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标题: 腰麻椎间隙选择是否该推翻传统观念？ [打印本页]

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-10-17 14:19
标题: 腰麻椎间隙选择是否该推翻传统观念？
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-10-17 14:51 编辑

传统观念认为脊髓圆锥末端平对腰1椎体或腰1-2间隙。但目前依据一些放射科大夫的正常人活体核磁
流行病学统计，脊髓圆锥在腰2以下的占到13% 以上，很惊人的数据。照此考虑，常规的腰2-3间隙的联合针
穿刺危险不小。但是做妇产科的手术，确实有时又存在腰3-4间隙麻醉效果欠佳问题。毕竟大家做麻醉大部
分都是盲探穿刺，不可能每例手术前都做核磁确定脊髓末端位置。照此统计，大家做腰2-3间隙穿刺无异于
与虎谋皮，至少有十分之一的机会会碰到脊髓，那么腰2-3间隙是否应当弃用呢？如果穿刺针碰触到脊髓圆
锥的后果严重到什么程度呢？

作者: lzdb00 时间: 2009-10-17 14:44
"以往人们普遍认为圆锥末端位于L1下缘或L1～2间隙水平，但本组资料首次显示有13．18% 位于L2椎体以下，0．25 %位于I 3椎体上1／3水平，且女性病人圆锥位置低于男性。"

成人脊髓圆锥水平的脊髓和硬膜囊径线MRI研究.pdf

154.58 KB, 下载次数: 218

国人脊髓圆锥位置的磁共振成像研究.pdf

107.58 KB, 下载次数: 158

未成年人脊髓圆锥位置的MRI研究.pdf

181.04 KB, 下载次数: 201

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-10-17 14:56

"以往人们普遍认为圆锥末端位于L1下缘或L1～2间隙水平，但本组资料首次显示有13．18% 位于L2椎体以下，0．25 %位于I 3椎体上1／3水平，且女性病人圆锥位置低于男性。"
lzdb00 发表于 2009-10-17 14:44

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感谢资料的分享，收藏了！

作者: 麻醉侠客 时间: 2009-10-17 18:21
我们老一辈都那么做。没听说有什么后遗症啊

作者: icefreehsb 时间: 2009-10-17 19:14
碰到一例出事就麻烦了，十年的经验告诉我：L2-3比L3-4容易打，也容易见到脑脊液。有一段时间我也没打L2-3因为有一个医院因为腰麻后总是排尿排不出。好像是伤到脊髓了。改打L2-3之后，有很长时间都效果不好。因此，加大药量，硬外也加了，效果总过得去。

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-10-17 20:36

我们老一辈都那么做。没听说有什么后遗症啊
麻醉侠客发表于 2009-10-17 18:21

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老一辈的时候还没有人认真的做活体核磁检查的统计。后遗症也不一定少，就是没报道那么多吧。

作者: yaojiong 时间: 2009-10-18 00:12
呵呵
我们现在常规用手定位的L2-3并不一定是L2-3，在X线下大多是L3-4

作者: sfw007 时间: 2009-10-18 00:23
楼主能不能把可靠的文献地址发下让大家看下，不好意思，我想看看

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-10-18 09:18

呵呵
我们现在常规用手定位的L2-3并不一定是L2-3，在X线下大多是L3-4
yaojiong 发表于 2009-10-18 00:12

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髂前上棘平对的也能是腰3-4间隙也可能是第四腰椎棘突，与病人蜷曲程度也有关系，因人而异，当然不一定每次定位都是绝对准确的，但是大多数都应不会偏低的。

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-10-18 09:20

楼主能不能把可靠的文献地址发下让大家看下，不好意思，我想看看
sfw007 发表于 2009-10-18 00:23

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请参看并下载二楼的资料，二楼的同仁已经帮忙补充了。

作者: pysssyq 时间: 2009-10-18 10:18
我也有顾虑,腰穿时询问有无异感,稍有异常则放弃

作者: xiajunwei 时间: 2009-10-18 13:18
现在我做子宫全切的手术都选择L3-4腰硬联合麻醉，把局麻药的容量加大一点，推药的速度快一点，如果术中效果还是不理想，那就静脉辅助丙伯酚，瑞芬（小剂量），麻醉还蛮满意的，虽然麻烦了点，但是图个心安理得吧。

作者: liduo 时间: 2009-10-19 05:42
我一般在剖宫产时，硬外用l23联合穿刺勇3-4效果还可以，做好工作也要保护好自己。

作者: 陈昭 时间: 2009-10-20 17:57
看了这个报道后我大都用的L34穿刺了,感觉效果还是不错,推药速度和量都给上,只要没有超量,我就不怕的.

