分娩镇痛.ppt
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2009-9-17 20:57 上传
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作者: gbn 时间: 2009-9-17 21:33
分娩镇痛：L2-3穿刺成功后，舒芬太尼0.2ml+罗派卡因2ml+生理盐水至20ml,硬膜外注射10ml，10分钟后再给10ml，然后接泵：舒芬太尼0.8ml+罗派卡因8ml+生理盐水至100ml泵入，追加剂量6ml，设定时间15分钟，宫口开全停药。效果不错。
作者: 周松涛 时间: 2009-9-17 21:53
连硬L2-3穿刺成功后，１%的利多卡因３－５ml，追加５－８ml。以后每小时５ml到宫口开全停药。
作者: yabg183 时间: 2009-9-17 22:06
分娩镇痛：L2-3穿刺成功后，舒芬太尼0.2ml+罗派卡因2ml+生理盐水至20ml,硬膜外注射10ml，10分钟后再给10ml，然后接泵：舒芬太尼0.8ml+罗派卡因8ml+生理盐水至100ml泵入，追加剂量6ml，设定时间15分钟，宫口开全停药。效果不错。
请问舒芬和罗派卡因的浓度是多少？罗派卡因是100毫克一支吗？舒芬是50微克一支吗
作者: tyh111888 时间: 2009-9-17 22:39
椎管内阻滞分娩镇痛的进展
椎管内阻滞是目前最有效的分娩镇痛方式，大量的研究表明它并不增加剖宫产率，但可能会延长第二产程、增加器械助产率。不过由于良好的镇痛和母亲交感神经活动被阻断，子宫灌注良好，胎盘的物质交换得以较好的维持，胎儿及新生儿的酸碱平衡状态也得到改善，产妇的满意度高，因此是最值得推荐的一种镇痛方式[1]。即使是重度妊高症、先兆子痫的产妇，硬膜外阻滞依然能为其自然分娩提供安全有效的镇痛[2]，从而降低剖宫产率。
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）给药模式的优化
目前多数椎管内阻滞镇痛都采用低浓度局麻药联合镇痛药的PCEA方式，相对于持续输注硬膜外镇痛来说，PCEA更加个体化，降低了药物的用量[3]，但是在PCEA的给药模式中，是否应联合持续背景输注存在一定的争议。Boselli等[4]认为联合背景持续输注的PCEA相对无背景输注的PCEA来说麻醉药的消耗量明显增加，但却没有进一步改善镇痛效果和产妇的满意度，反而可能延长产程。更多的研究[5，6]认为联合背景输注的PCEA没有明显增加麻醉药用量，镇痛效果却更令人满意，因而这可能是目前应用最多的一种方式。造成研究结果不一致的原因，可能与研究方法的不同、使用的药物、剂量等存在差别有关。Debon等[7]认为硬膜外镇痛的持续时间具有一定的昼夜节律，相同剂量的药物在白天产生的镇痛时间长于夜间，因此提示我们在研究不同方法、不同药物的镇痛效果时要考虑到这种昼夜节律特点，使研究的各组在这一方面具有可比性。前述结果的不一致也许与此也有一定的关系。
最近有两个研究对背景输注方式提出了改进，Lim等[8]采用了计算机整合PCEA(CI-PCEA)的技术，背景输注速率根据产妇的个体需求自动调整。当产妇在前1h有过一次PCEA按压，则背景输注速率由0变成5mL/h；有过2次或3次按压，则相应的背景输注速率变成10mL/h或15mL/h；如果前1h没有按压，则背景输注速率减去5mL/h。作者认为CI-PCEA相对无背景输注的PCA来说没有增加麻醉药用量，但却提高了产妇的满意度。Wong等[9]认为与硬膜外持续输注相比，单次注射相同的剂量可使麻醉药在硬膜外腔更好地扩散分布。因此他们把背景持续输注的剂量12mL/h(0.0625%布比卡因+2g/mL芬太尼)改为每30min单次注射6mL,称为程序化的间断硬膜外给药（PIEB）。在此背景输注基础上出现镇痛不足时产妇自行PCEA按压，如仍有镇痛不足，则由麻醉医生单次注入0.125％布比卡因进行解救（rescue boluse）。研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA相比镇痛效果相当，但所需的解救次数更少，总的药物消耗量更小，病人满意度更高。
腰麻－硬膜外联合阻滞镇痛（CSEA）
传统的硬膜外镇痛存在一些不足，比如起效较慢，镇痛所需药物相对较多，可能延长第二产程，增加了催产素用量及器械助产率。为了减少这些不利影响，CSEA技术应用到了分娩镇痛中来。与单纯硬膜外镇痛相比，CSEA镇痛起效更快、产妇的满意度更高，而维持镇痛的药物用量大大减少，但是瘙痒的发生率可能较高，至于母亲的运动能力、器械产及剖宫产率、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）发生率以及对新生儿的影响两者均没有明显差异[10]。
