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标题: 接连打穿两例的疑问！ [打印本页]

作者: 蔡建武 时间: 2017-11-6 00:19
标题: 接连打穿两例的疑问！
半个月内，我打穿两次，也是麻醉生涯中的第二次和第三次！第一次经验不足，进针力度没把握好穿破，这个没啥疑问！就是这第二例和第三例！第二例是椎间盘突出伴狭窄做椎间盘切除，椎管减压，内固定！因为是L4/5间隙，我选择硬膜外麻醉，穿刺点选择L2/3！问题来了，进针后感觉有阻力开始接注射器边试边进针，感觉深度差不多了但是一直没有突破感和负压，又看看针的位置，也在正中，没有偏移，于是有进针少许后感觉到突破，拔针心脑脊液就出来了！今天这个是一个下肢骨折的病号，急诊手术，腰硬联合麻醉，穿刺点选择L3/4，进针后还是和第一例如出一辙，有突破感时拔针心脑脊液流出来！换2/3间隙穿刺，还是没有任何负压，反复的空试和盐水试都没有一点负压，再继续进针后又感觉到突破感，拔针心后又穿了！后来直接退硬膜外穿刺针0.8厘米，观察脑脊液不再流出后用注射器轻轻回抽也未见脑脊液，置入腰麻针推重比重2.5ML后置管，翻身，测平面稍低！胸12水平，头低15度，反复回抽硬膜外导管，未见脑脊液后注入5毫升盐水，手术结束后又注入5毫升盐水！这两例穿破，我想不明白，为什么一直没负压，我进针慢，有时候感觉不到突破感我能理解，但是为什么会没有负压，我进针的速度和每次进针的距离不会同时穿破黄韧带和硬膜囊！有没有大神能帮我解释一下，我是单独值班11个月的小麻！我现在唯一能想到的就是这两个病号的相同点就是都有椎间盘突出，这个和我试不出来负压有关系么？以后遇到这种情况该怎么办？

作者: 蚂蚁搬家 时间: 2017-11-6 12:26
脑脊液是怎么确定的？我是有一次到硬膜外，也有液体流出，但是没有打穿。会不会是硬膜外有液体？

作者: 蔡建武 时间: 2017-11-6 14:58

蚂蚁搬家发表于 2017-11-6 12:26

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脑脊液是怎么确定的？我是有一次到硬膜外，也有液体流出，但是没有打穿。会不会是硬膜外有液体？

首接上注射器，液体可以推动注射器柄，液体是有温度的！

作者: dazheyilang 时间: 2017-11-6 16:57
打穿问题不大，关键是麻醉选择有问题。做腰椎内固定，椎管狭窄减压，还打硬膜外，真是不太靠谱。

作者: CHEN1688 时间: 2017-11-6 22:34
直接选择全身麻醉哈！

作者: zxq181225 时间: 2017-11-7 16:01
突破落空感是进入硬膜外常用方式，但在实际工作中不能片面追求突破感落空感，皮肤至硬膜外的距离3-5cm进针3cm就开始注意了，尤其正路皮肤至硬膜外的距离更短。

作者: xuanxuanbobo 时间: 2017-11-7 18:25
椎间盘突出严重还是全麻吧

作者: 贝壳 时间: 2017-11-8 08:48
腰麻完全可以，硬膜外也不是不可以可能会有一点感觉

作者: 现代丛林 时间: 2017-11-8 16:04
腰段负压本身就不明显，我感觉大部分没有。靠负压判断，不靠谱。

作者: qq08160816 时间: 2017-11-11 23:31
你说第一次是经验不足，我看你现在，甚至再做2-3年还是经验不足，完全不吸取教训，经验就是出现问题后总结如何去预防和避免的办法，麻醉医生基本没有不打穿的，但是短期打穿3次还是要从自身原因找起，我上次打穿是在7年以前，2.5cm多一点就穿了，一个肌肉很发达个子还蛮高的病人，之后我就感觉差不多或者不对劲时候就试下或者调整，不要什么都凭猜测，多看书请教老师，书上和前辈讲的都是经验

作者: 蔡建武 时间: 2017-11-12 10:07

qq08160816 发表于 2017-11-11 23:31

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你说第一次是经验不足，我看你现在，甚至再做2-3年还是经验不足，完全不吸取教训，经验就是出现问题后总结 ...

