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2013-12-2 22:08 上传
清华大学一附院华信医院 作者：张东亚 邵燕斌
1. 病例摘要
患儿，男，2岁9月，身长89cm，体重12kg。主因“发现心脏杂音2年余”入院。入院诊断：先天性心脏病，三尖瓣闭锁，房间隔缺损，室间隔缺损。拟全麻下择期行上腔静脉肺动脉吻合术（Glenn术）。既往史：患儿出生后体检发现心脏杂音，当地心脏彩超检查诊断为：先天性心脏病，三尖瓣闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损。患儿重度紫绀貌，杵状指（趾），生长发育差；随年龄增长，患儿青紫加重，活动、哭闹后更为明显，无严重缺氧发作病史。否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤、输血史。体格检查：体温36.5℃，脉搏124次/min，呼吸35次/min。胸骨左缘3－4肋间可闻及II/6级收缩期杂音，第2肋间可闻及S2分裂，心律齐；腹部软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；四肢血氧饱和度测定（未吸氧）：左上肢60％，右上肢67％，左下肢64％，右下肢64％。四肢血压：左上肢95/60mmHg，右上肢93/56 mmHg，左下肢112/75 mmHg，右下肢108/78 mmHg。辅助检查。血常规：白细胞（WBC）11.96×109/L，红细胞（RBC）8.67×1012/L，血红蛋白195g/L，红细胞压积（Hct）62.6％。术前动脉血气分析：PH 7.38，PCO2
35.6mmHg，PO2
32.9mmHg，SaO2％ 57.4％，BE -4.1 mmol/L，Lac 3.0 mmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）19.7s，凝血酶原活动度（PTR）44％，国际标准化比值（INR）1.57，激活部分凝血活酶时间（APTT）59.0s。心电图（EKG）示：心率120次/min，心律齐，右心房肥厚，电轴左偏，左心室肥厚。胸部正侧位片：两侧胸廓对称，两肺纹理增粗、紊乱，双肺未见明确渗出性病灶，肺门形态未见明显异常，纵隔及气管居中，心影增大，心前后间隙变窄，心胸比率为0.58，双膈肌光滑，双肋膈角锐利。超声心动图示(见图1)：1. 心脏位于左侧胸腔，心房正位，心室右袢，左心房室及右心房增大，严重右心室发育不良。2. 主动脉与肺动脉呈包绕关系。肺动脉瓣环12mm，主肺动脉及左（8mm）右（8mm）发育可。3. 室间隔近十字交叉处可见回声失落3mm，CDFI可见左向右分流，CW测最大流速3.7m/s，PG53mmHg。房间隔上段近上腔静脉入口处可见回声失落11mm，CDFI显示右向左分流。4. 左侧房室瓣为二尖瓣结构，三尖瓣闭锁。肺动脉瓣瓣膜结构及开放可，余各瓣膜未见明显异常。CDFI显示余瓣膜未见明显反流。5. 主动脉弓左弓左降。为缓解缺氧，促进患儿生长发育，首先进行一个半心室矫治，即在非体外循环下行上腔静脉肺动脉吻合术（双向格林），为后期施行全腔肺动脉吻合手术做准备。
2. 麻醉管理
2.1 术前评估
2.1.1 实际术前评估
