新青年麻醉论坛

标题: 海军总医院-超级玛丽的麻醉日志 [打印本页]

作者: maria1215 时间: 2011-1-8 22:46
标题: 海军总医院-超级玛丽的麻醉日志
小女子本科学的是临床，话说在外科实习时，见麻醉科医生很是威风（且显得清闲，酷酷的老大总是带着兄弟们出去嗨皮），考研的时候就跟麻醉死磕，可我对麻醉的了解，仅限于外科学里几页纸，好在考试内容与麻醉无关，研究生三年，闷头做科研工作以及实现自己人生的第二大理想（四处旅游），临毕业的时候，才下了一个月的临床，每天抽抽药，插插管，看看热闹，最后还硬生生的考了博士，居然还考上了····但由于工作难求，终于在今年7月下旬，开始了我梦寐已久的临床麻醉生涯。感谢我的研究生导师-敬爱的第四军医大学西京医院熊利泽院长，对我的谆谆教诲，感谢海军总医院麻醉科的全体老师，让我从一个懵懂的医学生，顺利转型到一名麻醉医生。
  为了提高自己的专业水平，从今天开始记录我的麻醉工作日志，望各位老师同行批评指正！
  昨天做了两个耳朵，患者都是40岁左右的中年男性，一般情况好，无基础疾病，全麻下做鼓室探查成形术，此手术没有大的刺激和出血，对镇痛肌松要求都不高，只要维持一定的麻醉深度就可以了。本以为这是个清闲愉快的周五，只是手术时间会长一些，但这两个病人都出了一点小插曲。第一个病人麻醉诱导顺利插管后，发现套囊漏气！这还是我第一次遇到呢，呵呵。没办法，换管，折腾了一会儿。麻醉维持采用吸入七氟醚1.0MAC-1.2MAC+静脉泵入丙泊酚10-15ml/h 复合维持麻醉深度，由于此手术间只有一个微量泵，我把右旋美托咪定200ug稀释到10ml，手术开始后小壶给了20ug，没想到病人的心率立刻降低到38次，血压无明显变化，我赶快抽好阿托品，抽药过程中，心率降到28次，药进去大约半分钟，心率还是没什么变化35次左右，我有点害怕，怕自己处理不了，赶快让护士叫隔壁的老师，同时又给予阿托品0.5mg，一分钟后，心率恢复正常，68次/min，悬着的心才放了下来，后来想想可能右美给快了，虽然是小壶，但当时滴速比较快，病人对此药也比较敏感所致。
  第二个病人麻醉诱导顺利插管，吸入七氟醚1.0mac+静脉泵入右美20ug/h(总量1u/kg），术中间断给予舒芬太尼共20ug，麻醉诱导和维持都很平稳，肌松药阿端8mg+2mg+2mg，术闭阿托品1mg+新斯的明2mg，诱导回自主呼吸，待潮气量恢复接近正常时拔管，放入口咽通气道，吸氧，SpO2保持在96—98之间，但病人呼吸幅度比较大，腹部吸气的时候还发抖，呼之不应，推测是肌松药麻醉药还没完全代谢所致，准备在恢复室等待其苏醒，5min后病人睁眼挣扎，我以为是通气道不舒服，就拿掉了，可没两分钟病人屏气，大汗，脸逐渐发紫，托下颌，紧扣面罩通气，可饱和度还是往下降，好在值班的老师在旁边，让我不要急，重新置入口咽通气道，病人喘气了，又给了一组肌松拮抗药，没过3分钟，病人呼吸正常，睁眼，可以对话交流，肌力恢复，十分钟后推回病房~~~~~
思考问题1。右美的作用机制，用法及用量，大家使用此药有什么心得？
            2。第二个病人手术时间大约4小时，体重75Kg，肝肾功能都正常，为什么肌松药会代谢这么慢，要用这么大剂量的拮抗药呢？
第一次发帖，望各位老师多多指教！谢谢:$