目前还没有一个标准的硬膜外或CSEA镇痛技术，至于蛛网膜下腔（鞘内）给药，部分作者采用单纯的阿片类镇痛药，最常用的为芬太尼和苏芬太尼，能够保证在迅速产生镇痛作用的同时不会阻滞感觉与运动神经，也不会对产妇的血流动力学产生干扰。Nelson等[11]的研究表明，鞘内注射芬太尼产生持续60min有效镇痛的半数有效量（ED50）为18.2g，苏芬太尼在ED50水平的效价约为芬太尼的4.4倍，而8g苏芬太尼鞘内注射比等效的36g芬太尼的镇痛持续时间约长25min[（10434）vs（7934）min]。但是过高剂量的阿片类药物尤其是苏芬太尼（7.5g）可能会引起子宫过度兴奋和胎心率的异常，因此给药后需加强监测[12]。为了减少或避免这一副作用、同时延长镇痛时间，较多的作者采用小剂量局麻药（2.5mg布比卡因、2.5或3mg罗哌卡因）与小剂量阿片类药物（1.5g苏芬太尼或25g芬太尼）联合鞘内给药的方法。Wong等[13]的研究表明，联合2.5mg布比卡因鞘内注射时，15g芬太尼即可产生满意的镇痛，更高剂量的芬太尼并不能延长镇痛持续时间或进一步改善镇痛质量。
对新局麻药的评价
硬膜外布比卡因可以给自然分娩和各种助产提供很好的镇痛，它也一直是产科麻醉中使用广泛的局麻药，但是它也存在一些缺点：包括大量入血后的心脏和中枢神经毒性、以及在较高浓度时对运动神经的阻滞。新的局麻药罗哌卡因由于具有心脏毒性低、感觉运动阻滞分离更明显的优点，人们对该药用于分娩镇痛投入了很大的热情。
1998年的一项汇总分析认为：与布比卡因相比，应用罗哌卡因者自然分娩率高、产钳助产率减少，产妇运动神经阻滞发生率较低，新生儿的神经行为学评分较好。早期的研究中局麻药浓度（0.2%～0.25%）远高于当前常规使用的镇痛浓度（0.0625%～0.125%），有关最低局部镇痛浓度（MLAC）的研究发现：罗哌卡因的效能比布比卡因约低40%，因此Polley等[14]认为必须在等效剂量的基础上比较两种药物的镇痛有效性和副作用才有意义。2003年Halpern等[15]又汇总分析23项随机对照研究，得出的结论是罗哌卡因和布比卡因在镇痛质量及产妇对镇痛的满意度方面没有差异，在自然分娩率及其它产科指标转归方面以及新生儿转归方面也无明显差异。此研究依然包括了早期使用较高浓度局麻药的一些试验，所有没有比较两药对运动神经阻滞的差异。这些研究结果已促使人们对新药在分娩镇痛上的优势提出了质疑。
新近的一些使用低浓度局麻药的研究进一步加重了这种质疑。Bolukbasi[16]选择40例产妇比较硬膜外持续输注0.0625%罗哌卡因＋2g/mL芬太尼与0.0625%布比卡因＋2g/mL芬太尼用于分娩镇痛，结果没有发现两者在镇痛效果、感觉运动阻滞程度、产程及分娩方式和新生儿评估方面有明显差异。另一个多中心的研究选择450例产妇，比较0.125%布比卡因＋0.75g/mL苏芬太尼与0.125%罗布卡因＋0.75g/mL苏芬太尼，采用无背景输注的PCEA方式，结果表明无论在镇痛效果、局麻药消耗量还是运动阻滞程度或分娩方式上两组都没有明显不同[17]。这似乎提示在目前使用的低浓度下，罗哌卡因并没有优势可言，也许将给药模式优化才是更重要的。
至于布比卡因的左旋异构体－左旋布比卡因，有关鞘内给药最小镇痛剂量的研究表明，其效能约是罗哌卡因的1.25倍，是布比卡因的0.81倍[18]，但在常用的镇痛剂量，无论是镇痛效果还是不良反应，左旋布比卡因与布比卡因[19]和罗哌卡因[20]相比都没有更多的优势。
椎管内联合使用的其他辅助药物
除了局麻药和阿片类镇痛药外，还有一些药物被尝试着注入硬膜外或蛛网膜下腔以达到延长镇痛时间、改善镇痛质量或减少局麻药及阿片类镇痛药用量的目的。
新斯的明：是胆碱酯酶抑制剂，10g鞘内注射不仅没有明显增强鞘内布比卡因的镇痛作用，反而可引起严重的呕吐反应[21]。而改为硬膜外注射，4g/kg新斯的明＋10mg罗哌卡因可产生与20mg罗哌卡因等效的镇痛，却没有明显的副作用[22]。6～7g/kg新斯的明＋10g苏芬太尼可产生与20g苏芬太尼硬膜外注射相同的镇痛作用（10min内有72％、15min内有85％的产妇VAS降至30mm以下，平均持续时间119min），而没有明显呼吸、循环及胃肠道副反应[23]。
可乐定：是α2受体激动剂，15～45g鞘内注射不能明显延长布比卡因＋芬太尼[24]或罗哌卡因＋苏芬太尼[25]的镇痛时间，却可能造成产妇明显的低血压，从而影响到胎儿及新生儿的转归。而硬膜外注射60g可乐定可将罗哌卡因的最低局部镇痛浓度（MLAC）从0.097%显著下降至0.035%，但是仍可能会增加产妇低血压及镇静的发生率[26]。最近Roelants[27]研究表明，不复合局麻药时，硬膜外75g可乐定＋500g新斯的明可产生90min左右的有效镇痛，而没有镇静或低血压等不良反应，并能明显减少之后硬膜外局麻药的使用量。
肾上腺素：硬膜外注射66g肾上腺素（1:30万）可使布比卡因的MLAC从0.09%显著降至0.065%，但也会造成产妇的血压降低和胎心率减慢，尽管这种有统计学意义的变化没有临床上的意义[28]。鞘内给药的研究表明，大剂量（100g）的肾上腺素不仅无助于延长布比卡因或芬太尼的镇痛时间，反而会造成产妇严重的呕吐和下肢运动阻滞的加重[29]。12.5～100g鞘内注射延长布比卡因镇痛时间的作用是相似的，因此12.5g也许是个合适的鞘内给药剂量[30]。
咪唑安定：单独鞘内注射2mg没有明显的镇痛作用，但是与10g芬太尼合用却能明显增强芬太尼的镇痛作用，而不会影响产妇的血压和下肢运动，也不会增加母亲和胎儿的其他不良反应[81]。