婴幼儿复杂先心病患儿，术前访视不可免。探视除详细复习病历外，重点注意患儿生长发育情况如身高、体重、全身状态和活动耐力，同时应注意是否合并其他畸形如唇鄂裂、生殖器官畸形等，特别是气管畸形。对于四肢血压、经皮血氧饱和度不一致者，应特别注意是否合并有主动脉弓畸形等。紫绀患儿应注意紫绀程度、是否有缺氧发作和发作的频率，紫绀程度与畸形严重程度、血红蛋白浓度和侧支循环情况是否一致等。如发现肺血少本应严重紫绀的患儿，临床上紫绀程度与畸形不符，除可能存在粗大动脉导管外，还有可能患严重贫血或侧支循环丰富。
本例患儿所患三尖瓣闭锁为复杂先天性心脏病，年龄小，体重轻，随着年龄增长，青紫加重，杵状指（趾）明显，SpO2
60－67％左右，活动能力受限，心功能分级为III级。
手术方式为非体外循环下上腔静脉肺动脉吻合术（Glenn术），预计麻醉和手术时间4h。
围术期可能出现的事件包括：低氧血症，低血压，酸中毒，心律失常，腔静脉引流受阻，低心输出量综合征等。
2.1.2 术前评估分析
三尖瓣闭锁（Tricuspid atresia，TA）的病理特征为三尖瓣口闭锁，房间隔存在交通口，室间隔缺损，不同程度的右心室发育不良。三尖瓣闭锁时，右心房与右心室不直接沟通，左房则通过二尖瓣与左心室连接。右心房内见不到三尖瓣瓣膜组织和三尖瓣瓣孔。右心房底部，原三尖瓣所在部位被肌性组织、薄膜状组织等所替代。近30％的病例合并存在大动脉转位（主动脉起自发育不良的右室）。
由于三尖瓣闭锁，导致从右心房到右心室的血流受阻，因此，体循环静脉血必须通过开放的卵圆孔或房间隔缺损进入左房（右向左分流）。由于容量负荷增加，左房和左室扩大。肺血流依赖于室间隔缺损或动脉导管的存在。在大动脉位置关系正常条件下，血流通过VSD进入发育不良的右室，然后进入肺动脉维持肺血流。VSD较大且肺动脉瓣无狭窄时，肺血流并不受限；存在肺动脉瓣狭窄或VSD较小时，肺血流往往较少。年龄小于2岁，肺动脉压力不高者，可行双向格林手术进行一个半心室矫治（见图2）；2岁以上可行全腔或坊坦（Fontan）手术（见图3）。如肺动脉发育差，应行体-肺分类术，增加肺血促进肺血管发育；对于肺血多肺动脉压力超过20mmHg的患儿，应先行肺动脉环缩（Banding）术，再考虑行全腔肺动脉吻合术。对于心室功能较差的患儿，可考虑心脏移植。
上腔静脉肺动脉吻合术（Glenn）, 是将上腔静脉和(或) 左上腔静脉的体静脉回流血分流到两肺，以增加肺血流量缓解缺氧的一种减状手术。其主要步骤是将上腔静脉在近右心房交界处上方离断, 近心端缝闭, 远心端与右肺动脉端侧吻合(如是左上腔静脉, 则与左肺动脉吻合)。这种分流手术的前提是肺动脉压力不能高于20mmHg，术后上腔静脉（半身约相当1/3的体循环静脉血）直接进入肺动脉进行氧合, 使原来右向左分流的血液量减少, 通过提高有效肺血流量而增加体循环动脉血氧饱和度, 同时改善肺血管发育, 减轻心室的负荷, 改善心室的几何构型。一般双向格林术后，可使全身动脉血氧饱和度平均提高10％以上。
因各种原因限制，术前通过直接测量获取患儿肺动脉压力数值有一定困难，往往需要开胸后进行直接测量以获取肺动脉压力，根据测量结果确定术式。而麻醉深度、呼吸管理和手术刺激等，直接影响肺动脉测压数值，从而影响手术方式的选择和术后效果。
根据患儿基本情况、紫绀程度、麻醉和手术耐受情况，以及术者经验等，双向格林手术即可在非体外循环下也可在体外循环下进行。非体外循环下手术，麻醉医师管理要求高压力大，但费用低，患儿恢复快，一般情况应备体外以防术中出现意外情况。
2.1.3 禁食