作者: xiangbo 时间: 2011-1-8 23:58
本帖最后由 xiangbo 于 2011-1-12 14:07 编辑

望尘莫及啊，博士不容易啊，羡慕啊！你以后会走的很远的！我觉得你现在可以去大一点的三甲医院历练几年，以后你的路会很宽畅啊！

作者: maria1215 时间: 2011-1-9 09:42
回复 2# xiangbo

谢谢，刚来工作半年，还没来得及考虑这些，以后一定会有机会的

作者: dunjian123 时间: 2011-1-9 11:42
坚持下去，以后我们可以在此参观学习你们医院了。顺便，对熊教授的敬仰，犹如滔滔江水。。。。。

作者: 朱晓军 时间: 2011-1-9 13:20
1.插管套囊破多由于不熟练套囊被门齿刮破，也不排除生产的次品，没先充气试验吧？
2.右旋美托咪定和长压定系出同门，有镇痛镇静降压降心率作用，用于手术麻醉时镇痛有必要吗？有阿片类药镇痛作用强吗？只是为用药而已吧。术毕使用还有道理。新药机理尚未研究透，发生的不良反应应该有一个报告机制，以利于同行警惕。
3.阿端是哌库溴铵吧？我们没用过。据药理书，哌库溴铵长效肌松，临床时效70-110min，90%肌颤搐恢复时间80~90min。0.1mg/kg3-3.5min可作气管插管。看来此药时效确实长，优点主要在于没有心血管不良反应，适用于心血管手术及术后不需早期拔除气管导管的病人。用于诱导不如维库溴铵、罗库溴铵。用于维持不如阿曲库铵、顺阿曲库铵。

作者: xyz-cn99 时间: 2011-1-9 16:23
　　很高兴看到越来越多各大学的青年朋友在此开设自己的学习博客并和大家进行交流，在这些年轻战友一言一行之中我们看到了麻醉学科未来的希望。

来自四川大学华西医院的rextao战友：
rextao的华西麻醉研究生成长历程—我也开博（就在这个麻醉的天堂）

来自四川大学华西医院的jessicalulu战友：
make learning a habit -- 从医学生到麻醉医生的一路走来

来自中国医科大学附属盛京医院的azai2005战友：
中国医科大学附属盛京医院----麻醉日记

来自佛山市人民医院的邓硕曾老师：
邓硕曾----我的博客（保护血液，共享安全）

作者: okayliu 时间: 2011-1-9 17:51
你好，呵呵，真的羡慕你都博士了，我想工作后再考博士呢，也许不会再考了，希望能于你一起进步学习，关于右旋美托嘧啶，它a2受体激动剂，作用于篮斑和脊髓内的a2受体产生镇痛和镇静作用。右旋美托嘧啶的镇静作用与其他一、作用与GABA系统镇静药不同。a2受体激动剂是通过内源性促睡眠通路发挥其催眠作用。a2受体激动剂可抑制L及P型钙通道的离子电导，增强电压门控钙离子激活的钾通道电导。a2受体激动剂对心血管系统的主要作用是减慢心率，降低全身血管阻力，简接降低心肌收缩力,心排出量和血压。
临床应用：用于术中镇静时，它0.8ug/kg于10分钟内给药术中以0.2~0.7ug/(kg.min)平均速度输注，由于其镇静恢复时间较丙泊酚长，用于镇静时逐渐减量。
个人心得：我在应用此药时，一般也不用泵（主要是我抢不到泵），通常计算一下负荷剂量后，把符合计量加到250的盐水里十分钟地进去，自己控制好速度，宁科慢了，也不要快了。然后只把维持剂量一半加到500的晶体缓慢滴注，看手术进度停药，一半我是在关腹前停药的，术中我用吸入维持，根据病人的血压调整吸入药的浓度和舒芬的用量，一般MAC值在0.8~1.2之间，同时要坚持个体化原则。当然了，要是用泵的话那就更好了（心里也就有底了，但看条件啊）。
像第2个病人这种情况我不太了解了，我没用过阿端，要是像3楼说的那个药我也没用过，看你的临床描述我想是患者舌后坠，引起舌后坠的原因看书就好了，我要吃饭了！

