八字方针 之 高位椎管内阻滞
预见
产科高位椎管内阻滞是指使用腰麻或硬膜外进行分娩镇痛/剖宫产时，感觉平面高于胸1水平，并伴有血液动力学极度不稳，呼吸障碍。全脊麻是指局麻药通过脑脊液扩散到颅内，并造成病人意识丧失[1]，吞咽反射消失（表 1）。
虽然，从发生机理上，意外的高位椎管内阻滞、高位硬膜外阻滞、高位脊麻、全脊麻有些不同，但临床表现与紧急处理上没有太多区别。大家经常将“高位脊麻”（high spinal）与“全脊麻”（total spinal）混用。近年来使用的“高位椎管内阻滞” （high neuraxial blocks）更为精确，因为椎管内阻滞包括供手术用的麻醉和供控制疼痛的镇痛两个部分，均可由腰麻/蛛网膜下腔给药或是经硬膜外给药后实现。本文采用“高位椎管内阻滞”更能反映本篇内容。
根据美国SCORE研究2014年报告，高位椎管内阻滞发生率在1:4336(2.3/万)左右，占全部严重产科麻醉并发症的37%(58/157)，最为常见[1]。也就是说，在一个年分娩量10万的产房，每年至少2例。蛛网膜下腔分娩镇痛病人的高位椎管内阻滞发生率则更高(39/万)[2]。当然这只是在产科麻醉健全的美国的统计，目前尚未得到中国的数据。
如果不及时发现和处理这一麻醉并发症，结果可能是灾难性的。中外都有死亡病例的报告。相反，及时发现和恰当的处理，对母婴都不留后遗症。更为重要的是，这个严重的麻醉并发症是可以防范的。美国历时5年、30家医院参加、共计257,000例麻醉介入的分娩中，58例高位椎管内阻滞病人中未出现心跳骤停或死亡的病例[2]。显然，这与麻醉科医生24小时进驻产房和现代产房团队医学的理念及实践有着密切的关系。
高位椎管内阻滞的原因可能有以下几种情况。
1.腰麻剂量不当或常规安全措施疏忽
腰麻时药物相对过量：体型过胖、过矮、脊柱畸形、硬膜外麻醉失败而转为腰麻
注射速度太快
Barbotage手法（推药时反复回抽）
没有及时改变体位去阻止重比重局麻药随体位向头部扩散
2.硬膜外药物误入蛛网膜下腔
- 意外蛛网膜下腔或硬膜下腔置管没有被发现而投入使用（试验假阴性，或没有试验）
- 蛛网膜下腔置管分娩镇痛，因为交流障碍误以为硬膜外分娩镇痛，造成了事实上过量使用局麻药
- 硬膜外分娩镇痛过程中导管移位，误入蛛网膜下腔
3.硬膜外腔给予过量的局麻药导致高位脊髓阻滞（比较少见）
放置硬膜外导管后，检查它们是否在硬膜外腔而未进入血管或蛛网膜下腔是绝对重要和明智的。在硬膜外导管异位的情况下，所用的局麻药物误入蛛网膜下腔可能导致高位椎管内阻滞，误入血管可能出现心脑毒性，都会致命。高位椎管内阻滞的临床表现根据脊髓阻滞平面而异（表1），当出现双臂麻木、呼吸困难、发声困难时，应立即警惕高位脊麻的可能。
表1. 脊髓阻滞平面及其相应临床表现* | ||
脊髓平面 | 受累系统 | 临床表现 |
胸1～4 | 心交感神经纤维 |
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颈6～8 | 手臂 |
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颈3～5 | 肩与横膈 |
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脑干 | _ |
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颅内 | _ |
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*根据[1]改编 | ||
