病例讨论与思维（新青年论坛第一帖）

edgar

各位同道大家好。从今天起，我将在新青年麻醉论坛陆续贴出一些我参与过的病例讨论。我的讨论格式与学院派不同，不讲究知识点，重在总结自己的思维模式。以下是闲聊系列第三篇提到的第一个案例：

（感谢某位资深战友提供的病例报告。经战友许可，以对话形式将讨论内容贴出：）

R（战友名）：这个病例来自同行转述。
2009年10月30日，产妇某某，34岁，64Kg，因为羊水污染二度行剖宫产，当时刚刚进入产程，术前检查正常，（BP111/60mmhg,P76bpm,T36C,R18bpm。）(BRT：WBC 7.74*10^9/L,HGB100g/L,PLT167*10^9/L)。术中取胎儿顺利（11时58分），胎盘娩出过程稍费力，但并没有徒手剥离，胎盘娩出后发现附着部分不收缩，在左侧宫角部，按摩用药均无效，据讲并不出血，请主任上台。因为一直不收缩感觉子宫像是畸形一样，主任给予这个部位贯穿缝扎。后来发现一肌瘤，给与剔除。当时估计失血顶多2000ml。麻醉科医生一直在监护，生命体征很好，病人谈笑风声。

结果（12时45分）出现所有手术切口的渗血，包括穿刺静脉的针眼，肌肉注射的针眼部位，急查凝血，凝血障碍。后来积极联系输血，做了髂内动脉结扎，血止住了。病人输了一个治疗量的血小板，1800毫升的红细胞，900毫升的血浆，大概花了1小时。输上血液同时行髂内结扎，之后又是米索又是欣母沛等等都用上了，出血停止，查凝血基本正常，D二聚体达到接近5，：血凝的报告纤维蛋白原只有0.86。我看到的最低的那次血色素是50。血象显示白细胞高，血色素上升，血小板还是低。后来的血色素86克。当时止住血以后病人情况很好，没有昏迷，但是考虑到毕竟抢救过，而且ICU没有病人，就转去那里了，结果你猜怎么着了？

R：病人大概五点转ICU,当天晚八点，十一点，次日晨一点分别发作抽搐。ICU的病历描述类似癫痫大发作样子。抽搐前后血压正常，120/80，抽搐中血压190/120。之后自然好转，没有后遗什么不适。心脑CT报告：双侧基底节，额叶，枕叶，脑室旁可见多个斑片状低密度影，心包积液，胸腔积液。请神经内科会诊，诊断：继发性癫痫。神内的会诊意见，对这种抽搐不要紧的，个把月就好了，不需要特别治疗。

11月3日转回产科病房。

----------------------------------------------------------------------
请大家仔细思考之后，再看以下的聊天记录。
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
您想好了吗？告诉我您的思路和思维模式，谢谢！
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
下帖将贴出聊天记录。
----------------------------------------------------------------------

hxbwhy

好好学习一下，不为别的，提高我们自己的能力

翎翔

学习了，工作多年了还没遇到过。

redbull209

C5病例，大家（包括心内科）只关注心衰了，对症心衰治疗，可是血氧（85%）一直维持不住，就没人处理了，只是因为心衰导致的SPO2不升吗？？诊断是1型呼衰，血氧分压低，根本就没人关注如何提高血氧啊！！就没人望肺栓考虑吗？既然后来有肺动脉高压，就要考虑啊，不要老纠结病人血氧不好，就是心衰，那就是罪魁祸首。两三天了，哥们，说实话，如果只是心衰，早应该改善了，再说，老给西地兰等等，不是加重肺循环阻力吗？我的个老天，这帮庸医啊，家属应该要求尸检，赔啊~~~~~

edgar

这两天逛论坛，关注到网友“zjs1971”在许多论坛发表了一个病例，引发了较为广泛的讨论。新青年的链接见：剖宫产术后回病房短时间死亡。我先把这C9病例转贴在这里：

患者女，孕足月待产，双胎，疤痕子宫，妊高征，子痫前期，贫血。术前血压140/95，心率103，Hb86g，双下肢水肿，尿蛋白2+。心脏彩超：心室洛增大，EF51%，心包积液6.6mm。双肺听诊呼吸音清，无头痛，头晕，视物模糊。自我感觉良好，上下楼，无不适。

步行至手术室，连硬麻醉下行剖宫产术。术中血压平稳，胎儿取出后，子宫收缩不好。给催产素20u宫体，20u静滴，10u静推，效果不好，葡萄糖酸钙静滴，卡前列素安盯三醇250ug宫体。子宫收缩可。术中补液晶体350ml，胶体300ml，胶体200带回病房，术中牵拉痛时给杜冷丁50mg，咪唑安定2mg。

