，如果我们在骨科手术前遇到下肢深静脉血栓患者该如何把围术期肺栓塞的几率降到最低呢？让我们试着分析一下：
应先利用超声和影像学检查明确血栓的部位。如果血栓位于下肢浅静脉或者膝部以下的深静脉，这种血栓发生肺栓塞的概率非常低，我们可以进行常规麻醉前准备；如果血栓发生在靠近心脏的粗大静脉如下腔髂股静脉内血栓、急性期血栓、活动度大和粘附性差的血栓发生肺栓塞的可能性非常大。
之后利用超声和影像学检查明确血栓的分期。对于急性期血栓，发病<15天的血栓，当患者近期有创伤有抗凝顾虑或者手术为限期手术，我们可以考虑放置临时性下腔静脉滤器。当患者近期无创伤或者手术为择期手术，我们可以按照深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)进行处理，当肺栓塞风险降到最低时再行麻醉手术。但是如果患者发生了股青肿，我们应首先进行手术取栓，之后再行其他治疗；对于亚急性期血栓，发病15～30天的血栓，我们是无法用影像学方法与急性期血栓区分的，但是血栓脱落的可能性非常小，发生肺栓塞的概率非常低，我们可以常规进行麻醉前准备，术后给予规范抗凝治疗即可；对于慢性期血栓，发病>30天的血栓，因为血栓脱落的可能性也非常小，发生肺栓塞的概率也非常低，所以我们可以常规进行麻醉前准备，术后给予规范抗凝治疗即可。
以上观点纯属一家之言，不知是否正确，欢迎各位老师指正！
参考文献：作者: 郭麻笔记 时间: 2017-9-1 10:39
非常详细，非常有用，谢谢分享！
作者: 好玩咕噜 时间: 2018-1-14 15:51
蜗牛不是牛，股浅静脉不是前静脉。学习了！
作者: Naci... 时间: 2023-4-6 19:50
不错，是好东东，值得看一看
作者: 来根华子 时间: 2023-12-7 23:44
好，解决了疑惑，认真学习
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