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[区域阻滞] 做好超声引导下脊柱中轴神经阻滞，先要掌握这些......

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发表于 2018-8-7 20:35:52 | 只看该作者回帖奖励

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翻译

厦门大学附属中山医院：柴彬

指导老师

北京协和医院：崔旭蕾

腰椎解剖

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突出的棘突位于中线；
椎板和关节面（上、下关节突）位于棘突前外侧；
横突位于椎板的侧面和前方；
椎体位于脊柱中线和最前方；

腰椎的外侧是脊旁肌（例如，竖脊肌）；
腰方肌位于最外侧，从第十二肋延伸至髂嵴；
竖脊肌前方是腰大肌；腰大肌前方是腹腔。

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图示文字英译汉PSM=paraspinal muscle
（e.g.，multifidus &erector spinae muscles）
PSM：脊旁肌（例如：多裂肌或竖脊肌）
QL：quadratus lumborum muscle
QL：腰方肌
PsMM：psoas major muscle
PsMM：腰大肌
peritoneum：腹膜
vertebra：椎骨

棘突之间是棘突间隙或椎板间隙；

进入硬膜外或蛛网膜下腔之前，会遇到以下韧带（从后到前）：

棘上韧带
棘间韧带
黄韧带

硬膜外间隙的前方是硬脊膜和蛛网膜下腔，包含脑脊液（CSF）、脊髓（头侧至L1-2）或马尾（尾侧至L1-2）；
蛛网膜下腔前方是后纵韧带和椎体后缘。

以下结构可在超声下可视化：

骨结构——棘突、椎板、小关节、横突和椎体后缘
韧带——黄韧带和后纵韧带
肌肉——脊旁肌（竖脊肌、腰方肌）和腰大肌
硬脊膜
硬膜外血管（可见血管搏动，多见于年轻受试者）
腹膜

超声分辨率不能明显区分：

硬脊膜/黄韧带（这些结构可能表现为一条高回声线影）；
椎体后缘的后纵韧带（这些结构通常表现为一条高回声线影）。

扫描技术

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患者坐位，躯干弯曲以扩大棘突间隙；
触诊每侧髂嵴最高点并标记嵴间线（大致在L3-4水平）；
选择2-5MHz凸阵超声探头并将其放置在L3或L4椎体水平；
使用足够的超声凝胶，以确保超声探头和皮肤接触良好，并消除潜在的空气滞留导致成像不佳（伪像）；
调整适当的超声视野深度（通常>6-8cm），聚焦范围（通常>5cm）和增益。

硬膜外/蛛网膜下腔定位技术

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图示文字英译汉Iliac crest：髂嵴

横断面超声图像显示表浅、位于中线的低回声骨声影，代表棘突后轮廓；
每个椎板呈现为棘突前外侧高回声线影；
每个横突呈现为椎板前外侧高回声线影。

棘突横向扫描

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图示文字英译汉spinous process：棘突
lamina：椎板
transverse process：横突
anterior：前方

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横向超声图像显示表浅、位于中线的低回声骨声影，代表棘突的后轮廓；
放置超声探头，使超声探头的中点与棘突的中点对齐；
标记不同椎体水平的棘突在脊柱中线皮肤表面的定位。

注意以下结构距离皮肤的深度：

棘突
椎板
横突

接下来，通过向头侧或尾侧移动超声探头，直到棘突低回声骨性声影消失，此即为棘突间隙。

棘突间隙横扫

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图示文字英译汉interspinous space：棘突间隙
epidural space：硬膜外间隙
subarachnoid space：蛛网膜下腔
posterior border of vertebral body：椎体后缘
note soft tissue at this level(not bone)：
此位置是软组织（不是骨骼结构）

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可通过在横断面上缓慢地头尾移动超声探头，评估棘突间隙的距离（宽度）；或者通过向头端或尾端改变超声探头角度，以确定棘突间隙大小；
通过微调探头角度可识别两个相邻棘突的骨性声影间隙，此即为狭窄的棘突间隙；
记录从皮肤到黄韧带和硬脊膜的距离。黄韧带和硬脊膜通常并不呈现为两个独立的结构；
通常，黄韧带/硬脊膜复合体呈现为一条高回声线；
最后，在超声探头两端做标记来记录棘突间隙水平。