镁盐：是一种非竞争性的N－甲基－D－天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，静脉给药时不会通过血脑屏障。动物实验表明，鞘内注射硫酸镁通过阻断NMDA谷氨酸通道可以增强阿片类药的抗伤害效应，并且鞘内给药的安全性也得到证实。Buvanendran等[32]选择52例产妇研究复合与不复合50mg硫酸镁对鞘内25g芬太尼镇痛效应的影响，结果表明硫酸镁能明显延长芬太尼镇痛时间而没有增加产妇和新生儿的不良反应。
尽管已有这些研究为临床应用提供了参考，但在将这些药物用于椎管内尤其是鞘内给药分娩镇痛时，仍应谨慎。
可行走的镇痛对分娩的影响
当前不管是硬膜外镇痛还是CSEA，由于采用的都是低浓度局麻药及小剂量阿片类镇痛药，对运动神经的阻滞极轻微甚至没有，因此只要尚未破膜，就可以鼓励产妇适当下床活动，这也称为可行走的镇痛。一般认为这样可以增加子宫收缩强度、避免下腔静脉受压，有利于胎头下降、松弛盆底肌肉，这些都有利于缩短产程，促进分娩。
但是近年来一些研究提出了不同意见。Frenea等[33]认为行走对产程没有影响，但却能降低局麻药和催产素的使用量。而Karraz[34]对221例产妇的研究结论则正好相反，行走可以缩短产程，但对局麻药及催产素用量没有影响。对可行走镇痛的优点目前的观点不一致，并且其安全性也有一定的争议。Davies等[35]认为临产时产妇的平衡能力已经受到一定的影响，尽管这一影响在CSEA初期鞘内给予少量局麻药和镇痛药时不会进一步加重，但随后的硬膜外镇痛却仍有可能进一步损害产妇的平衡能力。因此我们在鼓励产妇下床活动时应谨慎。下床前对运动能力做好评估，产妇行走时应有人陪伴。
镇痛开始及终止的时机
对于镇痛开始的时机一般认为在宫口开至3cm即产程进入活跃期后较为合适，过早行硬膜外镇痛可能会影响产程进展，增加剖宫产率及器械助产率。但在最近Ohel等[36]对449例初产妇的随机对照研究中，221例按产妇要求给予镇痛时其宫口小于3cm（平均2.4cm），228例延迟至宫口开至4cm后(平均4.6cm)再行硬膜外镇痛，结果表明两组在剖宫产率、器械助产率以及其他不良反应方面没有明显差别，而且早期即行硬膜外镇痛反而可以缩短第一产程，提高产妇对镇痛的满意度，因而产妇更乐于接受。这与Wong等[37]的研究结果也是一致的。
至于硬膜外镇痛停止的时机，大多数都在宫口开全即终止硬膜外给药，认为这样可以改善产妇在第二产程的用力，降低器械助产率。但最近一项包括5个随机对照研究的汇总分析表明，与持续镇痛至胎儿娩出再停药相比，目前尚无证据证明宫口开全即停药能降低器械助产率或对产妇的转归有影响，唯一的不同是持续镇痛至胎儿娩出者对第二产程镇痛效果更满意。因此作者建议进行更大样本的研究来确定硬膜外镇痛终止的更合适的时机[38]。
不良反应或潜在的风险
椎管内阻滞镇痛可能存在的不良反应除了前面提及的延长第二产程、增加器械助产率以及较大剂量阿片类镇痛药可能引起瘙痒、胎心率减慢等等以外，近年受到关注的还有发热、硬脊膜穿破后头痛(PDPH)以及对哺乳的影响。
硬膜外镇痛产妇易发生体温升高的原因尚不清楚，可能与体温调节中枢产热和散热平衡以及血管调节功能的改变有关。正常分娩过程中因子宫收缩、疼痛和骨骼肌运动增强而大量产热，通过发汗和过度通气蒸发散热。硬膜外分娩镇痛后阻滞区域血管扩张，同时骨骼肌运动减少，促使体温降低。但镇痛减少疼痛引发的出汗和过度通气，减少因过度通气引起的蒸发散热，同时阻滞平面以上的血管代偿性收缩，减少热量丢失，导致产妇体温升高。这种体温升高极少产生明显的发热，也不太会对胎儿产生不利影响[39]。当然如果出现高热时，基础代谢率上升，酸性代谢产物增加，容易引起体液酸碱失衡、电解质紊乱，造成胎儿所处的内环境酸性物质蓄积，如果此时合并产程停滞，易至胎儿宫内窘迫，建议及早行剖宫产，因此对行硬膜外镇痛的产妇还应加强体温监测。
关于硬膜外穿刺时意外发生的硬脊膜穿破后的处理，2005年Baraz等[40]在全英国问卷调查了所有开展分娩镇痛的麻醉科，意外穿破硬脊膜后28％的单位常规将硬膜外导管直接置入蛛网膜下腔，41％常规重新穿刺置管，剩下31％的单位两种处理都可以，而在1993年的一项调查中99％的单位都常规重新穿刺。直接置入蛛网膜下腔者明显增多的原因一是可以通过鞘内给药迅速产生镇痛作用，二来避免了再一次穿破硬脊膜，并且导管周围的炎症反应可能有利于降低PDPH的发生率和严重程度。在随后的分娩中，29％的单位限制第二产程，通过吸引或产钳的帮助完成分娩，避免产妇用力屏气。通常认为屏气可使腹内压、颅内压显著升高，造成更多的脑脊液外漏，加重PDPH。然而69％的单位却并不对第二产程进行任何干预，他们认为这些干预措施并不能有效降低PDPH的发生率。血补丁仍是公认的处理PDPH的最有效方法。
有关分娩镇痛对哺乳的影响以前少有人关注，最近Beilin等[41]的研究引起了大家的兴趣，他们将以前哺乳过孩子、本次分娩后仍想母乳喂养的180位经产妇按硬膜外复合芬太尼的剂量大小随机分为3组进行硬膜外分娩镇痛：1组不复合芬太尼，1组复合小剂量芬太尼(1～150g),还有1组复合大剂量的芬太尼(150g)。结果表明大剂量芬太尼的这组产妇第1天新生儿的神经行为学评分最低，产后6周内哺乳困难的发生率也最高（2％:5%:17%）。当然影响哺乳的因素很多，这样的结果是否可靠还需要进一步的研究来确证，但至少提醒我们注意，分娩镇痛时尽量避免使用大剂量的芬太尼。