禁饮食时间过长有引起患儿脱水、代谢性中毒的危险，应根据麻醉诱导前需要空腹的时间来确定何时开始禁饮食。以年龄为基础的标准禁食时间，应根据小儿个体不同进行调整。本例患儿血红蛋白195g/L，一般发绀患儿因红细胞增多（特别是Hct﹥60％者），脱水使得患儿的血液粘滞性增加，脑、肾栓塞的危险增加，甚至导致缺氧发作。手术前一日，如果可能最好开放一浅静脉，除补充液体外，以备急需和方便麻醉诱导。对于这类患儿，如果血红蛋白正常，即应诊断为贫血，一般全身状态、身体发育和心脏功能均较差，麻醉管理难度较大。婴幼儿或发绀型先心病患儿，母乳、牛奶和固体食物禁食4～6h，术前2～4h可喂糖水。
表1.小儿术前禁食禁饮时间建议（h）
| 摄入种类 | 禁食时间 |
| 清饮料 | 2 |
| 母乳 | 4 |
| 配方奶 | 6 |
| 牛奶 | 6 |
| 固体食物 | 8 |
2.1.4 术前用药
合适的术前用药可以减缓小儿与父母分离时的焦虑紧张，尽量避免不良刺激（如肌注）引起的不利生理反应。术前用药的选择通常以小儿年龄和体重、先天性心脏病类型、药物治疗情况和用药习惯为基础。5岁以下或全身条件较差的小儿可免去术前用药，改为手术室内基础麻醉。
2.1.5 设备和药物准备
常规准备麻醉机，监测设备，全麻药物和气管内插管物品以及负压吸引设备。婴幼儿应备有微量输液泵，以精确控制液体出入量。对于发绀的先心病患儿，我们常规在麻醉诱导后给予一组5％葡萄糖和5％碳酸氢钠混合液，有助于防治因禁食引起的低血糖和酸中毒。术前将手术室温度预热到28℃左右，同时使用变温毯和暖风机等保温措施，以避免低温对患儿末梢循环、肺血管床和心肌的有害作用。
药物准备：预先准备好麻醉药物和抢救药物。抢救药物包括葡萄糖酸钙、山莨菪碱、去氧肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺等。持续输注的药物浓度在满足剂量范围较宽的同时，要保证液体不会过量。
2.2 术中管理
2.2.1 实际麻醉术中管理
患儿选择基础麻醉+静吸复合全身麻醉。麻醉管理的核心是避免全身动脉氧饱和度降低，麻醉管理的难点和重点是肺动脉压力的控制，控制肺动脉压力的目的是改善肺血流，增加氧合动脉血量。肺血少的复杂先心病如三尖瓣闭锁和肺动脉闭锁等，肺血管发育不良，肺血管阻力高，麻醉管理应设法避免任何因素引起的肺血管阻力进一步升高。但是，开胸后，麻醉管理应注意避免各种因素导致的肺动脉压力过度偏离实际值，以保证术者获取的肺动脉压力真实可靠，以免术者误判肺动脉压力引起术式选择失误，特别是肺动脉压力处于临界状态的患儿。手术过程中如果全身动脉氧饱和度难以维持，应立即建立体外循环，在体外循环下完成手术，对于心脏功能和全身状态较差者，建议开始就在体外循环下完成手术，不要尝试非体外循环下操作，以免引起心脏功能和内环境进一步恶化。术后应采取综合措施降低肺动脉压力，因为肺动脉压力任何轻微波动，均会直接影响上腔静脉回流到肺动脉的血量，从而影响全是动脉血氧饱和度。另外，应同时建立上、下腔静脉通路，以备术后监测和循环管理。上腔静脉、肺动脉吻合后，上腔静脉压力反应的是肺动脉压力，下腔静脉压力反应的是通常意义上的中心静脉压。上腔静脉失去心脏泵血功能后，上腔静脉、肺动脉、肺静脉、左心房循环时必然延长，特别是肺动脉压力相对较高的患儿。因此，术后通过下腔静脉输注血管活性药物避开相对高压的上腔静脉，效果较好。下腔静脉通路建立后，应根据患儿情况，将术后可能要用血管活性药物联好备用。术后上腔静脉血液分流到肺内，体循环容量缺乏应注意补充，防止血压低引起的全身灌注不足。
2.2.1.1麻醉诱导