术毕血压130/85，心率105，清醒回病房。
病房护士记录：
10：30 bp120/80，心率89，R21.神志清醒，主诉刀口稍痛。
10：45分，护士记录，患者喉头痰咳不出，稍难受，（无血压，呼吸，心率记录）。医嘱侧卧位。
11：00 护士记录：患者咳不出，胸闷，难受，血压140/100，心率150，呼吸34，医嘱吸氧，地米20v。
11:10护士：患者面色苍白，口唇紫绀，烦躁，呼吸42，心率150，血压80/60.医嘱西地兰，多巴胺，地米。
然后气管插管。胸外按压。大抢救- 死亡。
抢救时见口鼻有白色泡沫。求死因。
请大侠赐教！！！本人以为应是迟发型急性羊水栓塞，或急性肺栓塞（血栓，空栓）至肺动脉高压，肺水肿，呼衰，心衰而死。请赐教！！！。

在几个论坛多个版块的讨论中，比较出彩的意见是这样的：
-----------------------------------------------------------------
这个帖子挂在这里很久了，我一直期待高手能回答出一些精彩之处，就像妇科战友“刺客砖家”讲述“羊水栓塞”那样，提高了大家对“羊水栓塞”的认识。好吧，我也说几句。

A：首先我们排除“羊水栓塞”，为什么这么说？不为什么，碰到产科任何问题，首先不能考虑“羊水栓塞”，这就是一个临床思维。我一直认为我总结的“羊水栓塞”的帖子非常完美了，但是“刺客砖家”的帖子又使我更进一步！

B：什么原因导致产妇猝死？或者说什么原因导致患者猝死？抢救一点效果都没有？心源性因素是唯一的，心衰会导致患者猝死吗？不会！突发心梗，恶性心律失常，瓣膜疾病物理性梗阻等等。剩下的就是栓塞了。大家可以关注10月2号在急诊版块的帖子----妇科宫腔镜手术心跳骤停。

C：我们先来看这个患者的一般情况吧，子痫前期，双下肢水肿，尿蛋白2+，EF51%，心包积液。EF值不高，处在临界值，什么原因导致一个年轻产妇EF值偏低？我考虑一方面高血压，以及妊娠后心脏负担加重对心肌有损害，（生产后应该能恢复或永远不能恢复，但会有所改善）。另一方面，心包积液也会影响EF值，这个大家很容易理解，心脏带着一副枷锁，自然心排量不够了，但是心脏会用加快心率来代偿！什么原因导致心包积液？我考虑低蛋白血症。

D：看了楼上很多战友怪罪于麻醉液体给多了，我好像又回到了刚刚工作的那个年代了。那个年代出现问题，原因不外乎两个，不是液体输多了，就是液体输少了。其实现在我们知道，液体不能转化为容量，很快都到外周去了。那么为什么产后容易发生心衰呢？那是因为一方面产后产妇外周张力由下降转为正常，血管和外周的交换由之前的液体流到外周转化为大量液体进入到血管内！这个量是惊人的！！！

E：术毕血压135/85，心率105。脉压50，等于收缩压的10/27，然后是140/100，心率150。脉压40，等于收缩压的2/7，然后是80/60，心率150，脉压20，等于收缩压的1/4。我们可以看出脉压急剧降低，且和收缩压的比值也在急剧降低。说明心排量急剧降低。什么原因导致心排量急剧降低？低血容量性休克，心源性休克。根据临床病史，应该是心源性休克。心源性休克（心排量降低）原因不外乎前负荷不足，心肌收缩力严重减弱，流出道梗阻。没有大出血，之前心功能尚可，看来只有流出道梗阻了。

F：那里流出道梗阻？左室流出道梗阻有左心室肥厚，或主动脉瓣狭窄，这都不是一天内能形成的。那么只有右室流出道梗阻了。------肺栓塞。有战友问：为什么心率那么快？150？很容易理解，左室只有非常少的容量，心脏被迫用心率代偿，加快做功，以提高心排量。看来心脏的代偿功能还不错，也就是说患者心功能不错！！！

G：患者为什么会胸闷？人为什么会胸闷？通气/血流比例失调！！！心衰患者通气没问题，还代偿性加深，加大呼吸，还端坐呼吸，就这样还胸闷？什么原因？充血性心力衰竭，肺部淤血，通气/血流比例中分母加大，被迫用分子加大来代偿。但是这个患者因为肺栓塞导致肺部无血流通过而感到胸闷。口唇紫绀，明显缺氧！！！加快呼吸，频率42次，也是机体希望肺部残存的血液能够更好的氧合一下，更快的氧合一下。患者死亡时，口鼻是白色泡沫，说明肺部根本没有血流！！！

H：产妇出现肺栓塞的情况有吗？有！产妇下肢出现静脉血栓的几率是多少，有数据吗？有，我收藏了，但忘了。我科室碰到剖宫产后产妇下肢静脉血栓，导致单侧下肢肿胀。我科室女同事子宫肌瘤切除术后下肢静脉血栓形成。我还碰到剖宫产大出血静脉输注法莫莱士导致上肢静脉血栓形成。如何抢救？机械通气，血管活性药物维持，速碧凝！！！只有使用速碧凝才有一线希望！！！

看了我的分析，这个患者能用速尿，西地兰吗？ 10---8号增添：患者出现收缩压低于90mmhg，或在超过15分钟内血压下降至少40mmhg，则被定义为高危肺栓塞。