作者: gbn 时间: 2009-9-17 22:41
罗派是1%的，舒芬是50微克的
作者: tyh111888 时间: 2009-9-17 22:44
分娩镇痛研究的回顾与展望
曲 元
北京大学第一医院麻醉科
有关分娩镇痛的开展与研究已成为国内近几年来麻醉学界和妇产科学界共同关注的热点，本文回顾了2000年至2006年在《中华麻醉学杂志》、《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》和《中国疼痛医学杂志》这四种麻醉学和产科学有代表性杂志上发表有关论文的基础之上，展望其未来的研究发展方向。
一、 研究的现状
2000年至2006年发表的有关分娩镇痛的研究论文在《中华麻醉学杂志》上有20篇，《中华妇产科杂志》上有14篇，《中国疼痛医学杂志》上有14篇，《中华围产医学杂志》上5篇，共计53篇。时间分布情况为：2000年6篇，2001年11篇，2002年9篇，2003年7篇，2004年11篇，2005年8篇及2006年1篇；按实施镇痛方法分类：椎管内阻滞镇痛（硬膜外镇痛、腰麻硬膜外联合镇痛和硬膜外病人自控镇痛）34篇，吸入性镇痛法7篇，静脉给药镇痛1篇，精神预防性镇痛法（导乐式分娩）2篇，韩式穴位神经刺激仪（HANS仪）镇痛4篇，其他5篇；按作者分类：麻醉科29篇，产科24篇；按论文种类分类：论著或论文摘要50篇，综述2篇，病例报道1篇；按所使用镇痛药物分类：局麻类药物（罗哌卡因或布比卡因）28篇，舒芬太尼3篇，曲马多1篇，笑气（N20）6篇，异氟烷1篇；镇痛方法效果评价论文30篇，安全性评价论文13篇。
二、 研究结果的评估
2001年的《中国疼痛医学杂志》上发表的论文，产妇对分娩镇痛认知程度的调查中表明：镇痛前91%的产妇认为产痛难以忍受，并表现出紧张和恐惧，88%产妇迫切要求分娩镇痛，75%的产妇担心对胎儿产生影响，95%产妇认为分娩镇痛工作是必要的。由此看出，从事分娩镇痛的医务人员应必须关注并思考三方面问题：一是分娩镇痛的必要性，二是分娩镇痛方法的选择及镇痛效果，三是分娩镇痛方法的安全性。
（一）分娩镇痛的必要性 产妇分娩过程是否痛苦，反映了一个社会的文
明程度。为产妇减轻痛苦，是医生的责任，它是对生命个体的尊重，是一种生育文明。分娩镇痛是每一位产妇、胎儿的权力，分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。是向传统生育观念发起的挑战，它倡导的是人性化服务，并会产生良好的社会效益和经济效益。但目前我国无痛分娩的开展尚处于起步阶段，与欧美发达国家尚有较大差距，我们国家不足1%的椎管内阻滞的分娩镇痛率，无法与发达国家60%以上的分娩镇痛率相比，更无法以50%的剖宫产率与发达国家不足20%的剖宫产率来比较。但此差距不仅仅是我国医务人员掌握专业镇痛技术水平不足的问题，更是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素，是对中国现行医疗体制的挑战。这就需要全社会都要关注分娩问题，尤其要引起医疗行政决策者们的关注，因为它不仅仅是医学问题，而且已经成为了社会问题。
在2004年5期《中华围产医学杂志》上“非医学指证剖宫产影响因素分析”一文中表明，该院剖宫产率为49.6%，其中非医学指证剖宫产者为27.3%，占剖宫产指证的第一位。主要原因为孕妇对分娩疼痛的恐惧以及缺乏正确的妊娠分娩的知识而造成对分娩方式地错误选择。而这些较为普遍存在的问题，是可以通过多种有效途径来解决的，如孕妇学校讲座、宣传展版或发放宣传材料等产前教育等方式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠分娩和分娩镇痛的知识，有利于她们正确选择分娩方式，而有效降低非医学指证的剖宫产率。
（二）分娩镇痛方法的选择及镇痛效果评价
在53篇已发表的论文中，使用最多的分娩镇痛法为椎管内阻滞法占64%，其次为笑气吸入法为11.3%，HANS法7.5%和精神预防性镇痛法3.8%。由此看出，药物性镇痛为主要镇痛方法约占80%，而非药物性镇痛作为辅助的镇痛方法，只占20%的比例。在这些分娩镇痛方法中，椎管内阻滞法的镇痛有效率最高，达95%以上，其次为笑气吸入法为50％～80%，HANS法和精神预防性镇痛法的镇痛有效率较低，分别为33%和10%。
1实施分娩镇痛的医师资格 从这些论文中可发现，除了椎管内阻滞镇痛法有麻醉科医师实施外，其他方法均是由产科医务人员实施的。而其中吸入性镇痛技术（6篇是笑气吸入法，还有1篇是异氟烷吸入法）也是由产科实施的，而此现象普遍存在于中国绝大多数医院，甚至有的医院根本不具备任何监护设备和抢救条件。这种现象必须给予制止，因为这是违规操作，是严重违反医疗常规和秩序的行为。原因是笑气吸入法属全身麻醉范畴，而全麻的基本要求是，麻醉前、麻醉中必须要禁食禁饮，否则，全麻药物会抑制产妇的咽喉发射，而导致误吸，严重产妇威胁生命。又因分娩镇痛所需的镇痛药物皆为麻醉药物，只有麻醉科医师才有资格使用。也就是说，非麻醉科医师无权使用药物性分娩镇痛法实施镇痛。因此，麻醉科医师应涉及吸入性镇痛法的实施，并予以指导、监护及抢救工作，其是分娩镇痛这一医疗服务性工作使之规范化开展，降低产科风险的重要手段。
