ASA 2015 知识更新(六) 胸科麻醉中单肺通气的实施

ASA 2015 知识更新(六)

【编者按】很多手术的麻醉管理中要进行肺隔离从而实现单肺通气。现代临床麻醉工作中进行肺隔离最常用的方法是使用双腔支气管导管和支气管封堵器。本文将对双腔支气管导管和支气管封堵器的使用进行介绍，使大家掌握双腔支气管导管的对位方法，熟悉支气管封堵器的适应症和优点，为更好地实现手术中的肺隔离提供参考。

肺叶切除术、全肺切除术、食管-胃切除术、胸膜剥除术、肺大疱切除术、支气管肺灌洗术等胸外科常见手术的麻醉管理中通常要使用单肺通气（OLV）。根据情况可将这些手术分为单肺通气的绝对适应症和相对适应症。

绝对适应症指必须使用单肺通气形成两侧肺完全的肺隔绝（lung isolation，LI）状态以免手术中发生可能威胁生命的并发症，包括：

♣大出血、败血症和脓胸等，LI可使对侧健肺免收污染；

♣支气管胸膜瘘和支气管皮肤瘘，LI可使正压通气时不会发生漏气导致的气道阻力降低；

♣肺泡蛋白沉积症或肺囊性纤维化患者行支气管肺灌洗术时，LI可防灌洗液进入对侧肺。

上述病例较少见，在当前胸科麻醉构成比中不足10%。

相对适应症是为了更好地显露手术视野而必要时使用单肺通气形成的肺隔离（lung separations，LS）状态。这里面涵盖了没有肺污染风险的手术以及所有为了实现暴露外科视野的手术，包括：

▶大部分肺叶切除术、全肺切除术、胸主动脉瘤修补术；

▶需要良好肺塌陷的视频胸腔镜（VAT）诊疗手术等。

对于相对适应症而言，是否需要单肺通气多取决于外科医生或麻醉医生的操作和偏好；而何时需要LI或LS要根据情况恰当地区分。绝大多数单肺通气的手术需要的是LS，只有一小部分需要LI。

过去，肺隔离是通过塞堵支气管和使用单腔支气管导管实现。由于技术障碍，未通气侧肺内分泌物难以吸除，隔离效果也不甚满意，这些导管目前已很少使用。现代临床工作中进行肺隔离最常使用的是双腔支气管导管和支气管封堵器。

　　这种导管具有一定的弧度，没有可引起气管损伤的隆突钩并降低了导管扭折的可能性。

　　最初非一次性使用的Robertshaw红橡胶管有小、中、大号三种型号可用。后来，许多厂家生产了透明的一次性使用的聚氯乙烯（PVC）Robertshaw DLTs，导管有35-41 Fr四种型号。它们具有相似的基本特征，只在套囊的形状和位置上作出了调整。支气管套囊通常是蓝色的，便于纤维支气管镜辨别。右侧支气管套囊为环形，使右上肺叶的通气孔正好对准右上肺开口。很多麻醉医生尽量不使用右侧DLT是为了避免潜在的右上肺叶开口阻塞。大多数成年女性可用37 Fr DLT，一般成年男性多用39 Fr。使用这种类型的PVC DLTs是目前最重要、也是应用最广泛的肺隔离技术手段。近年来，已生产出可用于身材矮小的病人的28 F及32 F DLTs。

双腔管的定位

　　插管后将气管套囊充气并确认双肺呼吸音一致。如果有空气从支气管套囊周围溢出，可以在套囊内再注一些空气。为避免支气管套囊压力过大损伤气管粘膜，支气管套囊充气量一般不超过2 ml。充气后，应再次检查双肺呼吸音以确保支气管套囊没有脱出并阻碍同侧肺通气。

判断导管前端在目标支气管内是重要步骤。一个简单方法是：

　　首先，在导管接头处夹闭气管导管管腔（非支气管侧），观察并听诊。通常，望诊可见通气侧的胸廓抬高。接着是正确的听诊，夹闭支气管侧导管，气管内通气。使用右侧的DLT时，每次都应保证右上肺叶通气良好，这可以通过对右肺上叶肺野进行仔细听诊后完成，或者通过纤维支气管镜进行更加准确的定位。使用左侧DLT时，应重视支气管导管尖端由左主支气管进入过深而发生阻塞左肺上叶支气管开口的风险。若双肺通气时的气道峰压为20 cmH2O，那么在相同潮气量下进行单肺通气时，气道压不应超过40 cmH2O。

　　在DLTs准确定位方面最重要的进步是将纤维支气管镜应用于临床实践。近期有报道指出：尽管通过望诊与听诊认为DLT的定位是准确的，而随后使用纤维支气管镜查看却显示错位率达到20~48%。

