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标题: 全麻诱导中氧饱下降的原因 [打印本页]

作者: 小笨猪426 时间: 2017-9-23 21:55
标题: 全麻诱导中氧饱下降的原因
请各位老师指导分析一下，患者女50岁136斤，身高160cm,脖子粗短，其他检查正常。有轻度贫血，HGB107，准备做腹腔镜胆囊切除术，诱导前，检查麻醉机的气密性，面罩给氧5分钟，氧饱100,我的一个同事开始诱导，我托下颌，咪达2毫克，舒芬15ug，阿曲库铵10''mg,丙泊酚100'mg2分钟后开始插管，感觉患者脖子有点僵硬，不能后仰，喉镜置入感觉不是很松弛，声门无法暴露于是退出喉镜，氧饱99，我以为是肌松还没有完全起效，决定在面罩通气一会，重新插管，我同事捏皮球，但是氧饱却在下降，当时我就认为中心供养出问题了，（我们手术室中心供养没有氧气压力表）因为以前遇到过管子插上氧饱70,于是赶紧让护士给中心供养打电话，并且让护士推氧气瓶，患者的氧饱一直下降，70---60我实在托不住了，让捏皮球的那个同事托下颌，我来捏皮球，氧饱还是下降都下降到个位数了，患者嘴唇有些青紫，当换上氧气瓶，捏了俩下氧饱很快就上来了，氧饱96--97--98患者嘴唇颜色恢复，于是开始插管，还是脖子僵硬，喉镜置入算是盲插，庆幸插上了，生命体征都平稳，外科大夫手术没做，怕担责任，等病人意识恢复，基本清醒，送到麻醉恢复室，观察了四小时，送到病房，等病人完全清醒，病人否认有颈椎之类的疾病！我想让各位老师帮我分析一下，是什么原因引起的氧饱下降？为什么脖子是僵硬的？下来我和我的那个同事都认为是中心供养的问题，还有没有其他原因，我俩考虑过1下颌没托起来2喉痉挛，但是下颌没托起，但是捏皮球有胸廓起伏，要是喉痉挛的话，结了氧气瓶，氧饱就又立即上去了！中心供氧的人说没问题，所以我就蒙了，到底哪里出问题了！

作者: Sandra 时间: 2017-9-23 23:00
捏球的手感可以说明很多问题，如果没拖住下颌或者机器气密性不好捏球者会感觉到漏气，如果喉痉挛捏球应该阻力大些。既然有明显的胸廓起伏说明气是进去了的，现在都是吸纯氧，氧流量正常的话，可能性大的还是氧压低。everybody lies，觉的患者的话有时候也得辩证的看。

作者: 捻草飞笑 时间: 2017-9-24 15:25
本帖最后由捻草飞笑于 2017-9-24 15:47 编辑

   1.麻醉机的检查是否按照流程进行？手控呼吸及机控呼吸是否漏气？麻醉机氧流量表是否正常？确定供氧中心是否缺氧，可以快速充氧看是否有气体流出，开大氧流量，检查麻醉机氧流量表氧流量是否上升？  既然你们手术室中心供氧经常出现问题，术前就应该做足充分准备    2.术前访视气道评估是否充足？头颈后仰、张口度、马氏分级、颊颏间距、是否为小下颌？该患者颈短术前应该预估困难气道。
   3.该病例诱导过程中没有出现低氧血症，呼吸球囊手控给氧的2分钟内，胸廓起伏怎样？第一次插管失败后出现严重的低氧血症，是否考虑操作者过于紧张，下颌为能充分上提。而出现的通气不足导致的低氧血症？从出现低氧到换上氧气瓶、氧饱和度恢复共用了多长时间？换上氧气瓶手控呼吸球囊充气是否有所改变？
   这个病例给我们的教训就是术前应该充分评估做足准备措施，一个因素可能不会对患者造成太大影响，但两个或多个因素同时出现的时候往往会要命。

作者: lhb750 时间: 2017-9-24 20:00
你们外科也是奇葩，管子插上了，病人生命体征也稳定，怎么就放弃手术了呢？

作者: 小笨猪426 时间: 2017-9-24 22:39

捻草飞笑发表于 2017-9-24 15:25

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1.麻醉机的检查是否按照流程进行？手控呼吸及机控呼吸是否漏气？麻醉机氧流量表是否正常？确定供 ...

谢谢老师的指导!