2 镇痛药物 罗哌卡因（Ropivacaine）是一新型的局麻药物，由于它具有明显的感觉运动阻滞分离的特性，已成为我国椎管内阻滞分娩镇痛技术首选的镇痛药物。在使用的药物性分娩镇痛法的论文中，使用罗哌卡因的频率最高，共计16篇。其中研究结果显示，0.075% ~ 0.2%的罗哌卡因是硬膜外分娩镇痛的使用常用浓度。论文中用序贯试验测定硬膜外罗哌卡因镇痛的EC50为0.063%，第一产程镇痛的最低有效浓度(MLAC)为0.154%。若为了增加镇痛效果而又不增加运动阻滞程度，往往采取罗哌卡因与1~2μg/ml芬太尼(Fentanyl)或0.3~0.5μg/ml舒芬太尼(Sufentanil)为代表的阿片类镇痛性药物联合使用的方法，并以硬膜外病人自控镇痛法（Patient controlled epidural analgesia,PCEA）作为我国目前常用的给药模式。但由于病人自控镇痛泵和罗哌卡因的价格较高，因此限制了在基层医院的使用，建议使用较低浓度的布比卡因替代罗哌卡因，同样能取得较好的分娩镇痛效果。
3 CSEA 使用腰麻－硬膜外联合镇痛（Combined spinal epidural analgesia,CSEA）技术的论文占椎管内阻滞镇痛法的29.4%，此表明CSEA已成为产科较普遍使用的麻醉与镇痛方法。罗哌卡因2~3mg或布比卡因1.25~2.5mg可作为蛛网膜下腔给予的局麻类药物，其优点为起效快，镇痛效果极佳，几乎无运动阻滞。缺点为镇痛时效短，仅为30~50min。而产程中后续的镇痛作用依赖的是硬膜外间断或持续给药。CSEA分娩镇痛通常还使用速效的脂溶性麻醉药物鞘内注射，例如芬太尼10μg~25μg或舒芬太尼2.5μg~10μg，可维持大约2~3小时。有研究表明，舒芬太尼用于国人分娩镇痛的合适剂量为3～5g，期间产妇可以行走。舒芬太尼2.5μg和布比卡因2.5mg复合用药能迅速地产生镇痛作用，时效比单独使用舒芬太尼要长，遗憾的是国内此类论文较少。
(三) 椎管内阻滞镇痛法的安全性
1 对母婴的影响 绝大多数论文都证实硬膜外镇痛或腰麻硬膜外联合镇痛用于分娩镇痛是安全有效的，并会对母婴产生有益的影响。有的研究着重于胎盘－胎儿内分泌功能，结果表明分娩镇痛可降低产妇外周血皮质醇激素，由此减轻了产妇分娩的应激反应，而镇痛后产妇脐血和羊水中的皮质醇的浓度并没有改变。同时也证明雌/孕激素、血浆前列腺素E2(PGE2)以及IL-1的分泌并没有因为分娩镇痛而受到影响。还有其他研究表明，CSEA分娩镇痛后使一氧化氮水平升高，有利于产妇血液动力学稳定。
2 CSEA的副作用 CSEA与普通硬膜外麻醉技术同样安全，可能发生的副作用及并发症包括：皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留、胎心过缓、产妇呼吸抑制和腰麻后头痛（Postdural puncture headache,PDPH）等。蛛网膜下腔使用阿片类药物使子宫张力增加并可导致胎儿心动过缓，这可能与阿片类药物能降低母体儿茶酚胺浓度有关。但国外新近文献报道，在行CSEA后发生胎儿心动过缓及紧急剖宫产等并发症的几率并未增加。PDPH是使用腰麻进行产科麻醉与镇痛顾虑最多的问题，传统使用的国产腰穿针为22G，针较粗且针尖设计为斜面式的，故PDPH发生率较高为5.4％～26%，尤其是产妇的PDPH是非产妇的2倍。而腰硬联合套件中的腰穿针为25G或27G,更细化且针尖设计为笔尖式，使头痛发生率大大降低。北京大学第一医院麻醉科做过的20000余例腰硬联合麻醉与分娩镇痛，除硬膜外针刺破硬脊膜而导致的术后头痛外，使用腰硬联合套件中的25G腰穿针所至的PDPH发生率为0.4%，远远低于1%的报道。即使头痛发生，症状也较轻，无需特殊处置，并可自行缓解。而其中用于分娩镇痛的近1500例腰硬联合镇痛中的产妇，大多在鞘内注药30min后可呈坐位甚至可以行走，并未发现增加PDPH。故可推测在使用腰硬联合套件进行分娩镇痛的前提下，传统的腰麻后需去枕平卧的体位与降低PDPH无关。舒芬太尼和芬太尼引起的中枢性呼吸抑制的实际发生率很低，仅偶有报道，但在CSEA中要引起足够的重视。这种呼吸抑制一般出现迅速，因此，任何接受CSEA的患者在蛛网膜下腔给予阿片类药物后，均需监测其呼吸功能20min以上。
3对产妇子宫收缩、产程进展及分娩方式的影响 准确的评估椎管内阻滞镇痛对产程和剖宫产率的影响尚存在一定难度,因为产科四要素(精神因素、产力、产道和胎儿)中,分娩镇痛只影响了一个因素——精神因素,而其他三个产科因素均可干扰研究结果的一致性。Leighton认为，硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、器械助产率和第一产程均无影响，但可延长第二产程，增加宫缩素的用量。国内论文中有一项研究表明，硬膜外分娩镇痛术可引起子宫收缩力的一过性下降，但其与子宫收缩激素无关，但对整个分娩过程没有不良影响。还有数篇较大样本的产科论文则表明，硬膜外或腰麻硬膜外联合镇痛的分娩镇痛可使缩宫素使用比率增加，并导致第一产程和第二产程延长，器械助产率增加，但可有效降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。其中联合镇痛组和硬膜外组产妇镇痛后活跃期分别延长84min和116min,第二产程分别延长13min和14min,而镇痛后产钳助产率增加的主要原因为胎心异常。这与Sharma等荟萃分析结果:椎管内阻滞分娩镇痛可增加缩宫素用量,延长产程,增加助产率,但不增加剖宫产率的结论一致。我们与国外在硬膜外或联合镇痛行分娩镇痛时的镇痛药物配方及镇痛时机几乎无差别，甚至在单位时间内所使用的药量要比国外少，因此应该没有理由放弃椎管内阻滞的分娩镇痛技术，只要新生儿有良好的结局，就已经达到分娩镇痛的预期目的了，毕竟“鱼”和“熊掌”不可兼得。但对麻醉科医师和产科医师仍有更高的要求，要求我们不断努力探索与研究，力争将分娩镇痛对产程及分娩方式的不利影响因素降至最低。
