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标题: 最佳硬膜外麻醉操作规程 [打印本页]

作者: 死性不改 时间: 2008-8-3 21:03
标题: 最佳硬膜外麻醉操作规程

最佳硬膜外麻醉操作规程探讨
[2005-01-20]

A Discussion about the Standard of Epidural Anesthesia

李茂兵 Maobing Li 浙江省建德市第一人民医院麻醉科，浙江311600

Department of Anesthesia , Jiande first Peoples Hospital , Zhejiang 311611

对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适
本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。

一、
开放静脉输液通道，作好急救准备

二、
体位
硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将体位调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。

三、
穿刺点的选择

以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。

四、
无菌术

硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。

五、
穿刺路径

硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法[4]。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。

六、
穿刺针头斜面方向

该因素易被忽略，但他对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。

七、
判断硬膜外腔的方法

阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法，另外还有负压法、正压法[4]。每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。
阻力消失包括两层含义：①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外腔以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。

八、
用药

联合用药，即将长效和短效局麻药及其效快和起效慢的局麻药相混合，以求取长补短。
局麻药中常规加用肾上腺素，浓度为1：200，000。
应用碳酸利多卡因来缩短起效时间，延长维持时间及增强阻滞能力。
低温局麻药具有显效时间短和镇痛时间长的优点，但他亦是引起寒颤的原因之一，故不主张应用。

九、
置管前注入试验剂量

确定穿刺针到达硬膜外腔后，可以先注入试验剂量后在置管，这样做有几点考虑：①注入试验剂量后，硬膜外腔被相对撑开，硬膜外腔导管可相对通畅的置入；②缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感[2]；③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外腔已被相对撑开，故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应不存在，但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者，仍以置管后在注药更为安全[2]。

十、
置管方法

导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应>90°，以便导管相对通常地置入。医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁[2]。

十一、测试阻滞平面的方法

硬麻神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞[1]。体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面[1]。测试阻滞平面的方法有针刺法、冷刺激法及其他客观测试方法等[4]。其实，冷刺激法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。硬麻最主要的目的是痛觉阻滞，所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。
针刺法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速针刺，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。

十二、预防性静脉辅助用药

有些手术单纯硬麻难以让患者安全舒适地度过手术期，例如，患者因惧怕手术表现得过分紧张，硬麻后发生局麻药的寒颤反应或毒性反应，硬麻阻滞效果不完善，术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。在临床麻醉中还可观察到这一现象：当患者已出现诸如牵拉反应等表现时在静脉辅助用药，其剂量往往明显高于预防性用药。所以，如果无禁忌症，可在测试到阻滞平面后静注适量镇静药或神经安定镇痛药，如安定、咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂等。
凡事预则立，不预则废，麻醉科医生的智慧何止体现在这一方面呢？

文章虽然比较“老”，但办法还是值得我们学习。在此感谢原作者。

作者: xiaoxiaoma 时间: 2008-8-4 14:44
这个文章很好，其实做麻醉最重要的就是要注意细节，细节决定成败，当每一个细节都做到尽善尽美，肯定就是一个完美的过程。

作者: xyyx618 时间: 2008-8-27 11:02
支持，细节决定成败。不光是对患者负责，也是对自己负责！

作者: djg956800 时间: 2008-9-2 20:16
分析很好小心仔细，记住要点是关键。

作者: 卞伯伟 时间: 2010-4-2 09:08
文章很好，学习了。细节做好是麻醉的基础

作者: 山海天 时间: 2010-4-29 22:11
很好的学习资料。
但对于③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。这一点，看过别的文章，不是很提倡。

作者: xbdeai 时间: 2010-5-5 22:26
:curse:注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外腔已被相对撑开，故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应不存在，但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者，仍以置管后在注药更为安全

- -旋转180后貌似穿破硬脊膜，还是
植入导管确定硬膜外后安全。

作者: ningdefa 时间: 2010-5-12 22:52
学习了我现在总是穿刺针过黄韧带到硬膜外腔后再旋转90度看来还得注意了

作者: Jayvee 时间: 2010-7-14 20:42
来学习了,文章提到了很多小细节,值得注意!

作者: 丁世光 时间: 2010-7-14 21:17
细节决定成败,好像现在不主张加付肾.

