ASA2015知识更新（七）
持续改进新生儿围手术期管理无疑会降低这一脆弱群.体不良并发症的发病率和死亡率。外科新技术的引入以及更全面地了解麻醉药物和技术对手术新生儿的影响，这些都对外科医生和麻醉医师提出了更多挑战。要知道，临床上许多情况是小儿特有的，而全面的术前评估和医疗团队成员之间的开放式沟通十分重要。为了将小儿围术期不良并发症的发生率和死亡率降到最低，对年龄相关变量以及麻醉和手术治疗之间的相互作用有基本的认识是必要的。本文将对新生儿麻醉中的几个重要问题进行介绍和探讨。
出生后第一年往往是生命最脆弱的阶段，大约有三分之二的婴儿死亡发生在出生后的第一个月。对2011年的数据进行分析发现，引起婴儿死亡的首要原因是先天性畸形，占总出生人口的比率为126.1/100,000；其次是早产，占所有活产婴儿的比率为104/100,000。全身麻醉期间尽管所有器官系统都会受到围术期生理改变的影响，但神经系统可能是对药物神经毒性和缺血性损害最为敏感的部分。
早产儿
对已结案的索赔案例进行分析研究，结果显示：相比其他任何年龄组，新生儿和婴儿在呼吸和心脏相关的不良事件方面有着更高的发病率和死亡风险。当对幼小婴儿的麻醉风险进行评估时，把他们特别划入新生儿（出生一个月以内）组或者婴儿（出生一年以内）组是非常重要。此外，早产儿（孕龄小于37周）的麻醉风险更大。而出生时早产但出生后发育实龄大于37周孕龄的婴儿被称为是前早产儿（ex-preterm infant）。这些细致的区分对于判定婴儿是否需要住院治疗是非常重要的。最近美国和其他发达国家的早产率有所升高，在某种程度上是由于较高的多胞胎发生率和产妇高龄造成的。由于早产儿的器官系统发育不成熟，因此他们在全身麻醉期间特别容易受到伤害。出生时存在先天性畸形的婴儿更有可能需要手术治疗，但同时他们也有可能合并有先天性心脏缺陷，这些都使麻醉的实施和管理变得更加复杂。
由于未成熟心肌的顺应性有限，所以健康新生儿的心功能受到限制且具有心率依赖性。因此，出现的心动过缓必须积极处理以确保全身和脑的充足灌注。动脉导管未闭（PDA）是早产儿很常见的一种心脏畸形，而出现左向右还是右向左心脏分流主要取决于肺血管阻力。已知婴儿患有PDA或可能患有PDA，手术中通常要使用2个脉搏氧饱和度仪分别进行导管前（探头放置在右上肢）和导管后（探头放置在左上肢或双下肢均可）血氧饱和度监测。术中低氧、高碳酸血症、酸中毒、低体温和手术应激可以引起导管重新开放。全身麻醉期间，新生儿可能需要使用升压药（如多巴胺）或额外补液来维持正常血压。早产儿和足月儿体内副交感神经系统起主要作用，因此使用喉镜或低氧应激引起的迷走刺激可以导致心动过缓。许多儿科麻醉医师会在给新生儿进行气道操作之前常规使用抗胆碱药物。
呼吸系统也会受到早产的影响。尽管肺泡Ⅱ型细胞在妊娠第24周就开始分化，但直到大约妊娠第34至36周才会产生足够的肺泡表面活性物质。出生前母体应用倍他米松以及出生后立即接受表面活性剂治疗可以改善早产儿的呼吸功能，但许多早产儿仍然需要如供氧、持续正压通气（CPAP）或机械通气等呼吸支持治疗。早产儿有非常高的氧耗率（高于成人每公斤体重的两倍）和非常低的肺功能残气量，因此任何通气中断都会使他们面临氧饱和度降低的严重风险。气管软化引起的面罩通气困难使得麻醉诱导变得复杂。此外，不适当面罩通气导致的腹胀反过来会阻碍膈肌的运动。
神经毒性
离体和在体实验均表明全麻药对发育期的中枢神经系统有毒性作用。这些作用包括减少神经细胞（神经元）生成、异常树突形成、减少胶质细胞生成以及增加脑和脊髓神经细胞凋亡。神经细胞凋亡（程序性细胞死亡）通常作为脑及神经成熟的一部分出现在胎儿发育阶段，在组织学上与缺血性细胞死亡的差异是没有炎症反应形成，它易见于单独细胞而不是呈区域出现。在动物易损期（发育期）进行的实验已经证实，麻醉药物暴露可以显著增加神经细胞凋亡、死亡并造成后续的学习能力缺失，特别是在成熟后动物的执行能力方面影响更大。已发现可引起这种神经毒性的药物包括多种常用的全身麻醉药：例如N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体拮抗剂（如氯.胺.酮、氧化亚氮）和γ-氨基丁酸（GABA）激动剂（如挥发性麻醉药、苯二氮䓬类药、巴比妥类药）。麻醉药引起神经细胞凋亡效应影响最大的阶段似乎与实验动物突触发育最重要的阶段相一致，啮齿类动物是出生后的7天，恒河猴是妊娠第122天到出生后的5天（出生后35天没有看到过度的凋亡）。动物实验显示，麻醉药物的神经毒性作用也还具有剂量和暴露时间依赖性。当然，由于物种间存在的生理差异以及对幼小动物进行血糖、血压、呼吸等生理监测存在困难，依靠这些临床前研究来推断人类的情况还充满了不确定性。