　　应该避免支气管套囊脱出于隆突之上而部分阻塞同侧支气管。一次性透明PVC材料的DLTs，其支气管蓝色套囊很容易被看见，而非一次性的橡胶双腔支气管导管，其黄色支气管套囊有时辨别起来会困难些。之后应通过支气管导管内腔行支气管镜检来确认患者左肺上叶的开口。

使用右侧的DLTs时，通过气管导管管腔（非支气管侧）要可见隆突；更重要的是，当支气管镜通过支气管侧导管的右肺上叶通气孔时，必须确认可见右肺上叶支气管开口。完成这项操作有些复杂，并且有时需要相对熟练的内窥镜医师来操作。临床上有多种尺寸的支气管镜可供选择：外径5.6 mm，4.9 mm和3.9 mm（Olympus Co.）。直径3.9 mm的支气管镜可以轻松地通过37 F或更大管径的导管，但通过35 F导管时会有些勉强。

　　目前有多种TE可以应用（Cook Critical Care ,Bloomington,IN.生产）。这些气道引导设备被商业化制作，以厘米标记深度，可供使用的外径型号广泛，并且易于给氧和喷射通气。作为气道引导可用于单腔支气管导管插入、困难插管时更换单腔支气管导管或是简化困难插管。

需要牢记的、将TE的优势最大化并将其风险最小化的使用要点如下：

1. 使用前务必确认TE和困难插管的导管型号，并在体外进行测试。

2. TE在置入过程中绝不能对抗阻力；临床医师必须始终能够确认置入的深度。已有两例发生气管支气管穿孔的报道。

3. 一旦新的气管导管不能及时置入气管，应立即使用喷射通气，并且喷射通气呼吸机应该通过额外的嵌入式校准器预先设置为25 psi。

4. 当通过TE送入导管时，应使用喉镜，以帮助导管通过声门上组织。

由于TE僵硬的尖端可能会造成支气管发生潜在损伤，目前正在设计一种尖端柔软的新型TE来减少损伤发生的风险。

　　随着时间推移，如今的胸科专科麻醉医生显然需要一种DLTs的备选方案。

　　Fogarty取栓导管曾经用于实现肺隔离，但由于它的设计中缺少导向机制和交互通道而往往造成定位困难及无法实现吸引或供氧；还有，它的高压低容球形套囊使得椭圆形内径的支气管不能被充分阻塞 。如今 ，Fogarty导管已不再用于胸科麻醉。

Arndt封堵器（Ardnt, Cook Inc., Bloomington IN生产）：纤维支气管镜通过套环与封堵器绑定，引导EB进入目标支气管后，EB沿纤支镜滑动到理想的支气管位置。纤支镜能够在直视下确定EB的位置并进行封堵。取出其中央的导丝，1.8 mm的内腔可用于吸引或作为给氧的通道。这种装置的第一代产品存在的问题是，导丝一旦拔出就不能因需要而再次置入。最近这种导丝的改良设计克服了这个问题。它的外径略有增大，需要使用更粗一些的单腔气管导管（至少8.0 mm）以容纳EB。Ardnt封堵器可使用型号为7 F，也有小儿尺寸。

　　Cohen Flexitip支气管封堵器（Cook Inc., Bloomington Indiana生产）：是最新一种被FDA批准应用于临床的EB。可以在4.0 mm的细纤支镜辅助下通过标准的气管导管独立进行支气管封堵。该封堵器最显著的特点就是设计了一个灵活柔软的尖端，该尖端可以旋转90度以上，能轻松地进入需要阻塞的目标支气管。如图所示，通过旋转EB近端的转轮使其末端弯曲。封堵器套囊是一个高容低压球囊，此球囊的形状可以完全封闭支气管。封堵器内有一个管腔（1.6 mm），可以通过该管腔吸出肺内残气、吸引有限的分泌物，并可在发生低氧血症为塌陷肺输送氧气。

　　Univent导管（Univent，Fuji Systems Corp.，Tokyo，Japan）：是一种新型、可以以相对较新的方式实现支气管封堵的导管。经过改良的支气管封堵技术使得它可以通过单腔支气管导管。该EB被设置在导管前部一个小腔内，该腔中包含一个末端带有球囊的细导管（封堵导管，内径为2 mm）。封堵导管可以向前推进，越过气管导管末端进入主支气管进行封堵。插管之前，先排出封堵器套囊中的气体，封堵器完全回缩到管腔中；单腔气管导管常规插管；然后将气管导管转到待阻塞的一侧，并在纤支镜直视下，将封堵器插入需要封堵的主支气管，封堵器套囊充气（6-7 ml空气），阻塞支气管实现肺隔离。