作者: 血精灵 时间: 2009-10-21 19:06
我一直多用L3-4打腰麻。刚开始老医生多跟我说打L2-3。L3-4比较难打。我还是坚持L3-4:lol

作者: WXP20091519 时间: 2009-10-22 21:09
腰2-3穿刺还是实用。损伤几率小，腰麻针不要进太深。

作者: wnswlp 时间: 2009-10-22 22:20
1# a0a0a0b0
”1 ． 2研究对象  本研究人群由 1 1 9 9例拟查下腰痛的病人组成，有少数病人由椎体转移性肿瘤或脊柱创伤组成。“
研究对象并非正常人群。其统计学数据应当不太靠谱（可能与实际相差较大），但还是相当值得我们关注！！！

令附  低位脊髓圆锥
脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多种先天性发育异常导致神经症状的主要病理机制之一，由此而导致的一系列临床表现即称为脊髓栓系综合征，又称脊髓拴系综合征。
  【病因】
脊髓和脊柱末端的各种先天性发育异常均可导致脊髓栓系，如隐性脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓终丝紧张、腰骶椎管内脂肪瘤、先天性囊肿及潜毛窦等。除了前述各种先天性因素外，腰骶部脊膜膨出术后粘连亦可导致脊髓再栓系。一般认为，脊髓栓系使脊髓末端发生血液循环障碍，从而导致的相应的神经症状。
  【临床表现】
脊髓栓系综合征（脊髓拴系综合征）的临床表现与脊柱裂有相似性，主要有以下几方面：
  腰骶部皮肤改变腰骶部皮肤隆突或凹陷，可能伴有分泌物或感染；多毛；隆起的大包块……。这些预示存在隐性脊柱裂、潜毛窦、脊膜膨出等，可能合并脊髓栓系。
  下肢的运动障碍表现为行走异常，下肢力弱、变形和疼痛，还可合并脊柱侧弯。
  下肢的感觉障碍表现为下肢、会阴部和腰背部的感觉异常和疼痛。
  大小便功能障碍常见表现为尿潴留，排尿困难，尿失禁，小便次多，每次量较正常少等等；大便秘结、便秘，或失禁。
【诊断与检查】
磁共振（MRI）是诊断脊髓栓系的主要方法，它不仅可以明确有无脊髓栓系，还可以了解并存的其它病理改变，如脂肪瘤、脊髓纵裂等。X线平片可以确定有无脊柱裂。结合大小便功能情况行泌尿系B超和尿流动力学检查，以评价泌尿系受累程度和脊髓神经功能受损情况。
【治疗】
手术松解栓系，切除脂肪瘤等病灶。
  【我们对于脊髓栓系综合征手术治疗的原则】
  脊髓栓系到出现症状时已经发生器质性改变，我们无法使之恢复正常，只能予以适当的矫治，使其不继续发展。脊髓栓系综合征的症状可能是神经系统的损毁性的损害造成的，这种损伤通常是无法修复的，治疗仅仅是使病损不再继续加重。症状也可能是神经系统的刺激性或不完全损害所致，此时手术治疗则可能达到减轻症状和防止病情进展的双重效果。
  所以，脊髓栓系综合征（脊髓拴系综合征）手术治疗的根本目的在于预防病情继续进展，部分患者的下肢运动和感觉功能，甚至大小便功能有可能因此获得改善。通常，出现大小便功能障碍常提示预后欠佳，手术通常不能使大小便功能障碍、下肢和足部的变形得到改善，但可能使疼痛和不完全的肌力下降得到一定程度的改善。下肢和足部的变形部分可以通过矫形手术得到改善。因此，对许多脊髓栓系综合征患者，尤其是儿童，需要脊髓脊柱外科或神经外科、泌尿外科及矫形骨科共同的诊疗。
  对于大小便功能尚正常的脊髓栓系综合征患者，包括因腰骶部皮肤改变和下肢感觉和运动障碍而发现者，我们建议及早进行系统的检查、评估和手术治疗；对于已经出现大小便功能障碍的患者，则应结合其全身情况及相关检查情况选择手术与否，此类患者绝大多数能够也需要手术治疗。
  对患者进行手术时应贯彻微创理念，坚持做显微外科手术，必要时配合神经电生理监测，以做到尽可能彻底松解栓系，避免神经损伤，减少再粘连和栓系，以及预防术后伤口并发症。
  对术后患者进行随访，对泌尿系功能障碍的防治，下肢运动和感觉的康复，以及下肢畸形的矫治给予尽可能的指导。我们认为单纯注重栓系手术，而忽视对这些功能障碍的继续诊疗进行正确的指导，对患者是不利的。
  【附：脊髓栓系综合征与脊柱裂的关系】
  脊柱裂的概念通常包含了发生于脊柱的多种先天性病理变化。这些病理形式包括一个或多个节段椎管后侧先天性缺损、脊髓脊膜膨出（显性脊柱裂）、脊髓低位（即脊髓栓系）、脂肪瘤、单独或与肿瘤伴发的皮肤潜毛窦及脊髓纵裂等。一个或多个节段椎管后侧先天性缺损，即脊柱闭合不全，为脊柱裂这一名词的初始来源，是其公认的诊断标准。脊髓脊膜膨出属显性脊柱裂。
  隐性脊柱裂通常有以下几种病理形式：脊髓圆锥低位（脊髓栓系）、脂肪瘤、缩短增粗的终丝、纤维束带、脊髓纵裂、皮肤窦道、脊髓空洞、皮样囊肿及上皮样囊肿等。而脊髓栓系则基本为绝大多数腰骶部隐性脊柱裂的共同病理形式，它也是脊柱裂造成神经损害的主要病生理机制。
  临床医师们，尤其国内的临床医师习惯于分别单独描述隐性脊柱裂的各种病理形式，并据此给出诊断，如脊髓栓系综合征、脂肪瘤、脊髓空洞症、终丝紧张综合征、脊髓纵裂等。但事实上，这些病理形式的诊断常常不能反映疾病的全貌，实际病理形式常可能更复杂，并倾向于多种病理形式同时发生。