作者: hermione_fang 时间: 2011-1-9 18:06
右美国人用1u/kg太多了，0.5u/kg就可以了
鼓室成形手术不要求肌松，麻醉深度够的话，一个插管剂量就不用再追加了

作者: 一团乱麻 时间: 2011-1-9 22:44
右美的用法和用量
负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ug/kg, 10 min 输注完成
维持剂量：0.2 ~ 0.7 ug/kg/hr
起效时间：5 ~ 10 min

我自己遇到全麻用右美最常见的副作用有3个：术后口干，苏醒延迟，推注或泵入过快时心率减慢。
如果是全麻的话，我喜欢把右美200ug抽到50ml针筒里，然后按0.1ml（0.4ug）/kg体重，加到第一袋500ml补液里面赶快滴完。然后术中MAC和阿片的用量都要适当减少，否则很容易苏醒延迟的。
如果是神经阻滞或者椎管麻醉，就10~20ml/h泵在那里，手术结束前20min停掉。

作者: maria1215 时间: 2011-1-10 20:48
回复 4# dunjian123

谢谢，我们刚搬了新外科大楼，随时欢迎参观！

作者: maria1215 时间: 2011-1-10 21:00
回复 5# piaolingke

1.嗯，记得当时这个病人插管时确实不是特别顺利，好像套囊处确实碰了一下门齿，还是经验不足，技术不熟练，要加强练习呢！
2.哌库溴铵（阿端），这是种长效去极化肌松药，插管计量0.1mg/kg,3min起效，临床时效为70-110min。我们科一般在神经外科、心脏外科等时间较长的手术中使用，优点是半衰期较长（消除半衰期为100min），不需要经常追加肌松药。我想，如果我当时没有追加，就可避免苏醒延迟了~~~教训教训

作者: maria1215 时间: 2011-1-10 21:12
回复 7# okayliu

不好意思，其实我是考上了没有去~~~想等工作几年以后再说，呵呵。谢谢你把右美的作用机制分析的这么清楚，这个药我才用没多久，多用在神经外科手术和心外科手术的镇静，术后都带管回到监护室，我也没来得及去做随访。我们脑外科手术结束后一般都要求诱导回呼吸，带管回到神经外科监护室，我的体会是术中泵入右美0.2-0.7ug/kg/h,诱导呼吸后病人也处于很深的镇静状态，不会呛咳，符合脑外科术后要求

作者: maria1215 时间: 2011-1-10 22:14
2011年1月10日
   今天是周一，两个腰椎间盘突出症。第一例：42岁中年女性，全麻下做L2-S1腰椎管开窗减压、植骨融合术。病人一般情况好，无基础疾病。  麻醉诱导：咪唑安定3mg，舒芬太尼20ug，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚80mg，插管顺利，血压心率均无明显变化。
      麻醉维持：七氟醚0.8-1.0MAC，瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min,右美0.5ug/kg/h(总量1ug/kg),术中血压始终在85/50mmHg水平，比较平稳，液体出入量：乳酸林格氏液3000ml，施乐佳3000ml，自体红细胞400ml；尿量700ml，出血量600ml。手术时间5h，追加顺阿2mg+2mg+2mg，缝皮时停药，诱导呼吸，病人过床后恢复自主呼吸，送入恢复室拔管。第二个手术开始后10min，第一位病人意识清醒，20min后送回病房。
      第二例：25岁青年男性，拟在椎管内麻醉下做L5-S1椎间盘髓核摘除术。我个人打腰麻时一直心里很没底，总是怕平面不够或者太高，这次又是单次腰麻，且病人腰椎骶骨化，L5-S1椎间盘突出，不知道其他腰椎的情况，打算先试一下L2—L3，效果不好再改全麻，这对我可是个小小的挑战，呵呵。定位时，在两髂前上棘连线和脊柱连线处，定位L3-L4，但病人较胖，腰椎间隙摸得不是很清楚，我就直接打L3-L4了，操作较顺利，见脑脊液后，缓慢推入布比卡因15mg，病人平卧后，测平面-T10。术中镇痛肌松效果均好，但纠结的事情是，手术医生说我打的间隙是L5—S1，怎么想也不明白，难道我的定位一直都是错的？？？？？好可怕:dizzy:
   体会：1.骨科手术还是比较好管理的，值得注意的是摆体位后，要重新确定气管导管是否还在气道中，气道是麻醉管理中的重中之重，这点得牢牢记在心中:loveliness: 2.超前镇痛一定要做，我基本都是把镇痛泵早早接上，术后病人醒来，基本没有感到疼痛的，不会躁动，甚是满足啊！3.某些需要清醒插管的，我现在还不能单独完成，还需要加强锻炼啊，没事玩玩纤支镜咯！4.今天深静脉穿刺本来打算选颈内练习一下的（我只穿个3-4个，个个都不顺利），可手术医生今天特别积极，看着他们乌泱泱的在手术室里，实在不好意思耽误他们时间，就改比较熟练的锁骨下了~~~错误的决定