老师，我说这么多就是因为我没有找到问题的根本才来发帖求助！如果你能帮我分析一下打穿的原因我真是万分感谢！

作者: 落叶舞风 时间: 2017-11-13 22:03
多打多练，磨练手感，打穿几个是很常见的，放松心态，负压法和阻力消失法并不可靠，缓慢进针，用生理盐水勤试压力变化，没什么了不起的，但手熟尔

作者: 阿灿 时间: 2017-11-13 23:59
我同事碰到过这样的情况，硬膜外穿刺针前端在穿刺过程中被增生的骨质或者钙化灶塞住了，硬膜外针不是通畅的，这种情况下是肯定是测不出来负压的。

作者: 吃饭睡觉啃豆豆 时间: 2017-12-1 14:28
你觉得深度差不多但是还是没有负压的时候你就应该把针芯上进去再退出来再试试，说不定是被组织塞住了。另外髓核摘除减压内固定做硬膜外是什么情况？

作者: 周小毅 时间: 2017-12-1 17:08
我昨天打了一台和你说的第一个例子情况差不多，我考虑要么是硬外针的前段被一些组织刚好堵塞了，所以测不到负压，所以感觉进针差不多距离还是要用硬外针针芯通一通硬外针。要么是这病人硬外腔实在太窄了。交流交流

作者: 蔡建武 时间: 2017-12-1 17:35

吃饭睡觉啃豆豆发表于 2017-12-1 14:28

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你觉得深度差不多但是还是没有负压的时候你就应该把针芯上进去再退出来再试试，说不定是被组织塞住了。另外 ...

L4/5，位置比较低，我们医院麻醉机和全麻药都不是太好，索性就硬膜外了...稍高一点的腰椎还是打全麻了.

作者: 蔡建武 时间: 2017-12-1 17:38

周小毅发表于 2017-12-1 17:08

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我昨天打了一台和你说的第一个例子情况差不多，我考虑要么是硬外针的前段被一些组织刚好堵塞了，所以测不到 ...

后来我问问我师傅，他说是椎间盘突出造成的....但我还是想不明白

作者: 周小毅 时间: 2017-12-1 18:26

蔡建武发表于 2017-12-1 17:38

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后来我问问我师傅，他说是椎间盘突出造成的....但我还是想不明白

考虑因腰椎间盘突出而导致硬外腔相对变窄？

作者: 蔡建武 时间: 2017-12-1 18:29

周小毅发表于 2017-12-1 18:26

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考虑因腰椎间盘突出而导致硬外腔相对变窄？

应该是这个意思，如果考虑针头前段被组织堵着，那穿破后为啥脑脊液就会流出来呢！但是，椎间盘突出只能导致硬外腔变窄不会消失，为什么注水注气一直会有阻力！但是穿破硬膜还能感到突破！

作者: 你好姚明 时间: 2018-3-12 20:04
带注射器进针，一边进针一边测试负压、
病人进入手术室后，评估患者身高，体重，预估硬膜外深度，这是一个很重要的点。

作者: lihuailei 时间: 2018-3-19 15:28
脑脊液清澈透亮，用手背试温的，哗哗滴流

作者: chenqingtao 时间: 2018-4-9 14:17
个人觉得:不是每一个患者都会有
负压的现象，硬膜外或周围组织炎症粘连（有过椎管内麻醉史），硬膜外针不带针芯行进于组织中，会有针眼被堵的可能，根据你说你进针慢情况，一般突破感和落空感都不明显的，有没有这么一种可能，针尖刚好卡在黄韧带上（或者里一半外一半的时候）这时候阻力实验没变化，再进下（1或2毫米）硬膜外针就顶到硬脊膜了？这时候阻力实验依旧不明显呢？然后就……。我只是说是不是有这种可能性，勿喷。

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