4产妇发热与宫内感染 以上论文中仅一篇为硬膜外分娩镇痛的产妇在产程中出现高热2例的病历报告，但在国外的临床研究中早已发现，椎管内阻滞分娩镇痛的产妇体温常升到38℃以上，初产妇发生率为19%，经产妇发生率为1%。发生原因不清，推测可能原因为接受了分娩镇痛的产妇出现产程延长，导致宫内感染的可能性增加，另外，镇痛引起的应激内分泌-免疫网络平衡被打破，从而导致发热。这就需要产科医师密切观察产程及胎心变化，若发现产妇体温升高或怀疑宫内感染时，应采取相应措施加以解决。
三、未来研究的展望
1 尚存在问题 以上论文的特点是以临床研究为主，其中有基础研究内容的仅4篇（8 .7%）。着重在临床实施的镇痛方法的有效性、对母婴的影响、产程时限和分娩方式等方面积累了一些经验，对于分娩镇痛刚刚处于起步阶段的中国来讲，这是一个好现象。尤其对那些刚刚开展或准备开展分娩镇痛的医院，这些论文能给予一定的技术指导，并会增强开展分娩镇痛的信心。但其中重复性论文为数不少，并缺乏较深层次的研究。许多论文的临床研究样本较少，且难以做到大样本、前瞻、随机对照和双盲研究，往往造成一定程度上分析临床研究的结论的偏倚。随着今后开展分娩镇痛的规模加大，将会有更多高质量的论文出现。
2 镇痛时机的选择 通常认为进入活跃期宫口开至3cm以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第一产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，由此，美国妇产学院（ACOG）2000年的临床指南提出：‘初产妇应尽可能等到宫口开至4～5cm时再开始镇痛’。可是在临床工作中发现，许多产妇无法坚持到宫口4～5cm,甚至宫口仅开1～2cm，就已出现剧烈产痛，并强烈提出分娩镇痛要求。若非要按照镇痛指南的要求去做，由于镇痛时限过短，就使椎管内阻滞的分娩镇痛技术在一定程度上失去意义。国外一些文献已有陆续报道，并证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延长产程，不增加宫缩素的使用量，也不增加剖宫产率。因此，在2002年的临床指南中又更正为“产妇不应等到宫口4～5cm时再开始硬膜外镇痛。”可喜的是，国内个别医院已开始进行潜伏期镇痛，并也同样做出不延长第一产程的结论。
3 瑞芬太尼与分娩镇痛 尽管椎管内阻滞分娩镇痛法是公认的镇痛效果和使用最普遍的分娩镇痛方法，但它仍有不足之处，如它是有创性操作,有潜在神经损伤的危险存在，产妇不愿意接受此法镇痛，有椎管内阻滞禁忌证的；还有穿刺失败,硬膜外导管位置不佳或脱出导致镇痛失败等诸多原因，都需要我们去寻找另一种更简便、镇痛效果可靠甚至可替代硬膜外镇痛的分娩镇痛方法。
瑞芬太尼（Remifentanil）是一新型阿片类药物，具有药效强、起效迅速、其时量相关半衰期(t1/2cs)为3～5min,因此作用消失快、无蓄积作用，静脉输注容易控制，不必担心作用时间延长，是安全可靠和对肝肾功能影响小的镇痛药，目前国内许多医院已较普遍使用此药用于围术期的麻醉诱导与维持。瑞芬太尼与其他阿片类药物一样，容易通过胎盘，其药物代谢在新生儿脐动脉/脐静脉的比率为30%,瑞芬太尼在母体中的血浆清除率为93 ml.min-1.kg-1,是非产妇的两倍。由于其药代动力学在产科的特殊性，决定了瑞芬太尼在母体和胎儿体内代谢迅速，因此无其他阿片类药物的长时间呼吸抑制和镇静作用，对母体或新生儿均无严重影响。国外有数篇文献报道瑞芬太尼病人静脉自控镇痛技术用于产妇分娩镇痛，初步研究表明，瑞芬太尼镇痛效果优于氧化亚氮吸入镇痛和静脉杜冷丁镇痛，在产妇瑞芬太尼0.1μg/kg/min静滴与芬太尼100μg硬膜外使用相比，新生儿的Apgar评分没有差别。但在实际临床应用中，瑞芬太尼分娩镇痛对母婴的安全性有待进一步证实，镇痛过程中应连续监护产妇呼吸指标（呼吸次数、SpO2)、镇静程度及胎心等指标，胎儿娩出前15 min 停止使用瑞芬太尼。麻醉科医师更要摸索并研究瑞芬太尼分娩镇痛的病人自控静脉镇痛（PCIA）设置模式的设定，这是达到较好镇痛效果并保证母婴安全的关键。