患儿入室后，因患儿有一组外周通路，因此静脉给予氯.胺.酮25mg+阿托品0.2mg，入室时如无静脉通路可肌注氯.胺.酮5-7mg/kg。待其入睡后迅速监测五导联EKG、SpO2、BIS，面罩吸氧，建立外周静脉通路。此时心率为115次/min，SpO2为77％。同时行左桡动脉穿刺置管，建立直接动脉内测压。麻醉诱导前患儿动脉血压（BP）为85/50mmHg，SpO2为75％，呼吸25次/min，BIS 62。静脉给予咪达唑仑1mg，舒芬太尼15µg，维库溴铵1.5mg行麻醉诱导，应用F5.0的气管导管经鼻气管内插管，深度15cm。紫绀患儿，凝血功能多异常且侧支循环丰富，容易引起出血，出血后不易凝血，气管插管特别是经鼻插管时应注意。诱导完成后，ABP为78/45mmHg，HR为110次/min，SpO2为75％，BIS 60。经患儿右颈内静脉行中心静脉置管，置入5.5F三腔静脉导管，深度5.5cm；同时经左股静脉置入5F双腔静脉导管，分别连接压力传感器监测上、下腔中心静脉压（CVP）。术中要切断上腔静脉与肺动脉进行吻合，注意上腔静脉导管植入不要过深，以免术者将导管切断和/或导管远端脱落误入心腔。小体重患儿，经股静脉植入5F双腔静脉导管，术后有可能引起该侧肢体静脉回流障碍。麻醉机呼吸参数设置如下：VT 120ml，频率30次/min，I:E为1:1.5，流量1 l/min，吸入氧浓度为60％。维持正常的呼末二氧化碳浓度，应注意避免潮气量过低或过高，通常情况下我们潮气量12-15ml/kg。
2.2.1.2术中麻醉维持
三尖瓣闭锁和肺动脉闭锁一个半心室矫治行双向格林手术，围术期维持全身动脉血氧饱和度，是麻醉管理的核心。血红蛋白浓度、麻醉深度、呼吸管理、液体管理和手术操作等，通过影响肺内血量、心内分流和全身氧耗等影响全身动脉血氧饱和度。操作和麻醉过浅等引起的肺血管阻力升高，往往导致肺血流量锐减，会引起严重低血氧且持续时间较长。麻醉深度不足全身耗氧量增加，血压低全身供血供氧不足，均会导致回心静脉血氧饱和度降低，因心内分流等会导致动脉血氧饱和度进一步降低。出血除引起容量不足外，血红蛋白浓度降低，两者共同加重低血氧。呼吸管理应避免任何引起肺内阻力升高的方式和因素，增加吸入氧浓度一般无助于缓解低血氧。肺血减少时，呼末二氧化碳浓度会首先降低，在呼吸参数不变前提下，呼末二氧化碳浓度回升，说明肺血流增加，低血氧改善，全身动脉氧饱和度也会逐渐回升。一旦出现低血氧，往往很快出现代谢性酸中毒，应注意纠正，否则会影响心功能。因此，在维持合适的麻醉深度前提下，应密切观察全身动脉血氧饱和度和呼末二氧化碳浓度的变化，并及时采取措施，以防情况恶化。
根据中心静脉压的监测，经外周静脉以较快速率给予5％葡萄糖液30ml+5％碳酸氢钠20ml，继续以50ml/h的速率给予胶体液、血浆等维持CVP于6～8mmHg。切皮前，给予抗生素明可欣0.375g，舒芬太尼15µg，咪达唑仑1mg，维库溴铵1mg，麻醉维持予1～1.5％异氟烷吸入。维持ABP为70～90/40～50mmHg，HR为100次/min以上，SpO2/PETCO2为75～81/30～24，BIS介于40～60之间，上腔中心静脉压（CVP）6～7mmHg。手术开始以后，经股静脉给予泵注多巴胺+多巴酚丁胺2～5µg/（kg﹒min），维持BP于65～80/35～45mmHg，HR120～140次/min。术中观察患儿两大动脉位置正常，主肺动脉约12mm，右肺动脉直径约8mm，左肺动脉直径约8mm，右室发育不良，测肺动脉平均压8mmHg。