海军总医院-超级玛丽的麻醉日志

maria1215

小女子本科学的是临床，话说在外科实习时，见麻醉科医生很是威风（且显得清闲，酷酷的老大总是带着兄弟们出去嗨皮），考研的时候就跟麻醉死磕，可我对麻醉的了解，仅限于外科学里几页纸，好在考试内容与麻醉无关，研究生三年，闷头做科研工作以及实现自己人生的第二大理想（四处旅游），临毕业的时候，才下了一个月的临床，每天抽抽药，插插管，看看热闹，最后还硬生生的考了博士，居然还考上了····但由于工作难求，终于在今年7月下旬，开始了我梦寐已久的临床麻醉生涯。感谢我的研究生导师-敬爱的第四军医大学西京医院熊利泽院长，对我的谆谆教诲，感谢海军总医院麻醉科的全体老师，让我从一个懵懂的医学生，顺利转型到一名麻醉医生。
  为了提高自己的专业水平，从今天开始记录我的麻醉工作日志，望各位老师同行批评指正！
  昨天做了两个耳朵，患者都是40岁左右的中年男性，一般情况好，无基础疾病，全麻下做鼓室探查成形术，此手术没有大的刺激和出血，对镇痛肌松要求都不高，只要维持一定的麻醉深度就可以了。本以为这是个清闲愉快的周五，只是手术时间会长一些，但这两个病人都出了一点小插曲。第一个病人麻醉诱导顺利插管后，发现套囊漏气！这还是我第一次遇到呢，呵呵。没办法，换管，折腾了一会儿。麻醉维持采用吸入七氟醚1.0MAC-1.2MAC+静脉泵入丙泊酚10-15ml/h 复合维持麻醉深度，由于此手术间只有一个微量泵，我把右旋美托咪定200ug稀释到10ml，手术开始后小壶给了20ug，没想到病人的心率立刻降低到38次，血压无明显变化，我赶快抽好阿托品，抽药过程中，心率降到28次，药进去大约半分钟，心率还是没什么变化35次左右，我有点害怕，怕自己处理不了，赶快让护士叫隔壁的老师，同时又给予阿托品0.5mg，一分钟后，心率恢复正常，68次/min，悬着的心才放了下来，后来想想可能右美给快了，虽然是小壶，但当时滴速比较快，病人对此药也比较敏感所致。
  第二个病人麻醉诱导顺利插管，吸入七氟醚1.0mac+静脉泵入右美20ug/h(总量1u/kg），术中间断给予舒芬太尼共20ug，麻醉诱导和维持都很平稳，肌松药阿端8mg+2mg+2mg，术闭阿托品1mg+新斯的明2mg，诱导回自主呼吸，待潮气量恢复接近正常时拔管，放入口咽通气道，吸氧，SpO2保持在96—98之间，但病人呼吸幅度比较大，腹部吸气的时候还发抖，呼之不应，推测是肌松药麻醉药还没完全代谢所致，准备在恢复室等待其苏醒，5min后病人睁眼挣扎，我以为是通气道不舒服，就拿掉了，可没两分钟病人屏气，大汗，脸逐渐发紫，托下颌，紧扣面罩通气，可饱和度还是往下降，好在值班的老师在旁边，让我不要急，重新置入口咽通气道，病人喘气了，又给了一组肌松拮抗药，没过3分钟，病人呼吸正常，睁眼，可以对话交流，肌力恢复，十分钟后推回病房~~~~~
   思考问题1。右美的作用机制，用法及用量，大家使用此药有什么心得？
               2。第二个病人手术时间大约4小时，体重75Kg，肝肾功能都正常，为什么肌松药会代谢这么慢，要用这么大剂量的拮抗药呢？
   第一次发帖，望各位老师多多指教！谢谢:$

bnzzj

右美的用法和用量
1：负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ug/kg, 10 min 输注完成
维持剂量：0.2 ~ 0.7 ug/kg/hr
起效时间：5 ~ 10 min:
2：以0.2~0.7ug/(kg.min)平均速度输注
那个正确啊

多多的爸

今天辛苦了，经历了肝移植收获如何？可以跟我们分享什么吗？

hxsj0521

针对2011年1月17日手术。术后给予舒芬太尼10ug是否量偏大了？ 同意 多多的爸提的意见。希望给病例时，资料能够尽量详细。比如体重····有些病例有 ，有些好像欠缺。谢谢···

hxsj0521

操作是个熟练和熟悉过程。技术是体现在特殊病例而做出别人做不到的程度。比如平时要多看操作视频，以及带教老师的操作手法，操作过程，包括操作的习惯。轮到自己的时候就要胆大心细的去做，而后再好好回想，得到进步。只有平时操练多了，遇到特殊困难的病人，才不会手足无措。

