  不要把困难气道狭义地理解为气管插管困难，包括：困难面罩通气、困难气管插管。  其中，较晚的、不灵敏的指标：紫绀、胃扩张、高血压、心动过速。氧饱和度低于90%时，病人已经陷入低氧血症的状态。  困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下；经过多次或超过一分钟的努力；仍不能获得合适的面罩通气。 黄色字体的三处指标为即刻就能得到的指标，若上述三指标在1-2秒内趋向于不好的方向，两次以后就要调整一些方法，比如：下颌再抬高一点，双手托下颌，换用机器来通气。若调整两三次、时间接近1分钟后，还没能改善，则预示着困难气道的发生。尽可能在上述三指标出现时即能做到快速有效的处理，SaO2 < 90 %是最终指征。   单手EC手法只是口面罩和提颏的做法，70%以上的病人可通过此手法实现顺利通气。  单手EC手法不能解决时，采用双手托下颌：仰卧位，头伸展，操作者在病人头部；双手紧握下颌的上升支，着力点恰好在耳垂下方，用力向上推起（向前）；下巴“引导”前移的方向，下门齿移至上门齿的前方。 “常规”气道三联手法： 仰头/提颏；托下颌、平卧，向上托下颌骨的上升支；打开口腔。  困难气道的分类： （1） 非紧急气道 （ Non-Emergency Pathway） 单纯 DL、无 DMV （2）紧急气道 （ Emergency Pathway） DMV、DMV+ DL （ 0.4%）、CICV“既不能插管也不能通气”（<0.01%）  在麻醉前评估： （1）所有病人在麻醉之前必须估计气道； （2）关注困难通气而不仅限于插管困难； （3）询问病史能获得重要信息而不仅限于查体： 麻醉的困难气道史；颈部或气道的手术、放疗史；鼾症程度；对缺氧的耐受能力。  从最新统计资料中分析出上图12个阳性指标，均作为独立的危险因素。即使病人不具备任何一个危险因素，也不能保证病人不会发生困难通气，只能说该病人发生困难通气的风险低。 非权重的风险评分具有稳定的鉴别力。    美国四个中心最大样本的实验表明，困难插管的病人群体中，2/3的病人通过喉镜加探条解决问题。探条是一个减少创伤、提高插管成功率的工具。气管导管套入时，需要顺时针旋转，使得斜面的尖端在上面，可起到避免损伤声门、提高插管成功率的作用。喉罩可解决面罩通气的困难和部分气管插管的困难。视频喉镜可解决四分之一的插管困难，视频喉镜需要插管芯。  图中的环甲膜切开术使用的是特殊的装置，可在数秒内紧急建立气道，直接接球囊通气。当然，有可能会造成一定的并发症，比如气管内的出血。   预充氧的意义：发生困难面罩通气时，能推迟出现低氧血症的时间；尤其是对存在困难通气可能和对缺氧耐受性较差的患者；麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。  对于明确的困难气道，一定要让患者有意识地良好配合，对患者清醒镇静，表面麻醉（需要时间，但很关键）；对于可疑的困难气道，浅全麻（病人意识消失），维持自主呼吸，喉镜再判断，若喉镜分级很差，可唤醒病人行表面麻醉；对于没有任何困难气道体征的患者，也就是大部分病人，对其全麻快诱导。  退出喉镜时，有少数情况下，气管导管也会退出来，所以有必要通过呼气末二氧化碳再监测。  注意事项： （1）注重平时培训和掌握多种气道工具和方法；处理困难气道时，要选择自己最熟悉的技术；两种工具或方法联合使用； （2）麻醉前确定首选方案和一个备选方案；首选无创方法，动作轻柔（切忌暴力操作）； （3）处理的全过程确保呼吸和氧合；SpO2下降至90% 前就要及时面罩辅助给氧通气 （4）插管失败后：更换思路和方法或者更换人员和手法；反复三次以上未能插管成功时，要学会放弃。  本期编辑：将进酒 专家讲堂第五讲：困难气道管理指南解读(田鸣教授) |
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