给予肝素400U/kg，术中定期监测ACT在400sec以上。阻断右上腔静脉后，上腔CVP为26mmHg，予头高位，调整呼吸参数使得过度通气，维持PaCO2于30～35mmHg左右，补充5％碳酸氢钠调整酸中毒，并给予呋塞米5mg减轻上腔静脉阻断引发的上半身和脑部水肿。上腔静脉插管时可能出现出血甚至失败，应密切观察术者操作并准备足够的血液和通路。肺动脉端吻合完毕开放后，应密切观察血压、心率、上腔静脉压（肺动脉压）、下腔静脉压（中心静脉压）和血氧饱和度的变化。对于合并左上腔静脉者，如左、右间存在交通可直接将左上腔静脉结扎，如没有交通一般应行左侧的上腔静脉肺动脉吻合术。开放吻合后，上腔CVP（即PAP）为17mmHg，下腔CVP为6mmHg，SpO2升至93％；经下腔静脉给予鱼精蛋白1:1.5中和肝素，加快输注血浆、林格液，维持PAP在15mmHg以上，下腔CVP于8mmHg左右，逐渐停止泵注多巴胺+多巴酚丁胺，患儿BP85/45mmHg，HR由140次/min降至115次/min，SpO2为90％。动脉血气：PH 7.455，PCO2
31.1mmHg，PO2
119mmHg，SaO2％ 98.7％，Hb 13.7 g/dL，Hct42.2％，BE -1.0 mmHg，cGlu 118 mg/dL，Lac 1.4 mmol/L。手术共历时4h，共输液350ml，输血浆600ml，出血量120ml，尿量200ml，止血充分，关胸顺利，安全送返ICU。
2.2.2 术中麻醉管理分析
麻醉管理的关键在于维持合适的血容量、降低PVR，促进肺血流的改善。管理上注意以下几点。
2.2.2.1术中监测
Glenn术常在非体外循环下手术，应通过颈内静脉和股静脉建立上、下腔静脉两条通路。通过下腔静脉输液补血和给予多巴胺+多巴酚丁胺输注，通过上腔静脉输注硝酸甘油可以较好的发挥其相对选择性扩张肺血管的作用，同时监测上腔静脉压和下腔静脉压。在上腔静脉肺动脉吻合开放后，上腔静脉压代表的压力即为肺动脉压。拮抗肝素用的鱼精蛋白最好从下腔静脉通路给予，以防高浓度鱼精蛋白滞留肺内引起较强的不良反应。
2.2.2.2维护心功能稳定
①保持适宜的麻醉深度, 避免使用大剂量和长时间的静脉麻醉剂和肌松药, 以利术中循环稳定和手术后拔管。该患儿采用中等剂量舒芬太尼麻醉, 辅以吸入可控性强、麻醉深度易调节的异氟醚( 1％～1.5％) , 尤其适合于严重紫绀的婴幼儿麻醉。②及时补充血容量。紫绀患儿红细胞压积高, 加上术前禁食, 哭闹引起的体液丢失, 常出现血液浓缩和代谢性酸中毒等情况, 故开放静脉通路后,常规补充5％葡萄糖液30 ml+5％碳酸氢钠20 ml，用微量泵10 ml/（kg·h）静注, 血管吻合前可相对多量输液, 维持CVP 在10 cm H2O以上, 以减小血管吻合时血液丢失对血压的影响。术后上腔静脉（半身约相当1/3的体循环静脉血）直接进入肺动脉，也就是说心室容量减少了约1/3，应根据下腔静脉压力积极补充容量。如果血压偏低，但下腔静脉压力不低，说明心脏功能较差应及时加用或调整多巴胺等血管活性药物。③预见性处理循环变化。手术开始后麻醉医师最好全程观察术者操作,随时掌握手术进程和术中出现的特殊情况，及时提醒术者对循环影响较大的操作,从而预见性地维持循环功能稳定。在术者阻断上腔静脉，进行上腔静脉与右肺动脉吻合前，可先快速静推血浆,加大多巴胺+多巴酚丁胺泵入速度, 将血容量及血压适度提升, 这样既可以缓解因心内血流量骤减引起的血压降低，有可增强循环系统对手术操作的耐受性,还可以使血压在操作停止后尽快恢复。去氧肾上腺素具有升压迅速、维持时间短, 特别适用于血管吻合时短时间的低血压。少数血压下降同时伴心动过缓者,均应及时告知术者暂停操作, 给予654-2 或阿托品甚至异丙肾上腺素, 无效时可紧急建立体外循环支持。