解剖相关

脊柱横断面扫描

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图示文字英译汉spinous process bony shadow：棘突骨声影
spinal canal：椎管
vertebral body：椎体
transverse process：横突
lamina：椎板
posterior：后方

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图示文字英译汉spinous process：棘突
superior articular process：上关节突
pedicle：椎弓根
vertebral body（posterior body）：椎体（后缘）
transverse process：横突
lamina：椎板

棘突间隙横断面扫描

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图示文字英译汉interspinous process（no bony shadow）：
棘突间隙（非骨性声影）
ligamentum flavum：黄韧带
dura：硬脊膜
vertebral body：椎体
transverse process：横突
facet：关节突
posterior：后方

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图示文字英译汉ligamentum flavum：黄韧带
dura：硬脊膜
vertebral body：椎体
facet joint：关节突关节

临床拾萃

在脊柱中轴神经阻滞之前，预先的脊柱超声扫查成像具有以下优点：

准确测定椎体节段和棘突间隙（从骶骨向头侧计数）；
脊柱中线的精确定位（棘突的位置）；
用于评估脊柱中轴神经阻滞的最佳进针点位置（即无阻挡的脊柱间隙）；
神经阻滞进针前皮肤至黄韧带/硬脊膜距离的测定；
评估脊柱侧凸、既往椎板切除和器械植入术后的解剖异常和病理学改变；
神经定位。

计数脊柱节段

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图示文字英译汉a continuous bony line：一条连续的骨骼线

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图示文字英译汉cephalad：头端
L5: L5水平
sacrum：骶骨

脊柱旁正中矢状位扫描（如上图）

可以清晰显示骶骨和椎板间隙。
这是一种更精确的确定脊柱节段的方法，而不是依赖于髂嵴估计L3-4间隙所在水平。
骶骨在超声图像上表现为连续的高回声线（尾端，上图中的白色箭头）和下方的骨声影；
一旦L5和骶骨之间的椎板间隙被识别，L5节段可以标记在皮肤上。

旁正中矢状位声窗

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图示文字英译汉midline：脊柱中轴
buttock：臀部
right：右侧

如果脊柱中线棘突间隙超声波扫查受限，建议采用旁正中入路。
将凸阵超声探头放置在棘突外侧的矢状位平面上。

矢状位旁正中椎板间隙扫描

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图示文字英译汉LF/dura：ligamentum flavum
LF/dura=黄韧带/硬脊膜
PBVB：posterior border of vertebral body
PBVB=椎体后缘
PLL：posterior longitudinal ligament
PLL=后纵韧带

两个相邻椎体的椎板超声下为高回声骨性轮廓，其下方有相应的骨声影。
在两个椎板之间的纵向声窗内，寻找高回声的黄韧带和硬脊膜（更表浅、位于后方）以及后纵韧带和椎体后缘（位于前方）。
旁正中声窗的大小（即高回声黄韧带/硬脊膜复合体的长度）是穿刺针进入椎板间隙的非常实用的指标。
更外侧，相邻小关节（上下关节突）形成连续波浪状的高回声线（如下图）。
黄韧带、硬脊膜和后纵韧带在这一视窗中不再可见。

小关节矢状位旁正中扫描

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图示文字英译汉skin：皮肤
facet：关节突

当超声探头向外移动时，横突（TP）在矢状位视图中显示出来（如下图）。
腰大肌在相邻横突间隙可见。

横突旁正中矢状位扫描

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图示文字英译汉ESM ： erector spinae muscle
ESM ：竖脊肌
PsMM ： psoas major muscle
PsMM ：腰大肌
TP ： transverse process
TP ：横突

一旦小关节和/或横突可见，这表明超声探头向外侧移动幅度太大，下一步应向内侧移动超声探头以捕获椎板和椎板间隙矢状位视图。
在年轻的成年受试者中，有可能看到硬膜外血管搏动。硬膜外血管搏动在新生儿和婴儿硬膜外腔尤为明显。
检查脊柱各节段的旁正中声窗，并选择最佳的椎板间隙方便穿刺针穿刺及穿刺过程畅通无阻。