在某些情况下麻醉药物的神经毒性问题有些让人迷惑，例如脑缺血时全身麻醉药对脑却有保护作用；还有孤立的疼痛或手术应激可导致动物神经细胞凋亡的增加，而在幼龄动物中却发现，手术刺激可以减少麻醉药物暴露后细胞凋亡的数目。
人类新生儿对全身麻醉引起的神经细胞凋亡效应的敏感性至今仍是一个没有明确答案的问题。潜在的易损期（最易受到伤害影响的阶段）可能是胎儿期和出生后早期的突触发育最重要的阶段，对于人类来说就是正常妊娠晚期至大约出生后36个月这段时间。然而，此领域一直存在争议，一些研究者对跨哺乳类物种的大脑发育使用神经信息化分析得出结论：人类发育的这个易损期应该是在妊娠的第17-20周，这与人类由母体酒精暴露引起的“胎儿酒精综合征”的最大敏感期大致相同，而酒精既是NMDA拮抗剂又是 GABA 兴奋剂。
全身麻醉既可导致新生儿神经毒性也可引起新生儿发生缺血性损伤。大多数新生儿（特别是在刚出生前几天）需要接受的手术与其体内发生的生理改变一样具有紧急性，这使得许多婴儿在未达到理想状态时就要接受全身麻醉。难于对这些脆弱的小患者准确地监测呼气末二氧化碳、血压、pH、血糖和血氧饱和度会延误我们及时采取必要的相应干预措施。总体来说，婴儿机体储备差，即使很小的血压改变都会使处于低血压状态的患儿出现脑灌注不足，或使处于高血压状态的患儿增加脑室内出血的风险。伴有缺氧缺血性损伤的婴儿出现低碳酸血症和高氧血症，将会增加不良并发症的发病率和死亡率；由于同时造成了脑灌注减少，这也可能是影响全身麻醉后转归的一个危险因素。在母体内刚要娩出前或者是缺氧缺血性损伤发生之后，即使有轻微的体温过高都可能出现不良的神经并发症，但是体温升高对接受麻醉的婴儿有何风险还不清楚。还有，接受全身麻醉的婴儿出现低血糖和乏氧可能是后续不良发育的一个危险因素。
微创外科手术
这种技术的优点包括切口小、术后恢复时间短和术后疼痛轻。然而，这类手术对麻醉医师却是更高的挑战。新生儿的胸科手术包括肺叶切除和活组织检查、先天性膈疝修补术、气管食管瘘/闭锁术、动脉导管未闭和纵膈肿块的矫治术。接受开胸手术的新生儿术后晚期发生脊柱侧弯的情况增加。
使用支气管镜确认插入位置，将支气管阻塞器（通常是Fogarty管）通过气管导管或是在气管导管旁插入到一侧肺的主支气管可以完成新生儿的单肺麻醉。低流量、低压力吹入CO2可以使部分塌陷肺周围的胸膜腔空间扩大。许多这样的病例会伴随有低血压、呼吸性酸中毒、高碳酸血症和低体温。罕见的并发症包括CO2栓塞和腹腔积气。一项对新生儿接受胸腔镜先天性膈疝修补术的回顾性研究显示：血氧饱和度降低和呼气末二氧化碳升高的发生率为50%，这些变化可以通过增加分钟通气量、降低CO2 吹入时的流量和压力、保持深度肌肉松弛来纠正。一项对20名接受开胸/胸腔镜先天性膈疝修补术/食道闭锁修复术的婴儿（体重大于1.6kg）进行的随机对照实验发现：接受胸腔镜手术时，先天性膈疝患儿发生呼吸性酸中毒和高碳酸血症的情况更多，而食道闭锁患儿的呼气末二氧化碳、pH或氧饱和度没有显著的变化。
腹腔镜辅助下可以完成幽门环肌切开、胃造瘘、胃底折叠、消化道（肠/内脏）旋转不良复位、十二指肠闭锁修复、卵巢病变切除、先天性巨结肠根治（经肛.门拖出）、肛门闭锁和腹股沟疝修补等手术。新生儿腹腔镜手术中，外科医生经常需要采用经肚脐的开孔技术，这样既可以保留脐带残根也能避免手术套管盲探刺入狭小的腹腔时造成组织损伤的危险。为了更清晰地显露腹腔器官，使用气腹技术是十分必要的。最常用的方法是低压注入CO2，与成年个体相比，新生儿使用这种方法更易导致出现典型的呼气末二氧化碳升高和呼吸性酸中毒。建议新生儿维持腹腔内压应低于10mmHg以避免不良循环反应的发生。高气腹压可以导致静脉回心血量减少、低血压，如果膈肌不能充分下移至腹腔会导致通气困难。维持适当的液体平衡对于避免术中低血压十分关键，而保持良好的肌肉松弛将有利于通气。