1，心衰会猝死吗？或者说什么样的心衰会猝死？大面积的心梗，恶性心律失常，严重的肺动脉高压导致的右心衰，瓣膜疾病导致流出道的机械梗阻，这些都是没有任何心排量的。当然很多疾病会导致产妇死亡，单纯因为心源性因素，往往都有基础因素，在诱发因素的作用下，伴随着加重因素才会死亡。单纯因为前负荷过重而死亡的都有一个过程，从充血性心力衰竭到心源性休克，从心排量能够维持到心排量降低，还是有一段时间的。

2，其实肺栓塞就是右心到左心的梗阻，导致左心房前负荷不足，最终导致心排量降低。回心血量降低，一开始的确是心房牵张，导致迷走神经兴奋，心率降低，这是心脏的代偿，目的是使左房，左室更加充盈。（这个在腰麻中经常发生），当血压下降到一定程度，交感兴奋，引起心率增快，外周血管收缩，机体能维持一个器官灌注压。迷走神经导致肺血管痉挛，引起血流改变，那得多痉挛啊！重症哮喘可能会发生。

3，在处理艾森曼格综合症产妇剖宫产时，死亡往往发生在胎儿娩出后，回心血量急剧增加，前路不通，立刻导致严重的右心衰竭？奇怪这样怎么会猝死呢？这是因为室间隔向左室膨出，导致左室没有容量。单纯心衰患者心率加快有两个因素，一方面是心脏代偿，另一方面是交感兴奋。但是如果心脏收缩功能严重减退或者说泵衰竭，心率是无法达到如此的频率，可能不是窦性心律。心率大于150，一般而言已经不是窦性的。PVST。

4，先兆子痫的产妇的确有胸腔积液，（低蛋白血症），肺水肿也会导致胸闷，但是这需要一个过程。版主说的很对，白色泡沫痰并不意味着肺部没有血流。我的意思是如果是充血性心力衰竭，应该是红色泡沫痰。那么我们看见很多描写濒死之人都口吐白沫，这个白沫哪里来的呢？这是由于交感极度兴奋，肺部分泌出大量液体，和空气混合而形成的。这一点，麻醉医生体会最深了。当患者苏醒时，如果处在浅麻醉状态，都是“口吐白沫”的。

5，其实，以今天的眼光看待抢救，策略真的很少---例如心肺复苏就是那么几下，成功完全靠运气。再加上如今的医患矛盾，虽然我们可以看见比较危重的肺栓塞的患者采用溶栓的办法获得成功，但是你敢吗？万一不是呢？因此如版主所说，给予低分子肝素钙还是很值得推荐的。当然，我一直提倡的，如今是超声时代，尤其是 在抢救患者时，如果超声发现右心室扩大，三尖瓣返流，那么肺栓塞的可能性更大。没有超声的判断和引导，其实就是瞎蒙。国外一般都是用TEE，例如哈佛妇产科李韵平教授抢救羊水栓塞，是靠TEE诊断并指导抢救。

-----------------------------
这帖子已经过去一个多月了，我抽空写一点我的想法。也请各位继续讨论。

lgq3992

太复杂了，，还没明白过来

hjjfs

hjjfs 发表于 2014-7-31 23:58
我也想从头学起 可是没啥头绪 。 所以最近开始从解剖学学习起

也不是 主要是没啥头绪，感觉面好大，想从老师您的思维中学些东西，但是您的思维就是需要从基础开始从新再复习了。如果可以的话，老师给个我建议吧，先从什么开始学。谢谢老师啦。

hjjfs

bonze 发表于 2014-7-30 08:12
论坛的留言我无法回复，跳出的对话框说：“没有权限！”挺纳闷的。

我贴一下微信二维码吧，添加请标注“ ...

我也想从头学起 可是没啥头绪 。 所以最近开始从解剖学学习起

edgar

论坛的留言我无法回复，跳出的对话框说：“没有权限！”挺纳闷的。

我贴一下微信二维码吧，添加请标注“新青年麻醉同行”，谢谢！

期待更进一步地交流。

hjjfs

感觉 基本都是要从头学起，感觉都要建立提出疑问 解决疑问  在论证疑问  如果解决目标不理想 在提出疑问 解决疑问 再论证疑问的过程。 感觉 第一目标就好宏大啊， 很希望有学习的方向。 对我来说 感觉有点太难了，层次太高。

hjjfs

bonze老师 能私信我个号码吗？我心里有很多的疑问 。论坛等待太慢，希望能直接联系！谢谢老师啦

edgar

hjjfs 发表于 2014-7-9 23:39
怎么发帖子要审核啊， 看看明天能审核出来不。

头像上方的“回复”不需要审核，头像右侧下方的“回复”需要审核，直接点击对象贴下方的“回复”不需要审核，希望这次的总结没错。

edgar

通常，主流的讨论方式是晒出某合并症（诸如高血压、糖尿病等）的麻醉过程，末尾提问该合并症各种并发症的诊疗方案。似乎总免不了先设定一个诊断，再去讨论该疾病的过程。对于这一点，我一直有不同想法。

