《中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）》重点解析
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-12-4 22:34 编辑以下文章来源于醉眼瞭望 ，作者李志冰
围手术期液体治疗是保障手术安全、改善患者预后的核心环节。随着循证医学进展与外科技术革新，精准化、个体化治疗已成趋势。《中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南2025版》立足我国临床实际，整合多学科最新共识，规范液体选择、剂量与监测流程。本文聚焦指南核心更新要点深度解析，为临床规范诊疗提供实操参考，助力提升围手术期医疗质量。
指南核心定位与使用前提
核心目标：规范围手术期液体治疗（从术前到术后全流程），通过个体化方案减少并发症（如肺水肿、肾损伤、感染等），加速术后康复（ERAS），改善患者转归，同时为临床麻醉医生提供可直接落地的操作标准。
适用场景：所有成人围手术期患者，尤其关注高危人群（老年、心脏疾病、脓毒症、烧伤）、复杂手术（腹部胃肠、胸科单肺通气、大血管手术）及特殊情况（大量失血、容量异常）。证据分级解读：指南采用GRADE分级，麻醉医生需重点关注“强推荐+中高质量证据（1A/1B）”的意见（如动态指标预测液体反应性），“弱推荐（2C/2D）”需结合患者具体情况灵活调整，“专家建议”可作为临床补充参考。
液体类型选择：临床实操细节
（一）常用液体分类及特性（直接对应临床选择）
（二）关键选择原则（避免临床误区）1. 术中出血低血压：首选等渗晶体液（如生理盐水），初始输注500ml，观察血压、心率变化，避免直接使用人工胶体。
2. 大量失血（>150ml/min或24h丢失100%循环血）：不推荐人工胶体（羟乙基淀粉等可能损伤凝血功能/肾功能），血红蛋白<70g/L时输注红细胞；70-100g/L需结合年龄（≥65岁）、出血速度（>200ml/h）、心肺功能（如心衰病史）综合判断是否输血。
3. 脓毒症患者：早期复苏首选平衡晶体液（如复方醋酸钠林格液）；大量晶体液输注后（>30ml/kg）可联合白蛋白，避免使用低分子量羟乙基淀粉（增加急性肾损伤（AKI）风险）。
4. 严重颅脑创伤：禁用乳酸钠林格液等低渗晶体液，首选生理盐水或3%高渗盐水，避免加重脑水肿。
5. 高氯血症风险患者（如肾功能不全）：优先选择“平衡液为载体的人工胶体”（如琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液），减少氯摄入。
术前禁食禁饮：ERAS实操方案
（一）简化版禁食禁饮时间表
（二）禁忌人群及特殊处理
需延长禁食时间的患者：胃肠功能减退（胃排空障碍、肠梗阻）、糖尿病（尤其胰岛素依赖型，避免低血糖）、近期使用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，胃排空延迟）、困难气道（反流误吸高风险）、急诊手术（按饱胃处理，需快速诱导+气道保护）。
术前补液补充：禁食>8h者，术前可静脉输注晶体液5-10ml/kg，纠正术前脱水（如老年患者、术前禁饮>4h者）。
术中液体需要量计算
（一）核心公式+实操步骤1. 基础生理需要量：按“4-2-1”原则计算（直接套入体重）举例：60kg患者，术中生理需要量=（10kg×4）+（10kg×2）+（40kg×1）= 40+20+40=100ml/h，手术4小时则基础量=400ml。特殊人群：超重/肥胖患者（BMI>28），按“理想体重”计算（理想体重=身高cm-105），避免按实际体重过量补液。2. 额外丢失量计算（临床易遗漏点）术前禁食缺失量=每小时生理需要量×术前禁食时间（如60kg患者禁食10h，缺失量=100ml/h×10h=1000ml）。第三间隙丢失量：小手术（体表、眼科）0-2ml/kg；中手术（胆囊切除、疝气）2-4ml/kg；大手术（胃肠切除、胰十二指肠）4-8ml/kg；烧伤/严重创伤10-15ml/kg（如60kg胃肠手术患者，第三间隙丢失=6ml/kg×60kg=360ml）。术中失血量：按“干纱布重量差”估算（1g血=1ml血），或用HCT公式：失血量（ml）=血容量（体重kg×70ml/kg）×（术前HCT-术中HCT）/平均HCT（如70kg患者，术前HCT38%，术中HCT30%，失血量=70×70×(38-30)/(34)=1165ml）。3. 总补液量=生理需要量+术前缺失量+第三间隙丢失量+失血量（晶体液：失血量=3:1，胶体液：失血量=1:1）。举例：60kg胃肠手术患者（手术4h，禁食10h，失血量500ml），总补液量=400（生理）+1000（禁食）+360（第三间隙）+500×3（晶体补失血）= 400+1000+360+1500=3260ml，术中可分阶段输注（前2h补1500ml，后2h补1760ml，根据监测调整）。