采用神经内镜进行颅缝早闭和脑积水手术可以减少住院时间和输血需求。内镜下第三脑室引流术可以发生严重的心动过缓，这可能是部分Cushing反射或脑室底直接受刺激引起的。即使是囟门开放的新生儿，冲洗液流动时的机械刺激也可以引起颅内压的急剧升高。少量的颅内出血必须用大量的冲洗液处理，这也可能导致低体温。新生儿和早产儿的颅骨太薄，使用固定针进行颅骨固定往往不够确实，因此神经肌阻滞对防止精细神经外科手术期间的体动是非常必要的。
局部麻醉
新生儿在接受大型腹部和胸科手术时，结合使用局部麻醉可以减少全身麻醉药的总用量，也可以用来确保有效的术后镇痛。单纯的局部麻醉（腰麻/腰硬联合麻醉/单纯的硬膜外麻醉）已经应用于腹股沟疝修补术、PDA 结扎术、胃造瘘术、幽门环肌切开术、膀胱外翻、肛门成形术、脐疝修补术、包皮环切术和整形手术等。新生儿脊髓末端一般终止于L2和L3椎体之间，所以儿科麻醉医师要选择在低于这个间隙使用22G或25G穿刺针实施腰麻。与成人相比，新生儿每公斤体重的脑脊液更多，神经肌肉阻滞的时效缩短，每公斤体重需要更大剂量的药物。局麻药毒性是一个更该关注的问题，因为新生儿体内低水平的α-1酸性糖蛋白会导致药物的结合减少，降低的药物清除率和消除半衰期也是原因之一。酯类局麻药例如3-氯普鲁卡因被血浆的假性胆碱酯酶代谢而不是肝脏，因此它对于需要持续输注局麻药以维持麻醉的小新生儿是一个安全的选择。利多卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因相关的心脏毒性比布比卡因要小，因此有些医院更倾向于使用这些药物。婴幼儿因局麻药中毒而出现恶性室性心律失常时静脉注射20%脂肪乳剂（每3-5min给予1ml/kg，总剂量为3ml/kg）可以挽救生命。
在单一医疗机构的系列报道中腰麻的成功率在78-89%之间。近期的一项多中心研究比较了全身麻醉和局部麻醉在婴儿（小于60受孕周）中的效果，发现两种方法的手术时间没有差异，但全身麻醉组的手术室停留时间和麻醉时间更长。结合单次骶管麻醉或硬膜外留置导管可以用于清醒或全麻的婴儿以延长腰麻的效果。
对于接受大型腹部或胸科手术的新生儿最常用的硬膜外麻醉方法是经骶管进行麻醉。将导管置入到胸段硬膜外腔可施行胸腹部手术，置入到腰段硬膜外腔可施行骨盆及下肢手术，使用超声技术或硬膜外造影术可以对导管进行精确定位。结合硬膜外术后镇痛的优点主要包括：更快地拔除气管导管以及更好地减轻术后应激反应。该方法不足之处是使用的成人硬膜外导管对于早产儿来说型号可能过大，以至于置入胸腔的发生率非常高。一项纳入20例婴儿（体重范围在520g至2750g）、使用更小的专门为新生儿设计的23G导管的研究发现：麻醉成功率为85%；发生的导管位置异常为误入硬膜外血管/蛛网膜下腔以及在腰段硬膜外腔打结这些的情况。同一项研究的20名婴儿中有9名在手术结束时成功拔管。
虽然局部麻醉有诸如镇痛更佳、应激反应降低、术后拔除气管导管更早、全麻药暴露减少等理论上的益处，但是很少有已经发表的研究明确地证实局部麻醉有助于改善病情，同时新生儿和早产儿局部麻醉的风险也没有被很好地提及。美国小儿局部麻醉网络数据库追踪了自2007年以来近15000例局部麻醉的转归情况，结果显示：尽管随访的新生儿数量较少，但新生儿中没有发生明显地不良反应发病率或死亡率升高。有孤立的病例报告新生儿在接受腰麻后出现脑膜炎、脑脊液漏和全脊麻。
翻译：
审校：
译者所在医院介绍：
湖北省襄阳市中心医院（湖北文理学院附属医院）麻醉科创建于1961年，现为湖北省临床重点专科、中国医师协会麻醉医师分会全国委员单位、国家首批住院医师规范化培训基地、武汉大学生物医学工程硕士研究生培养基地，目前已发展成为鄂西北地区最大的麻醉学临床、教学、科研中心之一。科室现有在职员工40余人，其中主任医师3人、副主任医师4人，硕士生导师1人，拥有硕、博士学历人员20余人。拥有以Zeus麻醉工作站为代表的各种国内外先进医疗设备200余台套，中心手术室拥有22间现代化层流手术室以及1间麻醉恢复室，每年完成麻醉20000余例。
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |