脓毒症的血乳酸水平：8个问题

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以下文章来源于重症医学 ，作者康德 黄柏生

脓毒症的血乳酸水平：8个问题

漳州市医院 康德 黄柏生

重症行者翻译组

综述的目的

血乳酸浓度经常测量在危重患者，具有重要的预后价值。在这里，我们回顾了一些与其临床使用脓毒症相关的关键问题。

最近的发现

尽管存在代谢障碍，但测量乳酸浓度在临床实践中仍然非常有用。虽然血乳酸水平变化太慢，不能代表复苏的唯一指南，但连续乳酸水平可以帮助定义患者的轨迹，并如果它们保持稳定或随着时间的推移增加，鼓励回顾治疗策略。

总结

乳酸浓度的反应过慢，无法用来指导治疗的急性变化，但有助于评估整体反应。高乳酸血症本身不应被视为一个问题，而是作为细胞功能改变的警告。

介绍

血乳酸浓度的测量对败血性休克非常有用，就像对其他形式的休克一样，提供了组织灌注改变、疾病严重程度和预后的标志。此外，连续乳酸浓度的评估有助于监测患者对治疗的反应。正常的血乳酸浓度约为 1 mEq/L(or mMol/L),，并且增加到1.5 mEq/L（高乳酸症）或以上是一个重要的报警信号。与浓度高于2mEq/L的脓毒性休克相关。在本文中，我们将通过提供八个重要问题的答案，对血乳酸测量在脓毒症患者中的作用进行最新的回顾。

问题1：高乳酸症是否总是反映脓毒症的无氧代谢？

答：不是。在生理条件下，乳酸是葡萄糖代谢的正常最终产物，其主要途径是糖酵解和氧化磷酸化。糖溶解是一种产生少量三磷酸腺苷(ATP)的过程，但由于它的速度，可以产生显著的能量。氧化磷酸化是涉及三羧酸循环的过程。这是一个比糖酵解更慢的过程，它需要氧气来代谢由葡萄糖产生的丙酮酸。在休克中，包括脓毒性休克，缺氧阻碍了丙酮酸在三羧酸循环的丙酮酸代谢，无氧代谢通过乳酸脱氢酶将其转化为乳酸。事实上，缺氧状态的特征是细胞的氧供应不足，以致供应无法满足需求。实验研究，包括内毒素管理或细菌脓毒症的模型，已经清楚地记录了，全身输氧量(DO2)的急性和严重的减少会导致氧气摄取量（VO2）的减少，而发生这种情况的临界DO2值时乳酸浓度开始急剧增加。

在脓毒症中，微循环的改变，随着流动的异质性的增加，进一步限制了组织氧合。在心脏手术患者中，与脓毒症的患者相似，更严重的微循环损伤与血液乳酸浓度显著升高有关。在乳酸产量增加的患者中，肝功能障碍，经常存在于脓毒症患者中，可能会降低清除乳酸的能力，从而有助于提高血乳酸浓度。然而，不仅肝衰竭能导致高乳酸症，肾脏也能代谢乳酸，但代谢程度要小得多，因此肾功能衰竭对血乳酸浓度没有重大影响。

此外，脓毒症的代谢变化，如抑制丙酮酸脱氢酶和增加Na/K泵的活性，可能会导致乳酸浓度的增加，尽管存在足够的组织氧可用性。脓毒症中乳酸增加的另一个可能原因是糖酵解增加，这一过程受肾上腺素能剂和碱血症等原因引起的刺激（表1）。高乳酸症的其他原因也存在，与我们对脓毒症的讨论也不太相关。例如，二甲双胍的使用可以通过干扰氧化磷酰化而导致高乳酸盐血症。

如果有相关的代谢改变，乳酸/丙酮酸（L/P）比率将高于正常值约10/1，而随着糖酵解增加，过量的丙酮酸可能导致高乳酸症，L/P比率不变。根据L/P比值将高乳酸血症分为缺氧和非缺氧两种原因，但丙酮酸测定是一个困难且容易出现的技术问题，而且两种类型（缺氧和非缺氧）通常共存。研究表明丙酮酸浓度和/或L/P比值限制了临床应用。

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Naci...

治疗的目标本身不应是降低乳酸浓度

那乳酸高了，不着急降吗，只是不让它继续升高？