作者: 邱赛文 时间: 2011-1-12 11:11
应该叫你大大大---姐了，:curse:不知是羡慕好还是悲哀好！椎管内麻醉对我们来说太普通了，就像我的老主任说闭眼都能打。但是你说的很多全麻药我都没见过。

作者: dncm126 时间: 2011-1-12 12:04
今天深静脉穿刺本来打算选颈内练习一下的（我只穿个3-4个，个个都不顺利），可手术医生今天特别积极，看着他们乌泱泱的在手术室里，实在不好意思耽误他们时间，就改比较熟练的锁骨下了~~~错误的决定
佩服

作者: xiangbo 时间: 2011-1-12 14:42
右旋美托嘧啶在神经外科术中唤醒技术应用中很好的一个药物，曾今有幸看到一例术中唤醒技术，就是用右旋美托嘧啶和喉罩下完成的！除了羡慕你能在这么好条件下工作，没有什么语言了！哎！在我们贵州，本来都很贫穷，最老火的一次，我们就用一个硬膜外包，加上一个水银血压仪，加上一个听诊器，在乡村卫生所，为一个脾破裂的病人做麻醉手术，没有血液，最好的扩容液体就是706，还是我们带去的！呆过各种层次的医院，大到全国有名的医院学习过，小到很小的县医院工作过，感谢这些宝贵的经历使自己得到了很多历练，基层医院的麻醉医生真的很难，巧妇难为无米之炊，我是在一个国内比较知名的三甲医院学习的，见到的都是大手术，小手术都是一在急诊科做了，没有机会学习，学的都是全身麻醉技术，回去以后，我在基层工作，搞笑的是，我才接触疝气手术，阑尾手术等小手术，椎管麻醉打得很烂，跟着他们很多基层的麻醉医生学习后，我不得不佩服，他们打的硬膜外简直出神入化，上肢的手术，甲状腺手术也才搞硬膜外，很多大型开腹部手术也是用硬膜外完成，记得自己开始学习打高位硬膜外的时候，手抖得不成样子，冷汗都冒出来了；看看其他的基层麻醉医生打高位硬膜外，他们觉得没有什么，镇定自若！在很多大医院，高位硬膜外在那里的医生看来，是在走钢丝，冒风险，但是试问，在基层工作，很多基本的全身麻醉药品都没有，麻醉机都是坏的，不得不逼迫基层的麻醉医生这么做啊！

作者: 香香 时间: 2011-1-12 18:00
今天深静脉穿刺本来打算选颈内练习一下的（我只穿个3-4个，个个都不顺利），可手术医生今天特别积极，看着他们乌泱泱的在手术室里，实在不好意思耽误他们时间，就改比较熟练的锁骨下了~~~错误的决定
俺，，，还没锁骨下过