（二）输注速度控制常规手术：5-10ml/kg·h（如60kg患者300-600ml/h）。高危患者（老年、心脏疾病）：3-5ml/kg·h，避免快速输注导致容量过负荷。大量失血/脱水：初始10-15ml/kg·h（如500ml在30分钟内输注），观察血压、尿量后调整。
容量评估：医生必掌握的监测指标
（一）容量不足评估：分步骤判断（从简单到复杂）1. 快速筛查（床旁即刻操作）：
[*]临床体征：神志淡漠/烦躁、皮肤湿冷/苍白、指甲按压后苍白恢复时间>2秒、颈静脉塌陷。
[*]基本监测：血压<90/60mmHg、心率>90次/min、尿量<20-30ml/h（持续2小时以上）。
[*]实验室指标：血常规（HCT升高>45%提示脱水，降低提示失血）、血生化（尿素氮/肌酐比值>20提示容量不足）、血乳酸>2mmol/L（组织灌注不足）。
2. 液体反应性判断（核心实操，避免盲目补液）
[*]推荐方法（强推荐1B）：每搏量变异度（SVV）、脉搏压变异度（PPV）
[*]操作：需机械通气（潮气量>8ml/kg）、无心律不齐，SVV>12%或PPV>10%提示“有液体反应性”（补液后CO增加≥15%），可输注500ml晶体液；SVV<10%提示“无反应性”，避免过量补液。
[*]替代方法（无监测设备时）：被动抬腿试验（PLR）
[*]操作：患者45°头高脚低→平卧→抬高下肢45°，观察3分钟，若心率下降5-10次/min、血压升高≥10mmHg，提示容量不足，需补液；不适用于俯卧位手术。
[*]不推荐方法（1D）：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP），单独使用无预测价值（如CVP正常2-8mmHg，可能存在容量不足或过负荷），需结合其他指标。
（二）容量过负荷评估：早期识别避免并发症
1. 预警信号（术前/术中常规观察）：
[*]体征：颈静脉怒张、双肺湿啰音、下肢凹陷性水肿、体重短期内增加>1kg/d。
[*]超声指标（床旁超声可操作）：下腔静脉（IVC）直径>25mm、呼吸变异度<12%（机械通气患者）；心脏超声见房间隔变平、室间隔舒张期D字征。
[*]辅助检查：胸部X线（斑片状肺泡浸润、Kerley B线）、肺部超声（B线>4条/肋间，提示肺水增加）。
2. 处理原则：立即减少补液量，必要时使用利尿剂（呋塞米20-40mg静脉推注），监测尿量及电解质（避免低钾低钠）。
核心治疗策略：分步落地流程
（一）目标导向液体治疗（GDFT）：麻醉医生可执行方案1. 适用人群（强推荐1B）：腹部胃肠手术、胸科单肺通气手术、心血管高风险患者（冠心病、心衰史）、ICU重症患者。
2. 实操步骤：
[*]监测指标组合：动态指标（SVV/PPV）+ 流量参数（CO/CI），无CO监测时可用“尿量+血乳酸+血压”替代。
[*]目标值：SVV<12%、CI>2.5L·min⁻¹·m⁻²、尿量≥0.5ml/kg·h、血乳酸<2mmol/L。
[*]补液流程：诱导后→输注晶体液5-7ml/kg→监测SVV→若SVV>12%→再补3-5ml/kg→重复监测，直至达到目标；若SVV正常但血压偏低，可联合缩血管药物（去甲肾上腺素0.05-0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹）。
3. 药物联合：老年/胸科手术患者，目标导向液体治疗GDFT+小剂量去甲肾上腺素（0.03-0.06μg·kg⁻¹·min⁻¹）可降低伤口感染、肺部并发症风险。
（二）限制性液体治疗：谨慎使用，避免风险1. 定义：24h补液量1.5-2.0L，或输液速度≤5ml/kg·h，仅补充实际丢失量（不额外扩容）。
2. 适用争议：适用争议：部分大型腹部手术（如结直肠癌手术）可降低感染风险，但需警惕AKI；不推荐用于胰十二指肠手术（2B级证据，无获益且增加并发症风险）。
3. 终止指征（关键安全点）：
[*]术前AKI高风险（如糖尿病、肾功能不全）；