SCORE研究发现，高位椎管内阻滞中的40%发生于腰麻后[2]；约36%发生于硬膜外麻醉/镇痛病例；24%为种种原因没有发现的蛛网膜下腔置管，或没有常规试验，或试验结果假阴性；93%（13/14）出现在分娩镇痛中，发生在待产/分娩室，而非手术室[2]。
2001年一份英国报告清晰地表述了2例高位椎管内阻滞是由于在现在看来属于违反操作规程而造成的。1例在没有置管、没有试验剂量的情况下，直接通过硬膜外针注射分娩镇痛药物。另1例是在硬膜外置管后没有试验剂量的情况下注入首剂局麻药所致[3]。实际工作中，因医护人员沟通不良，在蛛网膜下腔置管分娩镇痛时，误注硬膜外分娩镇痛剂量之事也时有发生。
大多数因腰麻和硬膜外麻醉中导致的高位椎管内阻滞的患者均有已知的危险因素，其中最常见的是肥胖和硬膜外麻醉失败后行腰麻。其它危险因素还包括病人形体太矮（在152厘米以下）、脊柱畸形、硬膜打穿等[2]。
在有危险因素的患者中，27%（12/44）高位椎管内阻滞发生在阴道试产转为剖宫产的产妇中，因硬膜外分娩镇痛转成硬膜外麻醉达不到手术要求而改用腰麻，鞘内给药剂量控制欠佳。还有3例(5%)是在硬膜打穿后重置硬膜外管[2]。
上述危险因素均可以通过医护人员的努力加以改善或预防。
预防
预防高位椎管内阻滞其实是有一系列有的放矢的方法的。很多方法是操作常规，有些是可以借鉴的管理举措，还有一些是通过SCORE研究结果领悟到的。主要包括：在常规安全操作基础上，如何系统解决特殊人群的腰麻剂量，以及如何减少硬膜外药物意外进入蛛网膜下腔的机会。
01 减少腰麻的高位椎管内阻滞
1, 防止过速过量推注腰麻药物，谨慎调整腰麻后体位（表 2）
临床上常规腰麻，通常缓慢注射腰麻药物、慎用推药时反复回抽手法，以减少高位椎管内阻滞风险。
重比重腰麻后，通过头低足高位调节麻醉平面过程中，药物因重力随脑脊液向头部扩散可能造成高位椎管内阻滞。建议通过记时或手术台遥控器不离手等方法，及时将手术台调整回头足同水平。
SCORE研究中腰麻占高位椎管内阻滞40%比例的原因，一部分或许和产妇各种特殊体型相关。对于病理性肥胖（BMI>50）、个子过矮（<152厘米）、脊柱畸形的剖宫产产妇需要减少腰麻剂量[2]。
此外，由于硬膜外镇痛不全转剖宫产重新腰麻时剂量“不当”所致的高位椎管内阻滞也占了相当大一部分（见下述“硬膜外分娩镇痛不全产妇转剖宫产”）。
总体上，这类患者可以采用：1）腰硬联合，减少腰麻药物剂量，出现手术平面不足时，硬膜外给药补救；2）单纯手术硬膜外麻醉。
表 2. 减少常规腰麻时高位椎管内阻滞要点 | |
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2, 硬膜外分娩镇痛不全产妇转剖宫产
硬膜外分娩镇痛的完全镇痛其中一项重大的意义是监测硬膜外导管的功能状况。产程中的“跑管”时有发生，镇痛不全率为10～14%[3]。这类患者转为剖宫产分娩后，大约有1.7～7%经硬膜外給药达不到麻醉平面[2, 3]。如果转而行腰麻，使用与择期手术单纯腰麻同等剂量局麻药时，高位椎管内阻滞可能性非常高。SCORE研究腰麻所致的高位椎管内阻滞23例中的12例（52%）患者均属这类[2]。1993年曾对“非择期剖宫产实施硬膜外麻醉失败时，腰麻是不是禁忌症“有过热议[4]。
a - 非即刻剖宫产者：
- 硬膜外麻醉：建议使用3%2-氯鲁普卡因20mL，或2%利多卡因20mL+芬太尼50 μg+0.5%碳酸氢钠3mL。手推局麻药前实施“手推药前3常规”：①. 测（阻滞）平面，② 回抽（硬膜外）导管，③ 分（次）分（量）推注。
- 腰硬联合：如果硬膜外镇痛转麻醉的平面不够，建议在停用硬膜外镇痛30分钟后，使用0.75% 高比重布比卡因9mg 腰麻剂量，手术平面不够高时，通过硬膜外补足[5, 6]。