作者: 朱晓军 时间: 2011-1-12 19:46
回复 13# maria1215

液体出入量：乳酸林格氏液3000ml，施乐佳3000ml，自体红细胞400ml；尿量700ml，出血量600ml。

出入量悬殊太大了吧。瑞芬和右美合用导致心血管过度抑制，想靠扩容来提升血压吗？可不可以减少麻醉药用量呢？施乐佳是佳乐施吧？

作者: maria1215 时间: 2011-1-12 21:33
回复 14# 邱赛文

我什么时候才能到达闭着眼打腰麻的状态啊~~~~我是新人，不是大大姐，哈哈，学海无涯，大家一起进步！

作者: maria1215 时间: 2011-1-12 21:37
回复 15# dncm126

我所谓的“比较熟练”，是相对于我的颈内静脉穿刺技术的熟练程度，说起来挺不好意思的，今天主任在旁边，心里比较踏实，成功穿刺一例，略感欣慰和鼓舞，还要加油了~~~~

作者: maria1215 时间: 2011-1-12 21:42
回复 16# xiangbo

很幸运能有这么好的条件，对于麻醉医生，尤其是我这样的新人，减轻了很多压力和风险。很佩服那些麻醉前辈和在基层工作的老师们，那么艰苦的条件，顶着那么大压力，对基础知识、技术和心理状态都是很大的考验，向你们致敬！也希望自己能有机会学到那些快要失传的本领~~~~~·

作者: maria1215 时间: 2011-1-12 21:59
回复 18# piaolingke

不好意思，是佳乐施，脑袋当时短路了？{:3_52:} 这个手术时间比较长，八点开始，三点结束。病人70kg，生理需要量110ml/h,加上术中出血、尿量、第三间隙转移，加上术前为了稀释血液，我感觉这个补液量还可以，稍稍多了一点吧~~~~术中为了控制性降压，我感觉这个麻醉深度也还可以~~~~望指教！

作者: maria1215 时间: 2011-1-12 22:14
2011年1月12日
骨科，30岁青年男性，胸椎结核，全麻下做前、后路椎体病灶切除+自体骨移植+内固定+腰大肌脓肿清除术。麻醉诱导和维持没有特殊，只是今天第一次做了传说中的“烙饼”手术，先趴着，后右侧卧，再躺着~~~还第一次见了结核病灶形成的脓肿，打开后一下子吸出了500ml脓液~~~~
有个问题一直很纠结，想请教一下各位老师：对于某些对肌松要求不高的手术，比如耳朵、骨科、脑袋~~~且复合吸入麻醉的状态下，保持一定的麻醉深度，肌松药还要按着半衰期给药吗？如果不给，会不会突然出现病人体动的现象？如果出现，像脑外这样的手术，是非常之危险的~~~可是如果肌松给多了，又有蓄积，请问大家都是如何解决这种矛盾的呢？

作者: 一团乱麻 时间: 2011-1-13 17:11
如果手术对肌松要求不高，肌松药满足插管需要就可以了。病人在比较适宜的麻醉深度下是不会有体动的。
当然，手术过程中没有肌松的话，一旦手术操作刺激到运动神经、神经根、大脑和脊髓，还是会动的。

作者: maria1215 时间: 2011-1-13 19:01
2011年1月13日
   今天接着干骨科:victory:
      第一台是个45岁中年男性，混合型颈椎病，做前路C3-4，C4-5椎间盘置换术。这是我遇到的第一例颈椎前路手术，插管时出了点小插曲，病人喉头较高，弹簧管管头到达声门后撤导丝的时候，又滑出来，插了三次才成功，心里实在过意不去。术中病人共用了0.4mg芬太尼，加上40mg特耐，病人没有出现苏醒延迟，拔管后不觉疼痛~~~~
   第二台，股骨干骨折，病人10年前因股骨骨肉瘤做过膝关节置换手术。进修医生孟老师打的腰-硬联合，他工作十年了，手法非常熟练，学习了~~~
   今天晚上有肝移植手术，半个月前我参加了一次，24h没合眼，每当我熬夜时，就会想到考研时复习的一个词组-burn the midnight oil，我的oil啊~~~~
      明天胸外科，又可以练习双腔啦！胸外科手术对镇痛要求比较高，希望明天能让病人醒来时，没那么痛苦:)