离开临床这么多年，我本人手头几乎没有详尽的病例报告。唯有一篇，当时让秘书辛苦手打出来的全篇病历，来自某三甲医院妇产科，三年前由我主持在中国妇产科网扣扣群现场讨论，参与者数千人。以下是我当时缩编后的讨论方案，供参考。

C8病例病历介绍：

入院情况：

某某，女，29岁，因“停经7+月，呼吸费力11天，下腹坠痛1小时。”于2011-05-09-22:40入院。孕妇平素月经规则，周期30天，经期3天。末次月经：2010年10月7日，孕早期未行早孕检查，孕中期B超（2011.3.9某县人民医院）：中孕单活胎（孕20周）。结合末次月经及B超推测预产期为2011年7月28日。孕早期恶心、呕吐等早孕反应不明显。孕期在外建卡，不定期产检，自诉未发现明显异常。1+月前孕妇出现阴道流血，量少，色红，无下腹阵痛，无阴道流液，自觉胎动如常，遂前往当地就诊，诊断为“先兆流产”给予安宝口服保胎治疗，治疗后阴道出血好转。11天前孕妇因“阴道出血、肢体浮肿”于我院就诊，孕妇入院时伴呼吸稍费力，不能平卧，结合血压、各项化验等我科诊断为“G3P0孕27周+5天，妊娠合并甲状腺功能亢进，中度贫血（缺铁性)，轻度子痫前期，心功能不全，心律失常（不纯性房颤），肺部感染”，5天前因孕妇及家属拒绝继续住院治疗，坚决要求出院，拒绝透露出院原因及援助，遂予出院。出院后孕妇一直有咳嗽，咳少许粘性痰，伴呼吸费力，无头痛头晕，无视物模糊，未服用任何药物。1小时前孕妇无明显诱因下在家中出现下腹坠痛，间隔2_3分钟，不剧，无明显阴道流血流液，呼吸费力稍加重，遂来我院急诊拟“G3P0孕28周+3天LOA先兆早产，心功能不全，妊娠合并甲状腺功能亢进，中度贫血（缺铁性），轻度子痫前期”收住入院。查体：T：36.9 C，BP：152/108mmHg，P：128次／分，R：30次/分，神志清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双眼凸，甲状腺I度肿大，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心率128次／分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆如孕月，腹部无压痛反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音4次／分，移动性浊音（一）。右手食指第一指节缺失。脊柱肛门未见畸形，双侧大阴唇水肿，肢体浮肿（4+），NS（一）。产科检查：宫高28cm.腹围91cm、胎动存、胎心141次／分，胎膜未破，宫缩间隔2-3分钟，持续25秒，性质弱。肛查：宫口开O.5cm，先露一2，容受80%。辅助检查B超（04.27）宫内单活胎，如孕27+周38/63/50/25mm，胎儿颈背部可见一“U”型压迹。B超（04.29）：甲状腺肿大伴回声改变，血供正常（甲亢治疗后改变），右肾集合系统分离，心超提示左心增大，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。血常规(05.01)：白细胞8.1×10^9/L，红细胞3.88×10^12/L，血红蛋白64g／L，红细胞压积0.214，MCV 55.1 fL，MCH 16.5 pg，MCHC 299 g/L，血小板195×10^9/L，中性粒细胞计数5.873×10^9/L。乳酸脱氢酶测定(05.03）：乳酸脱氧酶212U/L，前降钙素测定(05 .03）：前降钙素0.5-2.0ng/ml。脑钠肽(05.03)：脑钠肽(NT-PROBNP) 262pg/ml。尿蛋白定量（24小时尿）(05.04)：0.36g/24h。

初步诊断G3P0孕28周+3天LOA先兆早产，心功能不全，妊娠合并甲状腺功能亢进，中度贫血（缺铁性），轻度子痫前期。

提问1：如何核对孕周？对此诊断有不同意见吗？

诊疗计划1、完善必要的检查如：血常规，尿常规，肝肾功能，电解质，出凝血时间，LDH，产科B超等；2、请心内科会诊协助诊疗，请麻醉科会诊行深静脉穿刺；3、严密监测胎心胎动，卧床休息；4、告知孕妇及家属相关情况，予病危通知。

提问2：有何补充？何时终止妊娠？请您谈谈对此病例的循环管理。

夜班状况：

23:00咳嗽明显，咳白色泡沫痰，阵发性，精神稍烦躁，诉闷热不适。查体：体温36.9度，Bp160/120mmHg，P120次／分，继而升至心率170次／分、律不齐，呼吸促，面色发绀，吸氧下氧饱和度波动于93-95%，神志清，精神躁，双眼球突出明显，双肺有湿罗音，浮肿4+，宫高28cm，可及宫缩，间歇约1-2min，持续30-35s，性质中等，张力高，胎心监护：基线波动于110-170bpm，考虑“心衰，胎盘早剥可能，胎窘？”心内科和ICU会诊后，考虑呼吸困难为急性左心衰发作，予1、查血电解质、血气分析，2、速尿针20-40mg iv st!硝酸甘油针20mg+lnj NS50ml 10ml/hr始，控制血压于120-140/70-90mmHg,3心电血压监测、吸氧、坐位，4、西地兰针0.2mg+lnjNS20ml iv st。