b - 即刻剖宫产：全麻快速诱导麻醉（详细见《八字方针：即刻剖宫产》一文）[致产房│八字方针 之 即刻剖宫产]。
02 减少硬膜外药物误入蛛网膜下腔
1, 降低意外进入蛛网膜下腔的药物剂量
① 硬膜外分娩镇痛时：使用超低浓度局麻药
② 加强分娩镇痛及中转剖宫产“手推药前3常规”[7]：
- 测双侧阻滞平面
- 回抽硬膜外导管，确定没有血液或脑脊液，排除意外蛛网膜下腔或血管内“跑管”
- 分次分量推注局麻药（非即刻剖宫产时）
2, 降低意外蛛网膜下腔置管
至今还没有比较证据确凿的减少意外蛛网膜下腔置管的方式方法。2004年一项全英国169所医院产房调查结果中显示，被访单位的96%（7/169）或多或少地采取一些措施以减少意外蛛网膜下腔置管/硬膜穿透率（单位数，占169产房中的%），可以供大家参考。
- 使用盐水（相对于空气）阻力消失法（116，69％）
- 定期审核麻醉科医生个体意外硬膜穿透率（90，53％）
- 培训住院医生具有不少于18个月的麻醉经验才能参与产科麻醉值班（65，38％）
- 两次失败尝试后换成高年资医生操作（62，37％）
- 鼓励使用18‐G（相对于17G）Tuohy针（21，12％）
- 其他：最初的5-10个硬膜外置管需要资深医生指导/盐水衡压法置管/三次失败后换高年资医生/侧卧位（22，13％）
尽管这些方法还没有广泛认同，但其中有3条（2、3、4）涉及到麻醉科医生资历的规定很容易被人理解[8]。
虽然，硬膜打穿后不是椎管内分娩镇痛的禁忌症，但SCORE研究中3例高位椎管内阻滞出现在硬膜打穿之后，提醒了硬膜打穿后3项重要事宜：1）可以在打穿平面上下间隙再次硬膜外置管，但禁止同一平面置硬膜外导管，2）可权衡利弊顺势放置蛛网膜下腔导管（见下述：已知蛛网膜下腔置管），3）推注硬膜外药物切记“手推药前3常规”。
近年来的床边超声技术日渐成熟和普及，尽管至今还没有出现有统计学意义的研究结果（更多因为其低发生率）[9]，它在减少硬膜穿破个例上，已经具有其临床意义[10]。期待有关它的临床研究增加，最终能见到它对减少意外蛛网膜下腔置管发生率出现统计学的意义。
3, 已知蛛网膜下腔置管[11]
蛛网膜下腔置管分娩镇痛，占美国分娩镇痛的0.3%，由此所导致的高位椎管内阻滞的发生率为39/万，比总体平均发生率2.3/万高17倍之多[2]。以下3种情况是使用蛛网膜下腔分娩镇痛的最常见原因：
- 因为意外硬膜穿透后，在权衡利弊后确定蛛网膜下腔置管；
- 因为腰椎部位手术造成潜在硬膜外腔瘢痕粘连，意向性蛛网膜下腔置管；
- 在意外蛛网膜下腔置管后，被上述试验剂量发现，决定将计就计，保留蛛网膜下腔置管。
由于蛛网膜下腔置管也是用硬膜外导管及其接口，在多位产妇同时在产房使用椎管内无痛分娩，而且很多产妇也不可能在一个麻醉科医生当班时段完成她们的产程，在这些错综复杂的实际情况下，难免将这些导管误作硬膜外导管，给药过量导致出现这一严重并发症。为此，有必要对蛛网膜下腔置管进行专门的安全管理，其中包括以下几点：
- 导管接口处标记：使用醒目颜色、标记、警告字样，如“蛛网膜下腔置管，请注意”；
- 采用特殊接口：麻醉科室内统一使用一种比较“特殊”的接口，比如加用静脉封口用的肝素帽等，以引起医护人员的警觉；
- 人人处处警示：在所有可能的地方设立标记，普通/电子病历卡、床头卡、房门把手等处，并实施特殊专项交班，落实到每位当班医务人员；
- 产床边配置专门的气道管理器具：喉罩、简易呼吸器、喉镜、气管导管等，以备不测。
4, 意外硬膜下腔置管