作者: lsk2001 时间: 2011-1-13 22:29
佩服哦，年轻有为啊，好好发展，多年以后又是一个刘进教授一样的人物哦

作者: 利多卡因1975 时间: 2011-1-14 11:22
你好，我在海总麻醉科学习过，回想起那段日子至今难忘，很是想念那的老师们，他们对新人都特别好，和他们在一起工作一定会受益匪浅。

作者: maria1215 时间: 2011-1-14 19:01
回复 27# 利多卡因1975

呵呵，这里的老师确实很好，我来到医院时，已经搬进了新外科大楼，条件比以前好多了，欢迎有空回来参观啊！

作者: maria1215 时间: 2011-1-14 19:35
2011年1月14日
         胸外科手术，56岁中年男性，体重100kg，右上肺占位，在全麻下做右上肺肺叶切除术，病人一般情况可，心脏超声显示左室舒张功能能减低，房性早搏，心电图正常。肺功能显示混合型通气功能障碍。病人很胖，脑袋大，脖子短，插管时费了好大力气，麻醉诱导：14mg依托咪酯，100mg丙泊酚，30ug舒芬太尼，12mg顺式阿曲库铵，利多卡因局部麻醉咽腔及会厌和声门口，插管时应激反应不大。病人右侧卧位后，频发房性早搏，但对血压影响不大，观察，未处理。术中吸入静脉复合维持麻醉，比较平稳。单肺通气后，血氧从100缓慢降低到90，继续下降时改双肺通气，血氧还是继续往下掉，手控高频通气后才有所改善，血氧下降时，气道压也随之升高，达到30mmH2O；血氧升高，气道压也随之降低。单肺时潮气量600，频率18次/分。手术医生告之病人纵膈左偏很严重，纤支镜检查，双腔气管导管位置没有问题。分析可能是与手术操作和麻醉状态下，健侧肺血管收缩所致。左侧卧位时，左肺通气少，血流多，右肺通气多，血流少，导致通气/血流比值的改变，都可能影响血氧饱和度。这是我在临床上遇到的第一例单肺通气代偿不足导致血氧下降的，之前遇到的血氧都保持在98%水平。术中加用舒芬太尼20ug，手术结束半小时前特耐40mg，接上PCIA，术后病人无苏醒延迟，平稳拔管，送回病房。PS：今天的颈内静脉穿刺穿了老半天，病人的脖子特别短，动脉搏动不明显，想到那些并发症，心里不安，久久不敢下手，不过还算幸运，最后成功穿进去了~~~thank god!
      下午跟小曹老师去门诊做了十几个无痛人流，那个场面，那个气势，一通忙乱{:3_46:}
      回来之后又整了个急诊，疲惫回到家中~~~~
问题：1.请问各位老师，术中频发房早，大家怎样处理？
         2. 此病人单肺通气纵膈左偏的原因，我觉得我给的潮气量给了呀？？
      祝大家周末愉快！

作者: leowang 时间: 2011-1-14 21:25
通读了你的日志，你是一个谦虚、勤奋、好学的人，坚持下去，老天不会辜负你的努力的。
没有危险的房早为什么要很积极的处理呢？

作者: dunjian123 时间: 2011-1-14 22:43
手术种类很丰富，谢谢！
房早可见于正常健康人或以心脏、甲状腺等器质性病变病人，分情况对待！

胸科这例病人很胖，脑袋大，脖子短，插管时费了好大力气，麻醉诱导：14mg依托咪酯，100mg丙泊酚，30ug舒芬太尼，12mg顺式阿曲库铵，利多卡因局部麻醉咽腔及会厌和声门口似乎存在风险？
前面说到有无肌松病人动否或者说会影响手术不？我个人理解，麻醉足够，病人不应该动，但是自主呼吸可能存在，比如腹腔镜手术，腹式呼吸动作可能影响手术。而需要特别限制病人动的手术入神经外科、血管外科甚至你说的中耳、眼科手术等，为了防止万一，还是用肌松好！

