远端胃大部切除术后苏醒延迟

shen800310

      患者，男，70岁，50KG,因腹痛，黑便入住我院内科病房。经过三天的治疗后发现病情无明显改变，血压在下降不过不是太明显。请外科会诊后，外科医生建议立即行远端胃大部切除术。接到通知后，去术前访视病人。查血常规示HGB:40g/L,HCT:25%,诊断为：胃溃疡并消化道出血 ，失血性贫血。既往有慢性阻塞性肺疾病，消瘦，平时正常行走时有喘憋。在内科输了700ml的红悬后，HGB为65g/L.。
      4月19日10：30入室，入室后血压为：100/59mmHg,心率65次/分。全麻诱导用药：咪唑6mg,iv;芬太尼0.15mg,iv ;丙泊酚100mg,iv;维库溴铵6mg,iv;面罩吸氧去氮五分钟后插入直径7.5 22cm的气管导管，听诊双肺呼吸音，清晰对称。固定气管导管，机控呼吸，丙泊酚加瑞芬泵注维持全麻。整个手术历时5个小时，输入血浆400ml,红悬2U,术中共泵入丙泊酚1000mg,瑞芬5mg；静注维库14mg，整个手术过程平稳，偶有心率下降至49次/分，给予阿托品处理后心率上升至60次左右。15：30分手术结束，共输注液体量为5000ml,尿量为1400ml.。手术完后30分钟，病人出现吞咽动作，但呼之不应，给予纳洛酮0.4mg。在不接氧气的情况下，血氧在93-98%之间波动。此时病人仍呼之不应，但导管对他的刺激很大，血压很高已达到170/100，于是拔管，面罩加压给氧后血氧在93%以上，心率和血压都正常。此时病人仍呼之不应。但呼吸有明显的打鼾声。随即病人出现了眼结膜水肿，但瞳孔还是等大等圆的。于是给你地塞米松，氨茶碱，氢化可的松，曲马多，人血白蛋白等药物治疗后，病人在22点左右醒了。因为我院没有ICU,只能放在手术室里观察，观察了一夜后于第二天早上也就是4月20日6点左右送回外科病房。送回病房时带静脉镇痛泵。21日和22日接着两天随访病人一天比一天好。

      请问各位老师：1、此次麻醉不妥之处
                              2、此次病人是不是发生了苏醒延迟？导致的原因是什么？
                              3、导致眼结膜水肿的原因是什么？

jihua_xiong

问题 太多了 建议到大点儿医院 进修一下

Naci...

1、此次麻醉不妥之处
          2、此次病人是不是发生了苏醒延迟？导致的原因是什么？
          3、导致眼结膜水肿的原因是什么？

１术前准备不足：是什么原因导至的出血？？
　　　　　　　　术前贫血未纠正，70岁的人，术前血红蛋白最好>100
                          术前有无低蛋白血症？？？
２术中不要用丙泊本分，术前血压100/59，不知道平时是不是这么多，70岁的人了多数有高血压
　　　　　术中查没查血气，术前贫血，术中多输血，才２Ｕ的血，太少了
３术后不要急着拔管，高龄，又重度贫血，术后送ＩＣＵ最好

shen800310

guan_003 发表于 2017-4-22 07:14

                               
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我觉得1.术前准备不足，患者年龄大，肺功能不好，麻醉诱导用量咪唑1--2毫克足以，牛奶的量也偏大。术后给纳 ...

现在在回过头来看以前的病例，觉得很多方面考虑的不是很周全，也觉得有很多要学的地方。谢谢。

shen800310

3号溪 发表于 2017-4-22 08:07
个人愚见：1.疑问_HCt一般为HGB3倍左右，40g/L的血色素能有25%的压积？2.70岁，营养状况差，能否术前把血色 ...

           输林格液2500ml，130羟已基1000ml，生理盐水1000ml，10%葡萄糖500ml。术中输血浆400ml,红悬2U。术后在等待病人苏醒的教程中又输注血浆300ml，红悬3U。术中出血量不大。

shen800310

guan_003 发表于 2017-4-22 07:14
我觉得1.术前准备不足，患者年龄大，肺功能不好，麻醉诱导用量咪唑1--2毫克足以，牛奶的量也偏大。术后给纳 ...

          经过这几天的查阅资料，觉得你的建议很好。谢谢。术后大约半个小时，病人出现了吞咽动作，那个时候血压波动不大，于是就给了0.4mg的纳洛酮，半个小时后病人吞咽反射明显，血压增高，脱离麻醉机血氧在90%以上，然后就拔掉了气管导管。至于眼结膜水肿，我个人认为有可能是因为时间长，输液量大的缘故，没有用眼药膏，有保护头一直处于水平位且用布遮住了双眼。输林格液2500ml，130羟已基1000ml，生理盐水1000ml，10%葡萄糖500ml。病人的身体状况差，血红蛋白低，携氧能力差，导致脑部缺氧。

shen800310

小小麻f 发表于 2017-4-22 19:41
看不到出血量

          术中出血量不大

shen800310

qq355259977 发表于 2017-4-22 20:16
70岁，50kg，贫血，体质弱，肺功能不好。1.诱导药物咪唑太大，2mg够了，丙泊酚50-80mg差不多，芬太尼0.2或 ...

        针对你提出的这些问题我认真的思考和查阅了下资料，咪唑和丙泊酚的量确实都大了。
        入室时间为10：30分，麻醉开始时间为10：45，麻醉停药时间为15：00。划皮的时间为11：00，手术结束为15：30。术中出血量不大。
       至于术中为什么会有那么多的尿，我也在想这个问题，是不是因为液体输多了的缘故。也许你会问为什么要输那么多液体，在术中其实一直都把液体的输注速度控制着，但由于手术时间过长，这样就会导致输入的液体量和静脉泵注的麻药量相对的也增加了。
      其实我有时候也在想如果手术医生在手术中能够快刀斩乱麻的话，用不了那么长时间，是不是液体量和输注的麻醉量就会相应的变少，那样
对于我们的麻醉来说是不是也相对的安全了些。因为此次手术中手术医生光缝合加吻合都用了三个小时，最后还是决定胃大切，结果胃大切只用了不到二个小时。
      术中没有用其他的镇痛药，只是用了14MG的维库。至于为什么要用0.4MG的纳洛酮，因为考虑到病人泵注的瑞芬较多。所以想拮抗之。
      至于为什么没用肌拮抗，因为最后一次2MG的维库是距离手术结束前一个半小时给的。多沙普伦这个药我们这儿没有。

shen800310

jiashaliuliu 发表于 2017-4-22 22:09
术中有缺氧吗

            术中没有缺氧，血氧一直都是99%。

shen800310

悠闲一生 发表于 2017-4-23 00:09
术前准备不足

          这个问题其实我也考虑过了，我和我科的主任考虑到是急诊，所以在和病人家属充分的沟通后，把可能出现的风险全部告诉家属，取得家属的同意后才接进手术室做的手术。