在实际工作中，还有一种罕见的特殊情况-意外硬膜下腔置管（Subdural catheter placement）。硬膜下腔是硬脊膜-蛛网膜间的一个潜在腔隙，误置硬膜外导管，注入药物后，通过非典型的硬膜外阻滞现象而呈现出来。硬膜下阻滞的临床表现各异，通常情况下为：
- 起效缓慢，介于10-30分钟
- 感觉阻滞平面过高，与所注射的药物容量不成比例
- 交感神经和运动阻滞不明显
- 不能从导管中回抽到脑脊液。
当硬膜外分娩镇痛产妇出现霍纳（Horner‘s）综合征，也需要警惕硬膜下腔置管。硬膜外分娩镇痛产妇出现霍纳综合征的发生率约为0.1%，有作者认为这与硬膜下腔置管有关[12]。如果这些产妇转为剖宫产，使用“硬膜外”（可能为硬膜下腔）导管给药，可能导致“类高位椎管内阻滞”的表现。
03 硬膜外腔给予过量的局麻药导致高位椎管内阻滞
这类情况理论上可以发生，但临床上，在分娩镇痛产妇已有胸10平面基础上再常规通过硬膜外腔注射20mL甚至更多量以取得剖宫产麻醉，而出现高位椎管内阻滞非常罕见。SCORE研究中的58例报告中，也没有一例属于这类情况[2]。
有种现象值得一提，有的分娩镇痛产妇在接受高容量硬膜外药物后出现剧烈肩胛骨间疼痛，不能忍受继续硬膜外注射，有的甚至因此在中转剖宫产时不能完成预定的20mL硬膜外注射，难以达到满意的手术平面，而需要全麻剖宫产[13]。这或许是由于枕骨大孔部位的硬膜外腔与颅内硬膜外腔并不相通，脊髓部硬膜外腔区域的空间有限，在肥胖或某些带有先天因素的产妇（硬膜外腔静脉怒张）更趋小[14]。这或许是一种内在的避免高位椎管内阻滞的一个保护机制。
预警
01 硬膜外导管常规测试预警意外蛛网膜下腔置管
在分娩镇痛中，应该采用美国麻醉医师学会的常规监护，即：通气、氧合、循环三大方面。
通常完成置管后，回抽并给予试验剂量能提高硬膜外导管异位置管的检出率。试验剂量是确认硬膜外管的位置、保障安全的举措，也被认为是西方国家在1980年代后局麻药物致死率大幅降低的一个重要原因。通过测试所发现的意外蛛网膜下腔置管，按上述预防部分的”已知蛛网膜下腔置管“的安全处理。
一个理想的试验剂量应该能够：
- 自身安全，不会产生全身毒性或高位椎管内阻滞；
- 客观、准确、快速地确定导管所在位置：硬膜外间隙、蛛网膜下腔还是血管里。
在美国使用的硬膜外包里都备有5mL试验药瓶，内有预先配置好的1.5％利多卡因加1:200,000的肾上腺素，常用测试剂量是3ml，即45mg利多卡因和15μg肾上腺素。利多卡因用来检测是否为蛛网膜下腔置管，肾上腺素用于检测是否有血管内置管。如果是蛛网膜下腔置管，1分钟内病人会有下肢感觉异常(比如：热涨感)，3-5分钟内平卧患者下肢克服地心引力困难(肌力3－4级)；如果是硬膜外间隙置管，通常在5-6分钟后检测到麻醉平面。这个试验剂量的血管内检测敏感性是98.3%。用3ml 1.5％的利多卡因作为试验剂量，对于平均身高的病人，即使硬膜外置管异位至蛛网膜下腔，也不会导致高位椎管内阻滞。
与患者沟通很重要，分次给予局麻药之后，维持与产妇口头交流，一旦出现烦躁、呼吸困难、说话困难、重度低血压，可能预示着高位椎管内阻滞的发生。
在腰硬联合麻醉/镇痛时，实际工作中可能会遇到以下几种情况：
- 在使用腰硬联合给予手术麻醉的时候，通过上述方法难以测试蛛网膜下腔置管。这种情况下，如果导管意外置在蛛网膜下腔，在腰麻手术剂量基础上再给予局麻药的试验剂量，可以造成高位椎管内阻滞。如果腰硬联合是为分娩镇痛，使用3ml常规1.5％的利多卡因加1:200,000的肾上腺素3－5分钟后，病人平卧位时下肢不可能克服地心引力，则说明是蛛网膜下腔置管。