提问3：请您谈谈病情变化的原因，对处理有何看法？

0:00产妇面罩给氧下呼吸促，现血压170/120mmHg，脉搏220次／分，呼吸53次／分，心率220一230次／分，精神软，眼球突出，烦躁不安，端坐呼吸，听胎心142bpm。已留置导尿，尿量入院后至今尿量15ml，麻醉科会诊后行深静脉穿刺置管一条，测中心静脉压为30cmH20，心内科指示速尿针共60mg静推滴注，硝酸甘油针20mg微泵泵入，并行床头心电图，已遵医嘱执行。

提问4：迅速进展的原因？需要调整治疗方案吗？

急诊辅检回报：血气分析：体温36.9 C，给氧量98%，PH 7.30，二氧化碳分压16.7mmHg，分压109.0mmHg，碳酸氢根11.9mmol/L．标准碳酸氢根7.9mmol/L，：实际碱剩余-17.0mmol/L，标准碱剩余-17.61mmol/L，总氧含量7.4mmol/L，二氧化碳总量7.3mmol/L，氧饱和度97.8%，肺泡动脉氧分压差570.4mmHg，提示代酸、呼碱。血常规：C反应蛋白（快速）14.00mg/L，白细胞12.9*10^9/L，红细胞4.27*10^12/L，血红蛋白71g/L，红细胞压积0.243，血小板274*10^9/L，中性粒细胞相对值0.63。凝血功能：凝血酶原时间测定23.80秒，PT-INR 2.14，活化部分凝血活酶44.70秒，纤维蛋白原2.60g/L，凝血酶时间16.70秒。急诊血生化:急诊谷丙转氨酶31IU/L，急诊总胆红素41.2unol/L，急诊尿素氮7.OOmmol/L，急诊钙1.93mmol/L，急诊肌酐83umol/L，急诊磷1.86mmol/L，急诊镁0.79mmol/L，急诊钾5.5mmol/L，急诊钠l381nlnol/L，急诊氯108mmol/L。现面罩给氧下SPO2波动在90-97%左右，仍较烦躁，血压波动在150-160/110-120mmHg,心率180-190次／分，呼吸40_50次／分口唇发绀，尿量少，共约15ml，心内科医师指示继续静推速尿针40mg，尿量未见增多，继续密切注意产妇生命体征变化。

提问5：少尿的原因？下一步诊疗方案？

转ICU

查体：T：36.9℃，BP：145/103mmHg（硝酸甘油微泵维持），P：180次／分，律不齐，R：48次／分，床边血糖监测1.7mmol/L。

转入诊断：G3PO孕28周+3天LOA、心衰、快速性房颤、频发室速、低血糖、妊娠合并甲状腺功能亢进、中度贫血、轻度子痫前期、先兆早产、胎窘？胎盘早剥？诊疗计划：1．心电血氧饱和度监护，监测CVP及血糖2．予查血常规，心肝肾功能，电解质，BNP，床边心电图3患者末次查血钾5.5.mmol/l，予西地兰0.2mg缓慢静推，可达龙针50mg缓慢静推，吗啡针2mg镇静，托拉噻咪微泵维持4．上述治疗方案己请示心内科副主任及内分泌科主治医师5予查床边子宫B超明确胎儿情况。

提问6：明确胎儿情况后准备如何处理？高血钾的处理方案？

心率渐下降，波动在130-150次／分，逐渐转窦性，血压渐下降，波动在125-135/80-95mmHg。查实验室指标示血气分析示酸中毒明显，代酸伴呼碱，予碳酸氢钠针静滴纠酸，但查血钾进行性增高，最高为6.6mmol/L，CVP极高，约34-35cmH20，入科后予持续托拉塞米微泵及静推利尿治疗，葡萄糖酸钙静推、高糖静推等降钾处理，但尿量一直无。遂在凌晨6点予行经口气管插管，镇静治疗，予呼吸机维持通气。患者血钾进行性升高，予请肾内科急会诊，建议行CRRT治疗，拒绝。高糖静推。监测胎心示胎心逐渐转慢，末次112次／分．告知家属病情．目前家属要求行剖宫产术终止妊娠，已请产科、内分泌科急会诊。查血红蛋白66g/L，予输AB型RH阳性悬浮红细胞3u。

提问7：CVP为何如此之高?您的诊疗方案？何时终止妊娠？

4.28日甲功示甲亢表现，今内分泌科会诊考虑患者目前Graves病诊断明确，但体温不高，故甲亢危象依据不足。若再次出现血糖下降，可予查胰岛素水平、C肽水平等明确诊断。于5.10日晨行经口气管插管，经医务科协调后5.10日行急诊全麻下剖宫产术。