作者: carina305 时间: 2017-9-25 09:51
考虑是你没有抬高下颌，通气不足吧

作者: tangseng 时间: 2017-9-25 20:15
即便是捏皮球接的是空气氧饱和度也不应该持续下降如果通气正常

作者: 儒商123 时间: 2017-9-27 08:18
你那麻醉机也是没有氧气压力表的吗？如果没有，要是我们就不敢做麻醉了，心里没底啊。

作者: alanliu 时间: 2017-9-28 09:53
阿曲库铵10mg 怕是太少了顺阿10mg 还差不多

作者: 黎合LH 时间: 2017-9-28 10:18
个人考虑原因有2点:一、颈短偏胖可能为困难气道，诱导过程中下颌托起不理想、通气不佳致缺氧(氧饱和度进行性下降)；二、肌松药用量不足致脖子僵硬影响通气。

作者: jiajie199093 时间: 2017-9-30 00:34
看你写的插管时间跟给药也有可能是在麻醉浅的时候，插管引起痉挛导致的低血氧。后来麻醉起效时间够，痉挛解除，重新通气。另外的就是楼上的几位老师都说了。单单就算是供养或者氧低的时候，面罩空气给氧都不会像病例中说的血氧掉的这么厉害。

作者: 姜大夫（光学） 时间: 2017-10-12 06:01
我遇到过这种事，我当时也找不到原因。后来我考虑到我院也是中心供氧再则刚搬进新大楼，是不是氧气不纯，或者管道含有某些致敏物质导致血压下降，你这个病人我一直没提到血压变化情况，如果血压太低氧饱和度也会下降的。

作者: mijinbin 时间: 2017-10-12 21:13
通气困难，太危险了

作者: 沉寂的异氟烷 时间: 2017-10-12 21:14
氧压检测不到不如单纯氧气瓶啦。准备做不足，容易出问题，没有人担责同情

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2017-10-14 08:54
中心供氧并不很可靠，尤其是小医院更是如此，我们这麻醉机同时接中心供氧和氧气瓶，只要是全麻都是这样做。

作者: 小麻将123 时间: 2017-10-14 19:05
一方面是病人的问题（舌后坠），一方面麻醉机没有压力表（不可能啊）或者低压报警

作者: dupeng 时间: 2017-10-24 00:42
《中国药典》收载了医用氧的药用标准，并对其生产实行批准文号和许可证管理制度。
工业氧是用于工业生产及产品加工的气体，质量要求较低，在压缩冲装过程
中有呈酸性或碱性的润滑水带入钢瓶，会导致钢瓶内壁锈蚀，从而使瓶内气体带
有异味。同时工业氧中还存在一氧化碳、二氧化碳、乙炔等对人体极为有害的杂
质，一旦病人吸入过量，会发生呛咳、结痂等现象，引发或加重呼吸系统的病症，
严重者极易造成病人吸氧量不足而出现生命危险。因此，国家药品监管部门一直
把医用氧列入药品来管理，要求生产、经营医用氧都要取得许可证。
工业氧气一般仅要求含氧纯度，对其它卫生条件等无特别要求，同时，它还含有超标的一氧化碳、甲烷等有害气体，水分、细菌和灰尘含量也很高，工业氧气主要用于焊接、气焊、气割等。
   医用氧气和工业氧气的最大区别在于对氧气中水分的控制。我们生活中常常有这样的经验，经表面光洁，没有生锈的铁放在露天很长时间也不会生锈，可是一场大雨过后就会锈迹斑斑。这是因为氧气在有水存在下的时候才会使大量的铁分子氧化。并且铁氧化后不仅会有    铁锈还有氢气等其他对人体有害的气体被排出。铁被氧化后形成铁锈，铁锈很疏松，很容易形成小颗粒混入氧气中。被病人吸入，从而引起感染等呼吸道的损伤。所以医用氧气生产上最大程度的降低氧气中的水分含量是极其重要的。
   工业氧是用于工业生产及产品加工的气体，质量要求较低一般要求纯度在99%以上为合格。灌装规程不如医用氧气严格，常常会有水分和其他杂质混入并且残留在钢瓶氧气钢瓶中，混入和残留在钢瓶中的水份会导致氧气瓶内壁锈蚀，从而使瓶内气体带有异味。
   闻的方法对于新氧气瓶充装的工业氧气不是很有效，因为充装医用氧气的氧气瓶和充装工业氧气的氧气瓶在刚开始使用的时候，通过人的嗅觉是很难发现区别的，但是随着时间的推移，工业氧气瓶内的锈蚀程度逐渐加深，稍微打开氧气瓶的开关（开关不能开启过大），能够闻到浓烈的硫磺、水锈、或者酸味的，很有可能不是医用氧气。由于氧气瓶阀体内有橡胶密封圈，个别氧气钢瓶可以闻到胶皮味道是正常现象。

作者: ccclbcmz 时间: 2017-10-28 11:41
严格的讲，机械问题应该在麻醉开始前检查发现，不按常规操纵，是原则错误或低级错误。其实医疗事故（包括麻醉）大多数是低级错误造成的！！你很幸运，当时有两个人，能够补救，假如是夜班一个人，后果......
专家们经常提醒，遵守操作常规是保证麻醉顺利、成功的基础，更是麻醉安全的基础。我们长期重复同样步骤工作，很容易忽视一般准备工作，尤其在简单麻醉或多台轮换时忽视，由此埋下隐患。我们应该养成习惯，每天、每台麻醉都按工作流程顺序进行，就能消除隐患，减少风险。

作者: lyrehut 时间: 2017-10-31 20:15
有一点我觉得奇怪的是，如果气道通畅，你用简易呼吸器进行辅助呼吸，虽然吸入的是空气，也不至于脉氧掉到那个地步啊！

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