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图示文字英译汉PLL ： posterior longitudinal ligament
PLL ：后纵韧带

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图示文字英译汉D ： dura
D ：硬脊膜
LF ： ligamentum flavum
LF ：黄韧带
PLL ： posterior longitudinal ligament
PLL ：后纵韧带
TP ： transverse process
TP ：横突

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图示文字英译汉D ： dura
D ：硬脊膜
LF ： ligamentum flavum
LF ：黄韧带
PLL ： posterior longitudinal ligament
PLL ：后纵韧带

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图示文字英译汉cephalad：头端
PLL ：后纵韧带
sacrum：骶骨

超声图像：L2-3棘突间隙的特征

L2棘突横向扫描

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图示文字英译汉skin：皮肤
spinous process：棘突
lamina：椎板
vertebral body：椎体

L2-3棘突间隙的横向扫描

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图示文字英译汉skin：皮肤
ligamentum flavum：黄韧带
dura：硬脊膜
PLL ：后纵韧带
TP ：横突
facet：关节突

L2-3椎板间隙矢状位旁正中扫描

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图示文字英译汉LF/dura ： ligamentum flavum/dura
LF/dura ：黄韧带/硬脊膜
PBVB ： posterior border of vertebral body
PBVB ：椎体后缘
PLL ： posterior longitudinal ligament
PLL ：后纵韧带

特点：

黄韧带/硬脊膜和后纵韧带在椎板间隙可视；
椎板间隙位于棘突外侧和小关节内侧。

L2-3小关节位置矢状位旁正中扫描

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图示文字英译汉skin：皮肤
facet：关节突
cephalad：头端

特点：

小关节形成连续波浪状的高回声线；
黄韧带和硬脊膜不再可见。

L2-3矢状位旁正中扫描

横突定位

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图示文字英译汉skin：皮肤
cephalad：头端
PsMM ：腰大肌
peritoneum ：腹膜
L2 TP：L2 横突

特点：

每个横突（TP）在一个高回声的骨轮廓下投射一个低回声的骨声影；
腰大肌（PsMM）在横突之间可见。

L5-骶骨棘突间隙的特征

L5-S1棘突间隙的横向扫描

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骶骨横向扫描

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图示文字英译汉skin：皮肤
sacrum：骶骨
sacral canal : 骶管

L5-S1间隙矢状位旁正中扫描

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图示文字英译汉skin：皮肤
LF/dura：黄韧带/硬脊膜
sacrum：骶骨

椎板切除术后

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椎板切除术后瘢痕扫描，获取横向和纵向超声视图；
注意棘突的缺失；
箭头：疤痕。

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图示文字英译汉skin：皮肤
scar tissue：瘢痕组织
dura sac：硬膜囊
spine：椎体
subarachnoid space：蛛网膜下腔
cephalad：头端
anterior：前方

矢状位扫描可见高回声硬膜囊，实时扫描下可见其搏动，蛛网膜下腔是无回声的。

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图示文字英译汉posterior：后方
scar tissue：瘢痕组织

横向扫描可见环状硬脊膜（箭头所指），实时扫描状态下它是搏动性的。

腰椎侧凸（向右凸起）

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重度脊柱侧凸患者右侧有明显的弧形弯曲；

中线棘突间隙难以通过触诊明确。

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A：

横断面扫描显示中线棘突（SP）和右侧椎板（L）；

左侧的椎板不可见。横突（TP）在两侧都可视。

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B：

横断面扫描显示中线棘突间隙（注意不存在骨声影）和黄韧带/硬脑膜（LF/D）复合体（高回声线）和后纵韧带/椎体（PLL/VB）复合体（高回声线，在更深处）；

注意，后纵韧带/椎体线（PLL/VB）不是位于中线，而是向右移位，表明脊柱侧凸脊柱向右侧凸出。

原文链接：

http://usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/neuraxialblock.php

参考文献：

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成人中轴阻滞：

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