　　Univent导管的优点是：用单腔管代替双腔管，而且如果患者需要术后通气支持，术毕无需换管。另外，还可以通过封堵器管腔直接吸引或应用CPAP通气模式来改善氧合避免发生缺氧。

　　Univent导管的缺点是：如果主支气管直径相对较大，在手术期间封堵器可能会出现位置偏移，这样有时就很难达到满意的支气管封堵和肺隔离效果。还有，与其他支气管封堵器一样，由于封堵器管腔内径较小，所以较难吸除分泌物，而且还会延长实现单肺完全通气所需的时间。

新一代的TCB Univent（带扭力控制封堵器）：由硅胶制成，便于操作，更易于进入目标支气管。Univent导管封堵器现在可以用作独立的阻塞器通过标准的气管导管插入。现有9 F和可用于儿童的5 F两种规格。

　　EZ-封堵器：是最近引入临床的一款新型支气管封堵器。它是一种7.0 F的一次性导管，形状呈Y型，有两个远侧延伸端，每个延伸端都各自设有一个充气套囊和一个中央管腔。该封堵器的设计旨在克服操纵封堵器进入目标主支气管时遇到的困难，其分叉骑跨在隆突上，可实现双肺选择性的隔离。最近有研究对两组（50例患者）择期行胸科手术需要单肺通气的患者进行了评价，一组使用适当的左侧DLT，另一组使用EZ-封堵器通过单腔气管导管阻塞。得出结论是：两种方法效果相当，首次导管位置不当的发生率也相似。

表1 支气管封堵器使用的适应症：

▶肺隔绝/肺隔离

▶视频胸腔镜手术；需要单肺通气的患者数量增加

▶避免更换气管导管

▶困难气道的患者

▷患有困难气道的患者（Mllampatti分级 3级或4级）

▷咽喉部手术史患者

▷气管切开患者

▷因动脉瘤或气管内肿瘤压迫致支气管受压变形的患者

▷需要经鼻气管插管的患者

▷卧床或脊柱后凸侧弯畸形的患者

☀与肺部无关的手术操作

▷食管癌手术

▷经胸脊柱外科手术

▷微创心脏外科手术

☀特殊患者的管理需要

▷视频胸腔镜快速探查或简单肺楔形切除术

▷计划内的肺部探查

▷无法耐受单肺通气的患者进行节段性阻塞

▷病态肥胖

▷体格较小的成人或儿童

▷术中临时需要进行肺隔离的患者

▷从ICU到手术室的已插管患者

　　双腔导管比较粗硬，常常难以插入和定位。此外，尽管患者的气道可以轻松插入单腔导管，但可能很难插入双腔导管。麻醉医生需要使用备选方案来实现肺隔离。EB显著特点之一就是手术中无需多次在气道未受保护的情况下更换气管导管。还有，由于手术范围和持续时间不同，原本并不困难的气道可能会因面部水肿、分泌物增多或初次插管造成喉部损伤而变成困难气道。

　　EB在许多其他临床情况下应用也非常具有优势。病态肥胖或者诸如张口受限、牙齿外突、舌体较大、颈部伸展受限及声门狭窄等困难气道患者，可能很难放置双腔导管。气管切开的患者，最好通过造口使用EB来进行肺隔离，而不是用坚硬的大口径双腔管。如果患者并存严重的呼吸道疾病无法耐受单肺通气，可以使用EB进行选择性肺叶阻塞。还有，患者从重症监护室带管进入手术室或者侧卧位手术中需要非预期的单肺通气，插入EB是避免更换现有单腔导管的最佳选择。

　　EB可以安全有效地用于一些简单手术如简短的肺楔形切除术；也可以应用于复杂的长时间手术如肺叶切除术或全肺切除术。麻醉医生应该熟悉自己常用“工具箱（tool box）”中的其他设备，用它们来作为DLTs的备选方案。

翻译：张冰、孟馥芬、吉芳、闫睿、樊新彩、阿布都沙拉木·艾斯艾提

审校：韩宁　天津和睦家医院麻醉科

新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科是国家级住院医师规范化培训基地及自治区临床重点专科。现有医护人员55人，麻醉医师35人（高级职称11人，硕士以上学历21名）。科室拥有先进的仪器设备和丰富的临床经验。承担国家级、省部级、校级课题30余项，在国内外知名期刊发表论文50余篇。并承担新疆医科大学《临床麻醉学》、《麻醉生理学》和《麻醉药理学》等多门课程的教学任务。是一个年轻朝气、医教研三位一体全面发展的优秀科室。