作者: xiangbo 时间: 2011-1-14 23:40
本帖最后由 xiangbo 于 2011-1-14 23:42 编辑

很好病历,学习一下,给个建议,像这种专科的病例,如果发到专科专栏里,大家讨论可能更好,在基层没有条件做胸科手术,但是自己没有因为这样而沉沦,还是有意识的学习一些理论的!说说个人愚见,希望没有贻笑大方!
1."病人"右侧"卧位后，频发房性早搏",是右上肺的手术,是不是左侧卧位,这里是不是笔误?
2.对于这种术前检查存在心功能不好的病人,诱导的时候充分的镇痛,镇静是关键,根据病人信息,我觉得你诱导的用药偏低,镇痛,镇静没有足够!
3.发生频发房性早搏，但对血压影响不大,暂时不处理是可以的,但是病人术前已经存在左室舒张功能能减低,左侧卧位后,心脏受压,心脏有效输出量减少,加上侧卧位后,肺血流的分布改变,单肺通气后,通气与血流比的改变,下侧肺血流增加,下侧肺受压,下侧肺容量减少,单肺通气潮气量和全肺潮气量都应该是10ml/kg,不应该是单肺减少吵气量,我觉得你600ml潮气量是不是太小了,开胸后,下肺是不是更容易塌陷,纵膈左偏!
4.术中频发房早，大家怎样处理？如果已经影响血流动力学的改变,就处理,对于肺的手术,生理变化大,最好早处理,可以给予盐酸胺碘酮,普罗帕酮,B受体阻滞剂!

作者: 79443364 时间: 2011-1-15 20:54
脑袋对肌松要求不高么？？无语　、、、、、、　、

作者: eisenmenger_s 时间: 2011-1-15 22:11
回复 16# xiangbo

我是在县级医院上班的，可能比你所说的基层医院好一点点，但我们最多也是在胃穿孔修补术时打T8-9.很少很你所说的上肢，甲状腺手术也打硬膜外麻醉的，真的由衷的佩服他们，向他们致敬！

作者: maria1215 时间: 2011-1-17 19:19
回复 32# xiangbo
非常感谢你给予的宝贵意见，希望我们能在相互讨论中共同提高！
1.确实是笔误，不好意思
2.诱导的剂量都是具体到每个病人，都有些改变。此病人给了4mg依托咪酯就已经昏睡，且病人有高血压病史，诱导中不敢让血压太低，用利多卡因进行咽腔和声门口的局部麻醉，插管时减少应激反应。此病人插管时血压心率确实升高，但又给了50mg 丙泊酚、七氟醚吸入后，血压和心率很快恢复到诱导前水平，在手术开始前，只吸入0.5MAC七氟醚，血压保持在90/60mmHg,心率65次/分水平。因为是插入双腔导管，我想如果环甲膜穿刺喉麻后，更能减少插管应激反应。

作者: maria1215 时间: 2011-1-17 19:48
2011年1月17日
   Always 骨科~~~~
   47岁中年男性，肺癌椎体转移（T6,7），全麻下做胸椎病灶切除、后侧路经椎弓根内固定、植骨融合术。病人一年前发现肺癌，右上肺叶切除术后。病人严重的混合型通气障碍，小气道阻力增加；胸片显示右肺肺门阴影增大，怀疑肺癌复发。病人进入手术室后非常紧张，有创动脉压200/108mmHg，血氧饱和度96%。咪唑安定3mg、丙泊酚150mg、舒芬太尼20ug、哌库溴铵8mg诱导顺利插管。术中吸入七氟醚1.0-1.2MAC+50%N2O,静脉泵入瑞芬太尼1.0-1.5ug/kg/min,血压保持在85-110/50-65mmHg ，较平稳，术中出血1500ml。特耐40mg+凯芬50mg超前镇痛，接PCIA。考虑到病人肺功能较差，术后到麻醉恢复室呼吸机机械通气，15min后平稳拔管，但病人诉切口疼痛难忍，给予舒芬太尼10ug，病人昏睡，血氧饱和度95-98%，10min后病人醒来，疼痛有所减轻，送回病房。
  1.病人肺叶切除后肺功能代偿没有想象中差，不吸氧情况下血氧保持在95以上，表明肺功能尚可。
  2.病人手术切口较大，较深（T5-T10六个节段），感觉胸椎手术比腰椎手术要疼很多~~这术后镇痛怎样才能做到更好呢？