hxsj0521

你这里我会经常光临了。。麻醉的方式和手术的类别可能都是我所在医院很难遇到的。希望不断有新的病例和特殊病例上传。。。。期待········
  特别是你的心得和提出的问题，尤其喜欢。这样大家才能共同学习提高。。顶·······

maria1215

2011年1月18日
         补上昨天的日志。
         上午做了三个鼻科手术，在鼻内镜下鼻窦开放、鼻息肉摘除术。此类手术需全麻插管，保持一定麻醉深度即可。鼻科手术时间短、数量多，因此对术后苏醒要求比较高，之前我都是术后匆匆把病人送到麻醉恢复室，机械通气一段时间再拔管，这样虽然节省时间，但把拔管任务交给了恢复室的老师，想想实在欠妥。今天我格外注意，尽量减少苏醒延迟。
        1.尽量采用全凭静脉麻醉，这样可以减少吸入麻醉对肌松药作用时间的延长作用。2.注意手术进程，一般术者在填止血纱条或棉球时就可以停药了。3.今天想跟大家重点讨论一下肌松药的拮抗问题。抗胆碱酯酶药逆转肌松药的效果与其用量、使用时的肌松药作用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反会延长肌张力恢复时间。新斯的明剂量超过0.7mg/kg后，再加大剂量，不可能再有更好的拮抗效果。因此，使用拮抗药一定要根据肌松药的药代动力学特点，估计在4个成串刺激出现3-4个肌颤搐时使用。如果提早给药，有可能出现肌张力恢复后再发生重箭毒化，这是麻醉中的一大隐患，像我这样的年轻医生一定要注意啊！麻醉安全是建立在对所有的麻醉操作、麻醉药物以及疾病病理生理学改变的全面把握基础上才能得以实现的，任重道远~~~~

maria1215

回复 37# 多多的爸


    谢谢多多他爹的提醒！今天回来太晚，太困了，明天补上！

多多的爸

hello，supper marrie，I'm coming. 我觉得你给的病例资料不太足，就像17日的手术，桡动脉压是200/108mmHg，但诱导完和插完管的血压不知道呀。如果能资料全一点，可能我们能从病例中学到很多，也更方便讨论。

maria1215

2011年1月17日
     Always 骨科~~~~
     47岁中年男性，肺癌椎体转移（T6,7），全麻下做胸椎病灶切除、后侧路经椎弓根内固定、植骨融合术。病人一年前发现肺癌，右上肺叶切除术后。病人严重的混合型通气障碍，小气道阻力增加；胸片显示右肺肺门阴影增大，怀疑肺癌复发。病人进入手术室后非常紧张，有创动脉压200/108mmHg，血氧饱和度96%。咪唑安定3mg、丙泊酚150mg、舒芬太尼20ug、哌库溴铵8mg诱导顺利插管。术中吸入七氟醚1.0-1.2MAC+50%N2O,静脉泵入瑞芬太尼1.0-1.5ug/kg/min,血压保持在85-110/50-65mmHg ，较平稳，术中出血1500ml。特耐40mg+凯芬50mg超前镇痛，接PCIA。考虑到病人肺功能较差，术后到麻醉恢复室呼吸机机械通气，15min后平稳拔管，但病人诉切口疼痛难忍，给予舒芬太尼10ug，病人昏睡，血氧饱和度95-98%，10min后病人醒来，疼痛有所减轻，送回病房。
  1.病人肺叶切除后肺功能代偿没有想象中差，不吸氧情况下血氧保持在95以上，表明肺功能尚可。
  2.病人手术切口较大，较深（T5-T10六个节段），感觉胸椎手术比腰椎手术要疼很多~~这术后镇痛怎样才能做到更好呢？

maria1215

回复 32# xiangbo
非常感谢你给予的宝贵意见，希望我们能在相互讨论中共同提高！
1.确实是笔误，不好意思
2.诱导的剂量都是具体到每个病人，都有些改变。此病人给了4mg依托咪酯就已经昏睡，且病人有高血压病史，诱导中不敢让血压太低，用利多卡因进行咽腔和声门口的局部麻醉，插管时减少应激反应。此病人插管时血压心率确实升高，但又给了50mg 丙泊酚、七氟醚吸入后，血压和心率很快恢复到诱导前水平，在手术开始前，只吸入0.5MAC七氟醚，血压保持在90/60mmHg,心率65次/分水平。因为是插入双腔导管，我想如果环甲膜穿刺喉麻后，更能减少插管应激反应。

eisenmenger_s

回复 16# xiangbo


    我是在县级医院上班的，可能比你所说的基层医院好一点点，但我们最多也是在胃穿孔修补术时打T8-9.很少很你所说的上肢，甲状腺手术也打硬膜外麻醉的，真的由衷的佩服他们，向他们致敬！

79443364

脑袋对肌松要求不高么？？无语　、、、、、、　、