[*]术中持续性低血压（MAP<60mmHg）且需大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素>0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹）；
[*]手术创伤大、失血量>1000ml（需立即转为容量复苏）。
（三）大量失血容量复苏：急救流程（按优先级）1. 大量失血定义：①每分钟失血>150ml；②24h内丢失100%循环血容量；③3h内丢失50%循环血容量；④1.5ml/kg·min⁻¹失血持续20分钟（满足任一条件即启动大出血方案）。
2. 液体选择顺序：
[*]第一步：等渗晶体液（生理盐水/复方林格）快速输注（10-15ml/kg），维持收缩压80-90mmHg（无脑损伤）；
[*]第二步：若失血>1000ml，启动“血浆:血小板:红细胞=1:1:1”输注（国内换算：10单位血浆+1袋机采血小板+10单位红细胞悬液）；
[*]第三步：避免大剂量羟乙基淀粉（>1000ml，增加肾损伤风险），必要时用白蛋白补充容量。
3. 特殊人群：严重脑损伤（GCS≤8分），维持MAP>80mmHg或收缩压>110mmHg，避免低血压加重脑缺血。
4. 凝血功能管理：
[*]早期监测：血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（PT/APTT）、血栓弹力图（TEG）；
[*]药物使用：氨甲环酸（1g静脉滴注>10分钟，8h后追加1g），不推荐经验性使用凝血因子复合物（4F-PCC）。
高危患者液体治疗：针对性方案（一）老年患者（≥65岁）核心原则：“少量多次”补液，优先GDFT策略，避免限制性液体治疗（易致肾灌注不足）。液体选择：平衡晶体液（如复方醋酸钠林格），避免大量生理盐水（高氯血症风险），胶体液首选琥珀酰明胶（安全性更高）。监测重点：尿量（≥0.3ml/kg·h）、SVV（避免>12%）、血肌酐（术后每日监测，警惕AKI）。
（二）脓毒症患者复苏流程：1. 早期（6h内）：晶体液30ml/kg快速输注，用被动抬腿试验评估液体反应性；2. 血管活性药物：去甲肾上腺素首选（0.05-0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹），维持MAP≥65mmHg；3. 液体调整：若输注晶体液>30ml/kg仍低血压，加用白蛋白（20%），避免过量晶体液（增加肺水肿风险）。监测指标：血清乳酸（目标<2mmol/L）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂≥70%）。
（三）烧伤患者液体选择：
[*]胶体液：首选白蛋白（强推荐1C），烧伤后24h内输注可降低死亡率和骨筋膜室综合征风险；
[*]晶体液：高渗盐水（3%）可减少液体负荷（弱推荐2C），适用于大面积烧伤（总面积>15%）。
监测目标：尿量0.5-1ml/kg·h、心率<120次/min、血压≥90/60mmHg，推荐GDFT策略（1D），维持CO/CI在正常范围。
并发症防控：液体治疗相关不良事件处理
（一）常见并发症及应对
（二）生物标志物预警（术前/术后监测）心血管事件：术前NT-proBNP>1500pg/ml，术后心血管并发症风险升高5.8倍，需严格控制补液量，避免容量过负荷。
术后AKI：尿NGAL（术后3h升高）、尿IL-18（术后6h升高），提示早期肾损伤，需减少肾毒性液体（如羟乙基淀粉），增加补液维持肾灌注。
临床应用总结：麻醉医生快速参考清单
1. 术前：按ERAS禁食禁饮，无禁忌者术前2h饮碳水化合物饮品（≤400ml），禁食>8h者术前补晶体液5-10ml/kg。2. 术中：
[*]液体选择：常规用平衡晶体液，失血初始用生理盐水，高危/大量补液用胶体液（优先平衡载体型）。
[*]容量评估：无监测设备时用“体征+被动抬腿试验”，有设备时用SVV/PPV（强推荐）。
[*]特殊情况：大量失血按“晶体→1:1:1输血→白蛋白”流程，脓毒症按“晶体+去甲肾上腺素+白蛋白”复苏。
3. 术后：监测尿量、血乳酸、电解质，避免补液过量，常规24h补液量<2000ml（限制性液体治疗适用人群可控制在1.5-2.0L），GDFT患者可缩短住院时间和ICU停留时间。
具体全如下：
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