作者: 多多的爸 时间: 2011-1-18 13:44
hello，supper marrie，I'm coming. 我觉得你给的病例资料不太足，就像17日的手术，桡动脉压是200/108mmHg，但诱导完和插完管的血压不知道呀。如果能资料全一点，可能我们能从病例中学到很多，也更方便讨论。

作者: maria1215 时间: 2011-1-18 23:01
回复 37# 多多的爸

谢谢多多他爹的提醒！今天回来太晚，太困了，明天补上！

作者: maria1215 时间: 2011-1-19 22:14
2011年1月18日
      补上昨天的日志。
      上午做了三个鼻科手术，在鼻内镜下鼻窦开放、鼻息肉摘除术。此类手术需全麻插管，保持一定麻醉深度即可。鼻科手术时间短、数量多，因此对术后苏醒要求比较高，之前我都是术后匆匆把病人送到麻醉恢复室，机械通气一段时间再拔管，这样虽然节省时间，但把拔管任务交给了恢复室的老师，想想实在欠妥。今天我格外注意，尽量减少苏醒延迟。
      1.尽量采用全凭静脉麻醉，这样可以减少吸入麻醉对肌松药作用时间的延长作用。2.注意手术进程，一般术者在填止血纱条或棉球时就可以停药了。3.今天想跟大家重点讨论一下肌松药的拮抗问题。抗胆碱酯酶药逆转肌松药的效果与其用量、使用时的肌松药作用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反会延长肌张力恢复时间。新斯的明剂量超过0.7mg/kg后，再加大剂量，不可能再有更好的拮抗效果。因此，使用拮抗药一定要根据肌松药的药代动力学特点，估计在4个成串刺激出现3-4个肌颤搐时使用。如果提早给药，有可能出现肌张力恢复后再发生重箭毒化，这是麻醉中的一大隐患，像我这样的年轻医生一定要注意啊！麻醉安全是建立在对所有的麻醉操作、麻醉药物以及疾病病理生理学改变的全面把握基础上才能得以实现的，任重道远~~~~

作者: hxsj0521 时间: 2011-3-11 20:06
你这里我会经常光临了。。麻醉的方式和手术的类别可能都是我所在医院很难遇到的。希望不断有新的病例和特殊病例上传。。。。期待········
特别是你的心得和提出的问题，尤其喜欢。这样大家才能共同学习提高。。顶·······

作者: hxsj0521 时间: 2011-3-11 20:14
操作是个熟练和熟悉过程。技术是体现在特殊病例而做出别人做不到的程度。比如平时要多看操作视频，以及带教老师的操作手法，操作过程，包括操作的习惯。轮到自己的时候就要胆大心细的去做，而后再好好回想，得到进步。只有平时操练多了，遇到特殊困难的病人，才不会手足无措。

作者: hxsj0521 时间: 2011-3-11 20:41
针对2011年1月17日手术。术后给予舒芬太尼10ug是否量偏大了？同意多多的爸提的意见。希望给病例时，资料能够尽量详细。比如体重····有些病例有，有些好像欠缺。谢谢···

作者: 多多的爸 时间: 2011-3-16 21:41
今天辛苦了，经历了肝移植收获如何？可以跟我们分享什么吗？

作者: bnzzj 时间: 2011-3-16 22:25
右美的用法和用量
1：负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ug/kg, 10 min 输注完成
维持剂量：0.2 ~ 0.7 ug/kg/hr
起效时间：5 ~ 10 min:
2：以0.2~0.7ug/(kg.min)平均速度输注
那个正确啊

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