- 实施单纯硬膜外时， 如果意外置管蛛网膜下腔，给予3ml 1.5％的利多卡因加1:200,000的肾上腺素试验剂量后，产妇常最先主诉下肢发热，之后会在3－5分钟内有下肢麻木和/或针扎感等感觉异常，然后肌力下降到3级以下。而感觉障碍在给镇痛剂量的局麻药后就可以出现，失去了参考意义。
- 在某种情况下，需要产后留置硬膜外导管以便用于产后的产科手术或操作，例如，产后出血在临床处理后需要观察，为下一步可能需要的清宫、软产道修补、阴道检查、清理血肿、子宫腔填塞止血等产科处理做好麻醉准备；或者等待产后绝育手术等。重新启用的硬膜外导管需要在重新试验后方能使用，需要确定能否再使用以及防止因误入蛛网膜下腔或血管而导致产妇生命危险。
然而，由于中国买不到药厂配置的这一标准的试验剂量，自行配制这一试验剂量涉及到肾上腺素剂量的巨大差异，达不到“标尺”的作用，还可能因污染引起严重的中枢神经系统感染。
02 麻醉科定期查房制预警硬膜外导管“跑管”
硬膜外导管移位入蛛网膜下腔，不仅仅只见到来自第三世界国家的个例报道[15]。SCORE研究发现的镇痛过程中“跑管”蛛网膜下腔为14例，高位椎管内阻滞近1/4[2]。开展椎管内分娩镇痛的医院，麻醉科医生必须24小时进驻产房，定时查房也是一项重要的安全措施。即使用了试验剂量和严密监护，也需要时刻警惕，常备不懈，随时准备参与产房突发事件的快速反应，成为产房团队医疗的骨干。在没有麻醉科医生进驻产房的情况下，一旦发生这一并发症，对母婴的危害将不堪设想。
03 产房预警体系
多层次的通讯报警系统(专用电话、BP机、产房广播、无声灯光导航系统等)在突发事件团队医疗中的作用是巨大的。最近，越来越成熟的产妇预警系统(Maternal Early Warning Systems)正开始从研究走向临床[15]。虽然这一系统对高位椎管内阻滞的作用有待进一步论证，但作为一项技术，进一步保障产房安全的努力却是显而易见的。
产房团队的任何医护人员一旦发现（待产室、分娩室、手术室）产妇出现以下临床表现时，需要紧急呼叫（表 3）。
表 3. 高位椎管内阻滞预警表现* | |
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*根据[1]修改整理 |
应急
高位椎管内阻滞可以发生在椎管内阻滞时注射过高剂量的局麻药后被及时识别，也可发生在麻醉科医生不在场时候。
一旦出现预警后，产房各专业医护人员必须明确职责，各就各位，分工负责，合作到位，实施高位椎管内阻滞应急反应五项（即刻反应，床边评估，紧急处理，胎儿安危，专人记录）（表 4）[1，16]。
更需要意识到，即使各科室每一个成员都熟悉预见-预防-预警和表4中的各项内容，它们之间环环相扣、无缝连接需要反复实景模拟或实地模拟练习完成。实景模拟训练的详细内容参见[17]。
在建立产房多学科快速反应团队和完善产房硬件和通讯交流设施基础上，产房里常备包括脂肪乳剂在内的所有抢救药物、气道管理和心肺复苏的器械，并有专人定期检查并及时更新过期药物，能安全急用。
产房安全体系，终将能通过大家的努力，让这个最常见而又可防可治的产科麻醉严重并发症，不给患者和医护人员留有任何遗憾。
表 4. 高位椎管内阻滞应急反应五项* | |
一. 即刻反应：呼叫产房多学科快速反应团队！
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二. 床边评估： A. Airway气道 B. Breathing呼吸 C. Circulation循环 D. Disability感觉、运动、神志 E. Excluding others排除其他诊断：低血糖、癫痫、颅内病变/脑血管意外、子痫、阿片制剂过量、大量血栓栓塞、妊娠类过敏反应综合征（曾用名：羊水栓塞）等 | |
