关于中心静脉血氧饱和度你需要知道的...... - 新青年麻醉论坛

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2016-3-19 15:24 上传

众所周知，混合静脉血氧饱和度Mixed venous oxygen saturation（SVO2）和中心静脉血氧饱和度Central venous oxygen saturation（SCVO2）能够反映机体氧供和氧耗之间平衡的状态[1,2]。而在围术期麻醉管理过程中，麻醉医师最主要的任务之一就是维持患者机体的氧供和氧耗平衡，以期能够促进患者术后恢复和减少术后并发症。因此，在围术期监测SVO2或SCVO2具有重要的临床意义和价值。尤其是监测SCVO2，与监测SVO2相比具有实施简单方便、出现并发症的风险较低、成本低廉等优点，更容易被临床医师接受和实施。目前，SCVO2监测在围术期的应用越来越广泛，而对SCVO2意义的认识却还存在一些争议，故有必要对SCVO2监测及其在围术期应用的相关问题进行较为全面的了解和认识。

1.SCVO2监测存在的争议

通过置入肺动脉漂浮导管监测SVO2，是目前评估机体氧供的一种最主要也是最可靠的手段。但是由于置管技术问题和置管到位率低，以及潜在的相关并发症，使SVO2监测在临床上受到限制。与此同时，SCVO2监测技术却迅速发展起来。但在临床应用过程中，SCVO2和SVO2所代表的临床意义是否完全相同，一直以来备受关注和争议。虽然，SCVO2和SVO2的决定因素大部分相同，但是这两个参数的相关性较为复杂。因此，有研究者认为这二者不能相互替代[3-5]。首先，身体局部的氧供和氧耗平衡状态发生变化会导致上、下腔静脉血的氧饱和度出现差异[6]。腔静脉血不断回流进入右心房和右心室，而回流血完全混合只出现在心室收缩期。其次，SCVO2还不能反映心肌的氧合状态。因此，SVO2反映的是全身组织的氧合状态，而SCVO2主要反映的是身体上半部分（如头部，上肢至颈部，躯干上半部分等）和身体下半部分中一小部分的氧合状态。在健康人，SCVO2的数值通常要比SVO2低2%～5%，主要是因为肾脏血流量占心输出量的比例高而肾脏的耗氧量低。因此，肾静脉回流血的含氧量高，使得SVO2比SCVO2高。当循环不稳定时，由于氧耗增加，内脏器官和肾循环的血液重新分布至身体上半部分的心脏和脑部。因此，在休克时观察SCVO2 和SVO2的相关性会出现相反的结果，SCVO2的绝对值可以超过SVO2达20%[7]。SCVO2和SVO2的这种不等值情况已在很多危重病人包括心源性、感染性和失血性休克病人得到证实。在全麻下心脏手术和非心脏手术时，这种情况也被证实[2]。虽然，动态监测SCVO2所反映的情况和SVO2很接近，但是有研究者认为二者的绝对值有差别，所以这两个参数不可替代使用[8,9]。也有研究[10]认为SCVO2和SVO2有良好的相关性，SCVO2基本可以反映SVO2的变化趋势。在多数血流动力学条件下二者是相关的[11]，在危重病人尽管SCVO2值比SVO2高，但二者的变化趋势基本保持一致[12]，用SCVO2替代SVO2有利于快速对病情变化做出判断。还有资料[13]显示，在危重病人复苏过程中监测并维持SCVO2＞70%可以降低患者死亡率。

可见，SCVO2是否能够替代SVO2尚存一些争议，但目前仍没有证据表明这二者中的一个参数比另外一个具有更加重要的临床意义。相反，SVO2监测的临床应用逐渐减少而SCVO2监测日渐增多，并广泛应用于多个临床领域。