4 分娩镇痛模式的选择 分娩镇痛方法有许多,主要分为两大类: 非药物性镇痛法和药物性镇痛法。非药物性镇痛法的优点为对产程和母婴影响极小，其缺点是镇痛效果较差，适用于轻度或中等程度的分娩疼痛，或适用于第一产程中的潜伏期镇痛并可推迟药物性镇痛的使用时间；椎管内阻滞镇痛法是药物性镇痛法中的一种，是世界上公认的镇痛效果最好（镇痛有效率可达95％以上），使用最普遍的分娩镇痛方法，尤其适用于重度产痛者。随着腰－硬联合阻滞(CSEA)、病人硬膜外自控镇痛技术(PCEA)的新技术的出现,新药物－舒芬太尼(Sufentanil)和罗哌卡因（Ropivacaine）的应用，使“可行走的硬膜外镇痛”（Walking epidural analgesia）的分娩镇痛技术日趋完善，但由于它必须要麻醉科医师的参与，具有较高的技术含量，在加上管理模式、运作过程及陈旧理念等诸多因素相互作用，制约了椎管内阻滞的分娩镇痛技术在中国的广泛应用。理想的分娩镇痛模式应为，医院应提供尽可能多样的分娩镇痛技术，包括各种非药物性和药物性的分娩镇痛方法，产妇可根据对分娩镇痛知识的了解程度、自身产痛的感觉程度、产程进展程度及经济承受程度等因素来自主选择分娩镇痛方法，因为分娩镇痛是产妇的权力，分娩镇痛方法的选择同样也是产妇的权力。因此，建议在产程中可采取两种或两种以上的分娩镇痛模式，如潜伏期产痛较轻微，应以非药物性镇痛（导乐式分娩或HANS法）为主，进入活跃期后，产痛加剧，应以椎管内阻滞镇痛方法为主。笑气吸入镇痛法适用于各个产程，使用方法较简便，更适于在基层医院推广应用，但要求必须由麻醉科医师参与，并按麻醉常规实施，并配备必要的抢救监护设备。
作者: tyh111888 时间: 2009-9-17 22:47
硬膜外分娩镇痛 —
镇痛不足的原因和对策
从1847年英国妇产科医生Simpson第一次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛后，一个多世纪以来人们不断地进行分娩镇痛的研究和探索，各种药物和方法屡有报道，但各有利弊。时至今日，尚无一种既能使分娩完全无痛又不影响母婴安全的方法。目前公认硬膜外和腰硬联合的镇痛效果最好，且副作用最小，二者中以前者的应用较为普遍。
硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法，其优点是产妇的生命体征平稳，镇痛时间灵活，可随产程长短及时调整。必要时可延续到剖宫产麻醉。但产科硬膜外镇痛毕竟有别于手术时的硬膜外麻醉，既要达到有效的感觉神经阻滞、最小程度的运动神经阻滞，又要对产程和母婴的影响最少。
既往硬膜外分娩镇痛的研究重点多关注于给药方式—比较硬膜外持续输注法和间断注药法的优缺点，不同浓度局麻药对产程或生产方式的影响，以及硬膜外腔复合使用其它药物（阿片类药物、可乐定、新斯的明等）的可能。这些研究显著提高了产妇的安全（避免了大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔）；因使用低浓度局麻药，减轻了产妇下肢的麻木感甚至可以自由行走，提高了舒适度、降低了运动阻滞，尽可能地减少对产程的干扰（1）。
硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大，有一定比例的镇痛失败率。有文献报道，跟手术硬膜外麻醉的失败率2 - 4%相比，产科硬膜外镇痛的失败率为 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%（2）。
镇痛有效的标志：首次剂量后30分钟子宫收缩时视觉模拟镇痛评分小于10mm（3）；
第一产程中镇痛失败的定义：30分钟内需要连续两次追加相同剂量的局麻药；如0.125% 布
比卡因 12-18ml或0.2% 罗哌卡因10ml。
第二产程中镇痛失败的定义：向下屏气用力时 VAS > 30 mm。
1. Ghislaine Le （3）等人研究了456名初产妇硬膜外镇痛失败的危险因素。镇痛方式0.125% 单纯布比卡因10-14ml/h持续输注。经过多变量分析，发现下列因素和硬膜外镇痛不全有关：硬膜外镇痛时间超过6h, 整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根性痛，首次剂量的镇痛效果不佳，胎位异常时（枕后位或臀位）。作者发现第一产程硬外镇痛失败率为5%，第二产程为20%。
产程中的疼痛受到多因素影响，和产妇有关的因素有年龄 < 18岁或年龄 > 35岁、初产妇。
1. 和胎儿有关的因素：巨大儿、胎位异常。
有研究表明胎位异常时，产妇疼痛较为剧烈，产程较长且容易出现镇痛不足的情况。产程较长时，产妇体力耗竭对疼痛的耐受性更差，导致子宫的不协调收缩。Susan Ponkey （4）研究了持续性枕后位对分娩方式产程和新生儿的影响。3315名初产妇中持续性枕后位的比例为7.2%，枕横位的发生率为2.7%。枕后位的初产妇自然分娩率仅为26%-29%，经产妇为55-57%。持续性枕后位时产妇的硬膜外镇痛比例较高86.1%，枕前位为 73.1%。持续性枕后位对产程、分娩方式的影响：第一产程、 第二产程延长；产程中需要使用催产素加强宫缩；第二产程助产率增加；剖腹产率增加。
目前对硬膜外镇痛和持续性枕后位的关系有两种看法：一种是硬膜外镇痛导致了持续性枕后位；另一种是产妇因为持续性枕后位，疼痛出现的早，持续时间长，疼痛程度重，因此要求镇痛。
尽管有研究表明硬膜外镇痛和产程中胎位异常有关，但无法得出二者有因果关系的结论。
2. 子宫肌肉酸中毒时，产妇疼痛剧烈，同时难产的机率大大增加。
因难产而行剖腹产的产妇子宫血管的血液氧分压下降而同时PH 值降低到7.35, 而行择期剖腹产的产妇