2.2.2.3 维持低状态肺血管阻力：一旦获取肺动脉压力并确定施行双向格林手术，麻醉全程维持较低的肺血管阻力（PVR）, 有利于提高患儿血氧饱和度和促进血液回流。可采取以下措施: ①通气调节, 吸入高浓度氧（60％）结合过度通气, PaCO2维持在30～35mmHg左右,能可靠降低PVR；②纠正代谢性酸中毒；③正性肌力药与硝酸甘油合用, 以促进肺血流动；④合理使用血浆、白蛋白, 以补充血容量, 维持适当胶体渗透压, 减少术后肺渗出。
2.2.2.4重视脑保护：对于非体外循环下手术的患儿，术中即使行静脉旁路引流, 也易致上腔静脉回流不畅而使CVP升高, 脑部血液回流受阻, 引起脑缺氧, 手术时间长甚至会导致脑部并发症。因此对CVP>30 mm Hg 且吻合时间>10min 的患者, 应从上腔静脉引流血液, 从股静脉回输, 减少CVP升高导致的脑缺氧。当术中出血量大导致严重低血压时, 应头部冰敷降温, 并予甘露醇脱水、甲基泼尼松龙30 mg/kg 静注等处理。
2.2.2.5保温：手术室内温度较低( 20℃～23℃)可使全麻患者低体温的发生率高达50％, 而温度在26℃时其发生率10％。在手术室患者中心体温降低可产生多种不良后果, 包括低血压、出血、伤口感染、延长麻醉后恢复室停留时间等。故非体外循环手术应备体外变温装置, 患者入室前调节手术间温度至26℃～28℃, 术中持续变温毯保温, 维持鼻温、肛温在36℃以上。
2.2.2.6加强血液保护 紫绀患者侧支循环丰富、凝血机能和血小板功能障碍, 创面渗血多, 术中血液保护需注意几点：①对于体重在29kg以上，血红蛋白浓度大于200g/L的患儿，可在肝素化前经中心静脉放血行急性血液稀释，放血量根据患儿状况而定，一般为10～20ml/kg，同时补充液体，避免低血容量、低血压，特别要注意血氧饱和度降低。②体外循环下手术，常规使用保护血小板药物如乌司他丁、止血芳酸等；术中出血多时及时行自体血液回收, 自体血液回收负压吸引不宜太大,出血多时可一边回收一边回输； ③术中每30min监测一次ACT,及时追加肝素,维持ACT>300s 至血管吻合完毕；④血小板数目低下可术中补充浓缩血小板。
2.3 术后管理
2.3.1 实际术后管理
术毕患儿转运至ICU，生命体征平稳，BP97/61mmHg，心律114次/min，律齐，CVP11mmHg，PAP17mmHg，动脉血氧饱和度为90％。呼吸机设定：吸入氧浓度60％，VT 114ml，频率20次/min，方式为SIMV+PS4。血气分析结果如下：PaO266.8 mmHg，PaCO232.3 mmHg，SaO2
92.6％，BE-1.7，Lac1.8mmol/L。维持PAP在15～18 mmHg，CVP在7～10 mmHg，患儿各项指标平稳，未使用血管活性药。胸腔引流量少，当天晚上即拔除气管内导管，拔管后面罩吸氧，血气回报：PH 7.438，PCO2
33.8mmHg，PO2