  综上述，脊髓栓系综合征是脊柱裂疾病的一部分，极少有单独的脊髓栓系不伴脊柱裂者。脊髓栓系是脊柱裂造成神经损害的主要病理形式，但在很多情况下，单独的脊髓栓系综合征的诊断常常是不全面的，因为它常与其它的病理形式并存，认识到这一点并在术前借助必要的检查对各种病理形式进行详细的分析，对于提高手术疗效是十分重要的。

作者: airongxie 时间: 2009-10-24 00:11
看了这个研究成果后确实心有余悸，还是L3-4间隙穿刺安全。我一直是这样做效果也很好。

作者: seagullsky8 时间: 2012-9-4 14:56
我一直用L2~3联合硬外做子宫全切，效果几乎100%满意，还没有反应并发症的事。今天看了这，还真有点心悸！打L3-4的有时的确比L2~3费劲，还有就是担心腹部上端平面欠佳，肌肉紧。追加的硬外药物能不能起到稳定的实际效果有点难说！该咋办？！

作者: doctorcjc 时间: 2012-9-4 16:11
说实话文献只能起参考作用，真正起法定作用的是写上教科书，但这不是教条主义，有待于大样本多中心的研究得出更有说服力的依据，那样大家才可以推广。有时并不是脊髓的机械损伤才会有相应的症状，局麻药的损伤呀，脊髓前动脉综合症等等都可以的。

作者: xp2010531 时间: 2013-7-17 23:49
腰麻L3-4比较难打。有没有好的方法。

作者: 无影灯背后 时间: 2013-7-18 09:37
（个人意见）现在提倡：舒适化、无痛医疗！能够用全麻搞定的尽量用全麻能；够用硬膜外麻醉搞定的尽量少用腰麻（因为腰麻的并发症和一些不可预知的意外事件比较多）；安全第一！！！麻醉本身具有高风险！！

作者: 岳麻师 时间: 2013-7-21 00:13
23 打十几年了，34真的不太好打

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