作者: wangjunfeng110 时间: 2010-7-14 21:24
]；③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管
请问是什么意思.怎么做呀，谢谢

作者: tina444 时间: 2011-7-30 10:27
做麻醉最重要的就是要注意细节，细节决定成败。细节做好了，可以减轻病人痛苦

作者: 戮流 时间: 2011-7-30 21:37
旋转180°？难道先是向尾侧穿刺，注入试验剂量后再向头侧置管？

作者: REAL浩 时间: 2011-7-30 22:13
05年的文章。。。。。
有很多地方已经有最新的研究表明是不正确或者无意义的啊。
比如硬膜外麻醉效果与体位的关系，多篇文章研究结果是体位变化对硬膜外麻醉效果无确切意义。
另外，置管前通过穿刺针推试探量也是不明智的。
穿刺针前方可能有组织堵塞形成单向活瓣，回抽无血，推水无阻力但任然可能进入血管。
其次，即使穿刺针穿刺成功，置管时仍可能置入血管窦回抽到献血，造成本次操作失败。相信很多人都遇到过。还可能置管不畅需要重新穿刺置管。那这个试探剂量要推多少次？
本文太多主观推断了。。。
太久远的文章大家还是尽量不要当教材参考，麻醉需要与时俱进。

作者: 黑色闪电 时间: 2011-8-3 19:13
回复 1# 死性不改

长见识了哦

作者: 龙舟 时间: 2011-10-26 10:34
回复 1# 死性不改

你的话题很好，写得也很认真，在当今年青医生日渐把“硬外麻醉方式”淡化情况下，有必要再重新讨论，但里面有些做法是不正确的，比如先注试验剂量再置管是不可以的，置管时常有可能将管置入血管、对侧，可以穿破硬外膜，别看导管很细小，穿破硬外膜是没问题的，你自已可以捏住一公分的地方，扎在纸上能破不。再者尽量减少针在硬外腔的转动，特别是胸段。一般我在做骶麻醉时，病人骶裂孔不明显时，才会打L2-3硬外转针向下置管时才这么做，一般不要。
总之，你的精神是可佳的！！！！

作者: 吴俊波 时间: 2011-10-31 22:02
回复 1# 死性不改

文章很认真，精神可佳，我们都要这样为麻醉事业分享自己的经验，但只是你的观点好像有些不科学了。共同努力吧。

作者: aiyuepeng125 时间: 2011-11-4 23:52
旋转180°？难道先是向尾侧穿刺，注入试验剂量后再向头侧置管？
我也是这样的疑问，好像不合情理

作者: 王涛 时间: 2011-11-14 18:56
文章写的很好,有些地方还还是值得学习的

作者: xtr0418 时间: 2012-1-14 19:39
回复 20# 龙舟

俺同意你的观点。一看就知道经验丰富啊

作者: nbazhangpei 时间: 2012-4-10 12:44
说的很好，细节决定成败

作者: fifaman 时间: 2012-4-19 19:05
现在基本上是旁正中入路，效果非常显著

作者: baston 时间: 2012-7-11 16:35
学习了，楼上各位的见解也非常重要！

作者: leiyun2002 时间: 2012-7-12 09:58
学习了，对我很有帮助，谢谢，希望再发技术含量的帖子。

作者: 鱼玄机 时间: 2013-4-30 23:53
回复 7# 山海天

为什么？求指教

作者: daived020508 时间: 2014-8-26 19:50
这个文章很好，其实做麻醉最重要的就是要注意细节，细节决定成败，当每一个细节都做到尽善尽美，肯定就是一个完美的过程。我想请教一下，有那位大虾可以说说侧入法和正中旁法[的操作要领或者心得体会呢？先谢谢了啊。

作者: 652814722 时间: 2015-6-4 15:43
其实做麻醉最重要的就是要注意细节，细节决定成败

作者: 652814722 时间: 2015-6-4 15:48
对患者负责，也是对自己负责

作者: 652814722 时间: 2015-6-4 15:49
为麻醉事业分享自己的经验

作者: 仁者无敌 时间: 2015-6-6 13:30
能看到这样谈到细节很有技术含量的帖子真是感激
！

作者: 13057105 时间: 2015-6-6 15:53
很好的一篇文章，把整个椎管内麻醉都叙述了。值得学习

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