宫内死胎，时间不详。

提问8：再次反思何时终止妊娠？

行剖宫产术后复至ICU，呼吸机支持，CRRT治疗，呼吸情况有好转，CVP成下降趋势，血钾已转至正常范围。考虑治疗有效。目前患者心率仍偏快，窦性，原因可能与甲亢基础疾病有关。今日予临时PTU口服lOOmg观察心率变化情况。临时予西地兰0.2mg静推控制心室率。患者昨查甲功及ANTI-TG Ab ANTI—TPO Ab增高明显，符合甲亢诊断，目前T3下降考虑危重病时出现的低T3综合征。回报血常规示白细胞30.2×10^9/L，红细胞4.58×10^12/L，血红蛋白85g/L，血小板206×10^9/L，总T3 0.71ng/ml，总T4 11.14hLg／dl，游离T3 3.01pg/ml，游离T4 1.99ng/dl，促甲状腺激素0.02uIU，支持甲亢诊断。血生化示谷草转氨酶592U/L,磷酸肌酸激酶216U/L，乳酸脱氢酶1370U/L,肌酐166.Ommol/L,肝肾功能损害明显，血乳酸12.20mmol/l,钠127.2mmol,/L，钾6.67mmol/L。日前气管插管加机械通气，气管插管处吸出较多脓痰，加强抗感染治疗。

提问9：请您谈谈妊娠合并甲亢的诊断与治疗。

05-11 白天有躁动，临时予以安定针镇静处理，并予以芬太尼镇痛处理，仍经口气管插管，接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV。BP：124-156/79-109mmHg，P：86-153次／分，患者心率白天快，临时予以西地兰针静推后心率减慢，R：15-16次／分，经皮血氧饱和度98-100%，测CVP16-19cmH20，测血糖4.6-7.9 mmol/L，白天入量1667ml，出量3050ml。大生化示：急诊钙1.78 mnol/L，急诊钾3.9mmol/L，急诊钠134nunol/L，急诊氯98mmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶987U/L，谷草／谷肉6.58，碱性磷酸酶155U/L，总蛋白60.2 g/L，白蛋白17.4g/L，总胆红素103.0 ymol/L，直接胆红素71.0umol/L，间接胆红素32.Oumol/L，尿素7.47mmol/L，肌酐127.9umol/L，血清钙1.92mmol/L，钠131.7mmol/L，钾3.77mmol/L，氯97.2mmol/L，予以补钙处理，血常规示：白细胞计数13.1×10^9/L，红细胞计数4.04×10^12/L，血红蛋白88g/L，血小板计数62×10^9/L，血白蛋白低，已予补充白蛋白针。血钙偏低，予补钙治疗。注意病情观察，加强呼吸道的管理。输新鲜冰冻血浆640ml。

提问10：该产妇产后循环管理策略。

05-12 神志已转清，经口气管插管，今早予试脱机。经气管插管处可吸出少量黄脓带血性痰，轻度贫血貌。测T：36.8-38.7℃，体温较高，予以加强物理降温。BP: 124-158/79-112mmHg，P：86—121次／分，R：15-21次／分，经皮血氧饱和度97-100%，心率波动在78-130次／分，房颤律。颈静脉充盈，肝颈反流征（一）。双下肢浮肿较前稍有减轻，呈凹陷性，四肢可见自主活动。测CVP 16-22cmH20，测血糖4.9-7.9mmol/L，24小时入量4052ml，出量4310 ml．CRRT治疗至l7：lO分结束，净超滤共2500 ml。阴道恶露约100ml，汗液约100ml。昨夜班复查实验室指标示：急诊钙1.91mmol/L，急诊钾3.9mmol/L，急诊钠133mmol/L，急诊氯98mmol/L，凝血酶原时问测定25.40秒，PT-INR 2.33，正常对照（PT值）13 .20秒，活化部份凝血活酶>180秒，正常对照(APTT值)38 00秒，纤维蛋白原2.05g/L，凝血酶时间>240秒，夜班予输新鲜冰冻血予纠正凝血功能障碍。患者欠费严重，故目前予停CRRT治疗，但尿量较少，今日予加用速尿针白蛋向后利尿治疗，注意肌酐尿量情况。血气分析示：PH 7.45，_氧化碳分压37.7mmHg，氧分压116.OmmHg，碳酸氢钠25.2mmol/L，标准碳酸氢根26.3mmol/L，实际碱剩余2.2mmol/L，标准碱剩余1.8mmol/L，基本正常。继续监护治疗。

05-13 日班监护示RR12-25bpm，Sp02 93-100%，BP120-151/83-103mmHg，HR 70-169次／分，房颤心律。体温37.1-38.4℃，继续予以物理降温。予加用倍他乐克片6.25mg bid口服控制心室率。血钾偏低，今日己长期加用口服补钾治疗，注意复查。加用能全力鼻饲营养。患者昨临时予速尿利尿后出量偏多，今日予速尿适当减量治疗。内分泌科副主任医师，考虑到患者目前查甲功T3，T4无明显增高，肝功能指标增高明显，故暂不使用PTU，今日予停用，另请一心内科会诊协助治疗。