PH 值为7.48（5）。离体试验证实，PH 值从7.5降到7.3时，子宫的收缩力下降、收缩频率减少。当产程中催产素使用不当时，因子宫收缩频繁而导致子宫血供减少，氧分压下降、乳酸堆积，最后引起子宫收缩不协调甚至难产。
3. 与产程的不同阶段有关。
1. 宫颈口扩张7－8cm时，胎先露部分开始下降，由于内脏痛和躯体痛同时存在，此时的疼痛评分较前升高，且产妇的PCA用药量最大。
Moeen K（6）等人前瞻性研究了随着产程进展，第一产程中局麻药最小有效浓度的变化。
根据进行硬膜外镇痛时是否需要催产素分组，57名产妇共分4组；自然阴道分娩组（不需要催产素）、自然阴道分娩组（需要催产素）、剖腹产组（不需要催产素）、剖腹产组（需要催产素）。本研究中产妇入选时均未进入活跃期，产程早期临床诊断为正常产程的产妇，最终剖腹产；其局麻药用量较大。
首次剂量后30分钟如果镇痛不足可追加补救剂量 0.25% bupi6－12 ml，15分钟后若vaps未小于10mm，视为镇痛失败予以剔除。
结果显示：最终剖腹产的产妇在产程初期其MLAC较高，接受镇痛时已经用催产素的产妇MLAC也较高。
开始镇痛时就需要催产素的产妇可能存在子宫收缩乏力的情况，产程受阻时，疼痛加重。剧烈疼痛可能是难产的标志之一。
wuitchik报道了在潜伏期就经历了严重疼痛的产妇，产程较长同时多剖腹产。
文献报道布比卡因MLAC 从0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同数据和研究对象不同，以及在产程的不同时期开始镇痛有关。
据报道，随着产程的不断进展，MLAC从0.048升高到0.14%。
hess报道了如果硬膜外导管位置好，产妇仍需要3次以上的追加剂量时，剖腹产或器械助产的机会大大增加。
本研究表明难产时产妇疼痛剧烈，对局麻药的需求增加。可能存在胎儿较大，骨盆结构异常，胎位异常等情况。难产时可能存在子宫收缩不协调，或无效收缩（宫颈口未扩张）。
对策：
1） 正确评估是否为正常产程，熟悉不同产程中疼痛的变化特点。如果为正常产程，宫颈口扩张7－8cm时，出现镇痛不足，可及时调整PCA 的设置，增加单次负荷量或缩短锁定时间。
如果属于正常产程，评估首次剂量的镇痛效能。给予硬膜外试验剂量 (1.5% 利多卡因3ml) 后，如果首次剂量的镇痛效果欠佳，即使以某一恒定速率持续输注增加局麻药量，仍无法改善镇痛效果，是导致硬膜外镇痛失败的原因之一。在临床实践中可通过下列方法获得满意的镇痛效果：
a） 调整硬膜外导管的深度。
Bromage认为腰部硬膜外置管3 – 4cm时，可将置入血管、单侧阻滞、脱管的危险降到最低。
Robert等人(7)对800名产妇进行了随机分组，分别置管2、4、6、8cm，评估置入血管、单侧阻滞、脱管的发生率。研究结果表明：置管2cm时，可降低置入血管、单侧阻滞的危险，但容易发生脱管。置管6cm时，可降低置入血管、脱管的危险，但13.5% 发生单侧阻滞,19.5% 需要调整导管位置，6% 需要重新置管。
作者认为硬膜外置管的理想深度无法作出定论，他建议：如果是经产妇既往无不良产史，预计产程较快时，可置管2cm。如果产程延长（更容易发生脱管）或中转剖腹产的危险较高时，可置管6cm。
置管后若发生误入血管或单侧阻滞，可拔出1cm 后再注入负荷剂量，20分钟后评估疼痛评分，若VAS>30 mm，就需要重新置管。
b）宫口扩张 > 6cm时，采用腰硬联合的镇痛方法，可减少单纯硬膜外镇痛可能出现的镇痛不全。
Abouleish 研究了产妇在平均宫口扩张6.2 cm时，蛛网膜下腔给予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后，不到5分钟VAPS < 10mm, 镇痛效果好使产妇的满意度大大提高，从而增强了自然顺产的信心。
2）如果疼痛加剧和产科的异常情况有关，如存在持续性枕后位、子宫肌肉酸中毒，再次确认硬膜外导管位置良好后，麻醉医生应及时告知产科医生，协助产科医生作出正确判断和处理。
综上所述，和手术硬膜外麻醉相比，硬膜外分娩镇痛过程中出现镇痛不足时，在排除导管位置不良的前提下，可适当考虑是否同时合并产科异常的情况，及时处理这些异常情况，保证母婴安全。
作者2004年毕业于北京市结核病胸部肿瘤研究所麻醉专业（硕士），2005年赴澳门镜湖医院麻醉科工作，主管分娩镇痛工作，帮助镜湖医院于2006年6月正式开始规范化硬膜外分娩镇痛工作。
作者: tyh111888 时间: 2009-9-17 23:01
无痛分娩是系统工程,上至院长,下到卫生员,产科医师,麻醉科医师,助产师,产前宣教员等全动员,
决不是一两棵人能成气候的,本人从1995年即开始做此研究与推广,,我院剖宫产率仅40%,每月
无痛100-200例,不敢多做,太累人!
作者: 高大麻 时间: 2009-9-18 23:55
本论坛有大量分娩镇痛的资料和讨论请楼主自己检索。不要只会提问要学会检索。
新手进来莫要急，先看置顶三步曲，若遇问题把你迷，先用搜索救自己，查找不到再求助，我们都愿帮助你。
高手回来多注意，千万不要潜水底，倘若有人问问题，积极回答解人急，热心助人有回报，版主积分送给你。
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