重症视角丨危重患者的酸碱失衡

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以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo

酸碱失调在重症监护室很常见。通过利用系统的方法对其进行诊断，很容易识别简单和混合的干扰。这些疾病分为四大类：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒分为阴离子间隙酸中毒和非间隙酸中毒。区分这些有助于确定酸中毒的原因。阴离子间隙酸中毒是由脓毒症、糖尿病、饮酒以及多种药物和毒素引起的有机阴离子积累引起的，通常在入住重症监护病房时出现。氧输送或利用减少引起的乳酸性酸中毒与死亡率增加有关。这可能继发于疾病过程，而不是酸血症的程度。阴离子间隙酸中毒的治疗旨在治疗潜在疾病或去除毒素。使用疗法使 pH 值正常化是有争议的。非间隙性酸中毒由肾小管 H 紊乱引起+运输、肾氨分泌减少、胃肠道和肾脏的碳酸氢盐丢失、过量静脉输液导致血清碳酸氢盐稀释或添加盐酸。代谢性碱中毒是重症患者中最常见的酸碱失调，最常发生在重症监护病房后。其病因通常继发于用于治疗休克、酸血症、容量超负荷、严重凝血障碍、呼吸衰竭和 AKI 的积极治疗干预。治疗包括容量复苏和补充钾缺乏。通常不需要大幅度降低 pH 值。呼吸系统疾病是由每分钟通气量减少或增加引起的。使用允许性高碳酸血症来预防气压伤已成为治疗标准。不推荐使用碳酸氢盐来纠正酸血症。在极端情况下，使用体外疗法去除 CO2个可以考虑。

介绍

由于危重病的本质，重症监护室 (ICU) 医生经常会遇到各种酸碱失调。脓毒症、糖尿病、肾衰竭、药物过量、肝功能障碍和呼吸功能受损都会扰乱身体保护 pH 值和维持体内平衡的能力。此外，重症监护环境中使用的治疗干预进一步破坏了酸碱平衡。任一方向的血液 pH 值变化都与较高的死亡率相关 。因此，识别这些酸碱失调、了解潜在的病理生理学并提供适当治疗的能力对于危重病患者的治疗至关重要。

正常血液 pH 值在 7.36 和 7.44 之间，对应于 44-36 nmol/L 的氢离子浓度。当 pH <7.36 时，存在酸血症，而当 pH 值 >7.44 时，存在碱血症。但需要强调的是，由于多种酸碱失调可以同时存在，因此pH值可能在正常范围内。因此，临床医生需要遵循系统的方法来识别潜在的疾病。

酸碱紊乱的诊断有两种相互竞争的方法：经典的 Henderson-Hasselbalch 方法，使用碳酸/碳酸氢盐作为共轭酸碱对和强离子差异，如 Stewart  所倡导的。尽管许多重症监护医师倾向于使用 Stewart 方法，但使用这种更复杂的方法并没有任何优势 。酸碱的经典方法将疾病分为四类：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。对酸碱平衡和酸碱紊乱的无数原因的全面审查超出了本次审查的范围，本次审查的重点是那些危重病人最常中发生的疾病。

酸碱失衡的诊断方法

虽然人们常说理解酸碱失调很复杂，但如果以系统的方式进行处理，它就会变得非常简单。所有患者都应遵循五个基本步骤（图 1）。

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孤麻

维持电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱，是麻醉过程中的基础

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不推荐使用碳酸氢盐来纠正酸血症。

麻醉中呢？短时间，酸血症纠正不了，送ICU吗？