05-13 夜班监护示：RR14-27bpm．Sp02 98-100%，BP104一159/84-119mmHg，HR 56-118次／分，房颤心律。体温36.7-37.7℃。气管内可吸除较多量黄粘痰。双眼凸出明显，双肺呼吸音粗，末闻及明显干湿罗音。心律绝对不齐，心音强弱不等。心界增大，腹部膨降，触之软，创口敷料可见黄色渗液。腹腔引流管1条，少许淡黄色液体。肝脾未及肿大。肢体浮肿较前有减轻。测CVP20-28 cmH20，测血糖5.8mmol/L，入量1349ml，出量1050ml。其中尿量lOOOml。今日报告谷丙转氨酶122U/L，谷草转氨酶305U/L，总蛋白63.2g/L，白蛋白21.8g/L，总胆红素52.2mmol/L，直接胆红素35.0umol/L，尿素7.98mmol/L，肌酐104.8umol/L，血清钙1.83mmol/L，钠134.7mmol/L，钾4.49mmol/L，氯102.0mmol/L，白细胞计数7.3×10^9/L，红细胞计数3.44×10^12/L，血红蛋白74g/L，红细胞压积0.23，血小板计数73×10^9/L，中性粒细胞相对值0.716，已予补钙和输血(输AB型RH阳性悬浮红细胞3u)处理，继观病情变化。

提问11：管理有缺陷吗？

患者在19：50左右，输血近结束时出现躁动，同时伴呼吸急促，心率增快，至155bpm，房颤心率，血压149/120mmHg，气管内出现大量白色泡沫样痰，两肺满布湿啰音，考虑急性左心衰发作，予以吗啡针5mg静注镇静，速尿针利尿，西地兰针强心，上调呼吸机参数PFFP为5cmH20等治疗后，患者病情改善，心率下降，至89-110bpm，房颤心律，Bp140-158/100-114mmHg，仍偏高，予托拉塞米针白蛋白后静注利尿，必要时硝酸甘油针降血压。继续咪唑安定、芬太尼针镇静镇痛。注意病情观察。

提问12：反思之前的处理有何不足之处？为何会发生状况？

05-14 日班监护示:RR12-15bpm,Sp02 99-100%,BP130-160/78-114mmHg,HR 65-155次份，房颤心律。体温36.6-37.7℃。测CVP20-30cmH20，测血糖4.9-8.1 mmol/L，24小时入量3661ml，出量4500ml。其中尿量4450ml。

05-15 夜班监护示：RR15-22bpm，Sp02 98-100%，BP123-160/75-108mmHg，HR 80-115次／分，房颤心律。体温38.1-38.6℃。测CVPl0-20cmH20，测血糖7.7mmol/L，复查血电解质示：急诊钙2.04 mmol/L，急诊钾4.9mmol/L，急诊钠137mmol/L，急诊氯99 mmol/L，24小时入量3914ml，出量4300ml，其中尿量4150ml。呈负平衡。

05-16 监护示：RR19-21bpm，Sp02 97—100%，BP 130-145/96-lOOmmHg．HR 98-103次／分，房颤心律。体温37.0-37.6℃。。双眼球凸出明显，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心律绝对不齐，心音强弱不等。心界增大，腹部膨隆，触之软，宫底脐下两横指。创口敷料包扎，未见明显渗血渗液。肝脾未及肿大。双下肢无浮肿。谷内转氨酶51U/L，谷草转氨酶53U/L，谷草／谷内1.04，碱性磷酸酶79U/L，谷氨酰转肽酶10U/L，总蛋白67.8g/L，白蛋白24.Og/L，球蛋白43.8g/L，白球比0.5，总胆红素40.lUmol/L，直接胆红素21.8umol/L，问接胆红素18.3 umol/L，尿素5.73mmol/L，肌酐69.lUmol/L，尿素／肌肝0.08，尿酸259umol/L，血清钙2.llmmol/L，钠134.7mmol/L，钾4.54mmol/L，氯96.9mmol/L.白细胞计数7 34×10^9/L，红细胞计数3.75×10^12/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积0.262，血小板计数56×10^9/L，中性粒细胞相对值0.673，淋巴细胞相对值0.198,总T3 0.87ng/ml，总T4 13.48ug/dl，游高T3 3.25pg/ml，游离T4 2.57ng/dl，促甲状腺素O.OluIU/ml。

05-17 生命体征渐平稳，进食可，予停能全力及拔除胃管，拔除深静脉置管。肝功能指标己降至正常，予停用甘利欣及减少静脉补液。

提问13：拔管指征？

出院情况：

05-18 患者神志清，咳少量黄粘痰，进食可，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。3升／分吸氧下呼吸平稳。监护示:RR 15-28bpm，Sp02 98-100%，BP 92- 146/67-115mmHg，HR 63-100次／分，房颤心律。体温36.5-37.2℃。双眼球凸出明显，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心律绝对不齐，心音强弱不筹。心界增大，腹部膨隆，触之软，宫底脐下三横指。创口敷料包扎，未见明显渗血渗液。肝脾未及肿大。双下肢无浮肿。24小时入量2703ml，出量2470ml，其中尿量2170 ml。