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2.SCVO2监测在围术期的应用

2.1指导输液、评估组织氧合

SCVO2作为早期目标导向治疗[14]中的重要目标参数之一，目前被用于指导围术期液体治疗、监测和评估机体氧供需平衡、组织氧合的变化情况，通过监测并维持SCVO2≥70%以使机体在术中保持良好的氧合和组织灌注，从而避免组织缺氧，促进患者术后恢复，减少术后并发症和死亡率。Futier等[15]研究显示，在高风险成人择期手术围术期实施目标导向液体治疗时，SCVO2可以反映机体氧供和氧需的重大变化，当维持SCVO2 ≥71%、中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Central venous–to-arterial carbon dioxide difference,Pcv-aCO2)＜5mmHg时患者无术后相关并发症出现。杜薇等[16]对93例感染性休克患者根据脓毒症指南要求进行复苏，最终发现在Pcv-aCO2<6mmHg 和SCVO2 >70%这两个目标都达标组，患者的乳酸清除率最高，这表明联合这两个指标可以更加全面准确地指导感染性休克的复苏。Perz等[17]的研究结果显示：在心脏手术中低的或异常高的SCVO2 值均与术后死亡率升高有关，提示当SCVO2 值过低或过高时组织都存在氧合不足的可能。近期的一项研究[18]也认为在成人非心脏手术中SCVO2 ≥90%的次数与术后并发症有一定的相关性，可能与组织摄氧减少有关。由此可见，若在围术期动态监测SCVO2 并使其维持在一个较理想的数值范围内或结合一些其他辅助监测指标，对正确合理地实施液体治疗，改善组织器官灌注和机体氧合，减少术后并发症是十分重要的。

2.2评估患者预后

在一项低龄儿童的心脏手术的研究中，当体外循环期间SCVO2 ＜68%时，患儿术后出现并发症的几率和死亡率均升高[19]。而在一项涉及成人心脏手术的研究[20]中，轻度全身组织缺氧判定为SCVO2 ＜70%、血乳酸≥2＜4mmol/L，重度全身组织缺氧判定为SCVO2 ＜70%、血乳酸≥4mmol/L，潜在的全身组织低灌注判定为SCVO2 、血乳酸值介于轻度和重度之间且MAP≥65mmHg，CVP≥8cmH2O，尿量≥0.5ml·kg-1·h-1。结果发现SCVO2 值和乳酸值呈负相关，与无全身组织缺氧的患者相比，被判定为严重全身组织缺氧的患者在ICU的停留时间延长，术后并发症增多。在Perz等[17]的研究中SCVO2 低的患者死亡率为14.8%，SCVO2 过高的患者死亡率为7.9%，这两种情况下的死亡率均比SCVO2 值正常时高。在一项针对体外循环心脏手术的回顾性研究[21]中，纳入病例数为932人，分析发现在体外循环期间SCVO2 <75%的患者，其术后30天和3年的生存率下降。可见，SCVO2 过高或过低均提示组织摄氧障碍或缺氧，可导致术后并发症增加，延长治疗时间，甚至影响术后生存率。因此，在危重患者或高风险大手术患者围术期严密监测SCVO2 不仅可以指导液体治疗、评估组织氧合，还可以根据其变化情况对患者的预后做出一定意义的评估。

2.3预测容量反应性

张胜等[22]报道对心脏术后机械通气患者进行容量负荷试验，以中心静脉血氧饱和度变化（Changes of central venous oxygen saturation, ΔSCVO2 ）预测容量反应性，结果发现以ΔSCVO2 取4%作为切点来预测容量反应性，其敏感度为92.9%，特异度为86.7%。因此认为ΔSCVO2 可以作为预测心脏术后患者容量反应性的可靠指标，而且明显优于CVP、MAP 等传统指标。张骏等[23]也报道，ΔSCVO2 可以预测心脏手术后休克患者对容量治疗的反应性，5%可作为ΔSCVO2 的阈值去鉴别患者对容量治疗是否有反应，其敏感性为86%，特异性为94%。扩容后根据SCVO2 的变化可以确定容量治疗是否有效，在缺乏有创心指数测定时，SCVO2 可作为确定液体反应性的一个备选指标。

2.4指导血液稀释

李清平等[24]以SCVO2 来评估脊柱手术中实施血液稀释联合控制性降压时对机体氧供需平衡的影响，当血液稀释使Hct达25%～30%、控制性降压使MAP维持在70mmHg～80mmHg时，术中出血量和异体输血量减少，与对照组比较术中及术后24h内SCVO2 无显著差异。因此，认为脊柱手术中适度地实施血液稀释联合控制性降压，在一定范围内不会破坏机体的氧供需平衡。