三. 紧急处理： A-B-D（气道不通畅-呼吸障碍-神志不清）
C（循环障碍） 1-常规处理 a. 患者子宫左斜位 b. 大口径静脉输液通道 2-心动过缓处理 a.阿托品0.6mg静脉推注 b.根据需要可重复一次 3-低血压处理 a.快速静脉输液 b. 升压药-恢复正常血压 → 麻黄碱6mg推注 → 苯肾上腺素100μg推注 → 阿拉明/间羟胺 （Metaraminol）500μg推注 c.严重低血压/没有反应/用量大 → 肾上腺素50 -100mcg推注 没有ABCD问题
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四. 胎儿安危
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五. 专人记录：
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*根据[1]改编 |
参考资料
1 Poole M. OAA Management of high regional block in obstetrics. Update in Anaesthesia. Available from http://www.e-safe-anaesthesia.or ... ics_Update_2009.pdf
2 D’angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S. Serious Complications Related to Obstetric Anesthesia The Serious Complication Repository Project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2014;120:1505-1512.
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中文引用｜胡灵群，刘宇燕，赵培山，梁刚，王景平. 致产房｜八字方针 之 高位椎管内阻滞（最常见的产科麻醉严重并发症）. J NPLD-GHI. 2021 Jan 20;9(1):20.
英文引用｜Hu LQ, Liu YY, Zhao PS, Liang G, Wang JP. Team-based practice: high neuraxial blocks. J NPLD-GHI. 2021 Jan 20;9(1):20.
作者：
胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科
赵培山 - 美国塔夫茨大学医学中心麻醉科
梁刚 - 温岭市妇幼保健院麻醉科
王景平 - 美国哈佛大学医学院麻省总院麻醉科
责任编辑：
刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科
主编：
胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
执行编辑：
杨书伟 - 阿普伽国际医疗
作者: 当时不杂 时间: 2021-1-27 09:13
写的真是非常好 感谢感谢
作者: xingfeng123 时间: 2021-6-24 08:05
0.5%碳酸氢钠3毫升？
作者: Naci... 时间: 2021-7-4 18:52
详细，学习了
好东东，收藏了
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