提问14：出院指征？

提问15：回顾整个病史，请您谈谈收获，谢谢！

edgar

早上才注意到这个病例（就当C7病例吧）。没看到你的思考，我就先说了。

女，63岁，体重50 kg，ASAII级。术前诊断：左乳癌，拟在全麻下行左乳癌改良根治术。既往高血压10余年。
麻醉前常规用药，入室后HR：94次/min，Bp：110/60 mmHg，Ｒ：12次/min，SpO2：99%，ECG：前壁陈旧性心肌缺血。建立静脉通路后面罩去氮给氧，依次静脉注射芬太尼0.2 mg，阿曲库铵75 mg，丙泊酚100 mg，诱导。经口插入ID：6.5 mm气管导管，过程顺利。
听诊双肺无异常，固定气管导管后，接麻醉机行IPPV，吸入1%～2%异氟醚。瑞芬太尼，丙泊酚静脉滴入，阿曲库铵间断静注维持麻醉，生命体征稳定。

从这一段文字看，中规中矩，是一家挺好的医院。

手术开始后25 min，给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液，当滴入50 ml 左右时，患者突然出现血压下降，随之测不出值。SpO2 持续下降（100～80～59）更换监护仪，血压仍测不到，SpO2：59，HR：42～38次/min，颈动脉搏动微弱，暂停手术，改为手控呼吸，听诊两肺弥漫性干啰音。分次静脉滴注麻黄素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg 静脉滴注，无效。

这一段文字暴露了一些问题：
1，作者想当然地认为血压下降是由于低分子右旋糖酐氨基酸注射液输注所致，所以没有描述当时的手术状态、麻醉过程、监护数据。或许确实是这个原因，但如果我们没有描述那么是否真的就如作者所言？或者根本没有想到？我们在前贴提过，一份病例报告没有出现该有的描述，说明了作者思维的局限性。这一点很常见，我们都需要避免。
2，对于事件的描述，我高度建议记录上要明确发生的时间。几点几分发生什么事件，如何判断，如何处理。我们还可以由此看出病情进展的快慢，这对于诊断和治疗都是相当重要的。
3，“SPO2持续下降后，作者更换了监护仪。”这一点很可怕，说明我们没有一个正确的处理流程。举个例子，假如心电图突然出现室颤波形，我们也先更换吗？还是立即胸外按压？都不是。同样，对于SPO2的持续下降，我们应该怎样处理？留给大家一起思考。
4，“血压仍然测不到，SPO2 59，HR 42bpm。”应该怎样处理？很奇怪的是作者描述了呼吸音，却没有描述心脏体检。我们应该重视体检，病例报告要有体征的描述。因为或许我们可以怀疑监护仪，但唯独体征绝对是真实可靠的。患者首发表现是血压的下降，说明了循环系统检查的重要性。比如前负荷，颈静脉有没有怒张？如果有CVP，那么数值是多少？对于CVP，我们强调动态监测的重要性，而不是单纯地数值。（加句题外话，考试考什么CVP正常值最无聊了！书上各种答案都有，BS！）比如此时的心电图表现？入室心电图不说了嘛，前壁陈旧性心肌缺血。作者神仙啊，你咋知道不会出现心肌梗塞？种种检查和结果，都要交代清楚。或者我们自己思考的时候，心里要明白！

此时停用麻醉剂及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。改为两路输液，地塞米松10 mg 静脉滴注，50% GS 80 ml 静脉滴注，SpO2 迅速回升95～100%。颈动脉搏动更加微弱，多巴胺2 mg、2 mg 分别静脉滴注，一路为升压药滴入，监测尿量。HR：130 次/min 左右，Bp：70/30 mmHg，排除机械失血、手术刺激、麻醉等因素，考虑为低分子右旋糖酐氨基酸引起的过敏性休克，检查皮肤无明显改变。

作者心里先有了诊断，然后写了这样一份病例报告。这样的一个诊断包含了两层意思，一是过敏性休克，二是某种药物导致的过敏性休克。描述与诊断不是特别吻合，对真实情况不做评价。

血气分析示：pH：7.30，BE：-5.7 mmol/L，PaCO2：42 mmHg，SpO2：99%，Bp：90/60 mmHg，用原药物加深麻醉，手术继续进行，之后无异常出现。手术结束后，清醒拔管，送回ICU。手术历时1小时40分钟（抢救时间5～7 min 左右）。你认为上述处理得当么？两肺弥漫性干啰音是怎么回事？为什么分次静脉滴注麻黄素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg 静脉滴注，无效呢？如果出现使用菲克雪浓右旋糖酐等突发性血压下降你如何考虑？

处理是否得当，若以成败论英雄，就不必讨论了。若要讨论细节以资改进，是有许多可以商榷的地方。总的来说，事件发生的原因很多，因证据不充分，故无法确定。但至少“过敏性休克”的诊断不算严谨。如果日常工作中发现血压下降，前文已述，更多细节，自己把握。

谢谢你的病例。我发现，点击头像右侧的“回复”需要审核。

hjjfs

hjjfs 发表于 2014-7-9 23:39
怎么发帖子要审核啊， 看看明天能审核出来不。

想听听前辈的意见

hjjfs

怎么发帖子要审核啊， 看看明天能审核出来不。