74.8mmHg，SaO2％ 94.5％，Hb 15.5 g/dL，Hct 47％，BE -1.4 mmHg，cGlu 116 mg/dL，Lac 1.1 mmol/L。床边胸片示：先心病术后。两侧胸廓对称，纵隔及气管居中。两侧肺纹理模糊，下肺为著。心外形增大，左心缘突出。肺门模糊。双侧膈肌光滑，双肋膈角锐利。胸骨术后改变。查体BP 85/50mmHg，心律120次/min，律齐，CVP 8mmHg，PAP 16mmHg，动脉血氧饱和度为89％。继续给予对症支持治疗，手术后第2天转回病房。心电监护显示：心率120～150次/min，BP 80/40 mmHg，吸氧下4L/min经皮氧饱和度78～80％。复查心脏彩超示：右侧上腔静脉与右肺动脉吻合，CDFI示吻合口血流通畅，CW测最大流速0.76m/s。未见心包积液；右侧胸腔少量积液，最大液深6mm。左侧胸腔少量积液，最大液深7mm。给予强心利尿补钾，加强雾化等处理，复查心脏彩超左右侧均未见积液，患儿精神反应好，饮食可，不吸氧状态下SpO280％，术后11天出院。2.3.2 术后管理分析
Glenn术使上腔静脉血直接回到肺循环，仅下腔静脉的血流入心室，心室容量负荷减轻。Glenn术后一般患者的紫绀症状均较术前明显减轻。在术后监测处理上需注意以下几个问题：
1. Glenn术后患者往往对容量的要求较高, 因此要力求补足血容量，同时可辅助应用小剂量多巴胺3～5µg/（kg·min），或加用相同剂量的多巴酚丁胺具有协同作用。较理想的左心房压为0.93～1.33kPa (7～10mmHg)。降低肺动脉压力有利于腔静脉的回流, 防止体静脉高压。
2.促进腔静脉肺动脉分流，避免出现上腔静脉回流障碍：术后保持头高30～45度体位、过度通气（维持PaCO2
25～35mmHg）、避免使用PEEP并尽早脱离机械正压通气、尽可能避免经上腔静脉系统给予儿茶酚胺类缩血管药物（上下腔静脉系统分别给药）。患儿若出现异常或难以安抚的烦躁不安都可能是上腔静脉引流不畅、颅压增高的早期表现，严重者甚至可能出现头面皮肤青紫、肿胀。除了做超声排除吻合口狭窄或局部血肿压迫等外科问题之外，还需注意排除肺不张、膈肌麻痹、气胸/胸腔积液等并发症。
3.早期抗凝，避免血栓形成：腔静脉肺动脉吻合口处于低压力低流速的静脉系统，具备所有的血栓形成高危因素。因此除了要求术中缝合保证吻合口内膜光滑且无张力、不扭曲之外，应尽早拔除颈静脉导管，并早期给予抗凝治疗。双向Glenn术后抗凝治疗尚无统一方案，可在胸引量不多时即给予0.05～0.1mg/kg/h肝素钠持续静脉泵注24～48h或1mg/kg低分子肝素Q12h皮下注射3～5d；同时在拔除气管插管后即开始口服阿司匹林3～5mg/kg/d持续3～6月，也有部分建议口服华法令维持INR 1.5～2。
4.低氧血症：术后早期没有上腔静脉回流障碍的情况下出现的氧饱和度过低（SpO2<75％），主要原因是分流量不足，可在补充红细胞提高HCT>35％的同时使轻度CO2潴留（PaCO2
40～50mmHg）以增加脑血流而增加上腔静脉血流量。但若上腔静脉压力（即PAP）>18～20mmHg，则应避免呼吸性酸中毒，考虑吸入NO治疗以减轻反应性肺动脉痉挛（静脉给予PGE1也有一定作用）。顽固性氧饱和度降低则可能与患儿大量侧枝循环或肺内动静脉瘘形成有关，必要时可考虑导管造影封堵。
作者: gaosongbao 时间: 2013-12-3 21:40
回复 1# 论坛助手
太厉害了，高手，能把TA麻醉搞得这么好，佩服！
作者: 冷血 时间: 2014-6-16 09:18
很不错，试问一下这样的患者在之后如果行房缺、室缺修补+三尖瓣成形手术，能手术操作结束后能顺利停体外循环吗？谢谢！！！
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