怎样做好糖尿病患者术中血糖控制？麻醉老司机总结如下...

2017-2-23 19:12| 发布者: xyz-cn99| 查看: 36078| 评论: 12|原作者: 静默

摘要: 糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血 ...

糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，现已成为多发病、常见病。当糖尿病患者由于患有其他疾病需要进行手术治疗时，手术过程中的血糖管理是麻醉医师的关注点之一。

糖尿病的定义
● 空腹血糖 3.9~6.1mmol/L
● 超过7.0mmol/L称为高血糖
● 低于3.6mmol/L称为低血糖
● 餐后2h血糖为3.9~7.8mmol/L
● “危急值” <2.5mmol/L和>16.65mmol/L

临床意义：
● <2.5mmol/L：临床表现多由交感神经活性增强(如心慌、多汗、震颤等)和中枢神经受抑制(CNS缺氧、缺糖)所引起，严重者可出现深度昏迷、呼吸减弱和血压下降。应立即给予补充葡萄糖
● >16.65mmol/L：应高度警惕糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷(血糖升高更明显，一般大于33.3mmol/L)

糖尿病对手术的影响
● 增加患者围手术期的死亡率：
病程长、平时血糖控制不佳、老年患者
合并心脑肾等各种慢性并发症
手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等
● 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍
● 增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低
抗菌能力减弱局部血循环差
血糖高本身是细菌繁殖的培养基● 增加术后伤口愈合的难度：
糖代谢异常带来蛋白质分解增加
胶原合成减少

手术对糖尿病的影响
● 手术创伤→应急状态→升糖激素↑ 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子→肝糖产生↑ 、GLU利用↓→血糖↑
● 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖● 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 ● 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向
● 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿→死亡率增加
● 肠道及中大型手术的围手术期禁食 ● 手术前对血糖的严格控制要求 ● 麻醉导致对低血糖反应性降低 ● 胰岛素剂量未及时调整→ 低血糖发生增加

糖尿病患者术前的血糖要求
● 术前血糖浓度强调个体化
● 择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜
● 急诊手术宜控制在14mmol/L以下
● 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L
● 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
● 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关
● 手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟
● 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变

围手术期危险评估
● 糖尿病病程超过5年
● 空腹血糖＞13.9 mmol/L
● 年龄>65岁
● 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病
● 手术时间>90min
● 全身麻醉
危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高！

糖尿病手术患者降糖方案一：
治疗方案不变
● 对象：
单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好
（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）    HbA1c正常值6.5    无明显并发症    手术时间小于1小时、局麻、不需禁食
● 方法：手术日停原有的口服降糖药 -术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 -进食后再恢复原治疗

糖尿病手术患者降糖方案二：
胰岛素应用
● 对象：
I型糖尿病
正在使用胰岛素治疗的1型糖尿病
血糖控制不良
需禁食
手术超过1小时
椎管内麻醉或全麻
中大型手术
需要进行急诊手术的所有糖尿病患者

术中胰岛素使用方法
● 术中高血糖症（血葡萄糖>14mmol/L）应该静脉应用正规胰岛素
● 小剂量（不超过10单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效
● 一般情况下每1单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减少大约1.67mmol/L
● 接下来每1-2小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量
● 尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注意注射后3小时有低血糖发生的可能性
●目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间

GIK混合液配方及使用方法
● 5％葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(0.75g)的氯化钾
● 每小时滴注100ml以保持血容量
● RI用量按每2-4g葡萄糖给RI 1U 的比例加入
● 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量
● 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol/l以下，
● 如手术日FBG＞14mmol/l，则先用生理盐水与RI和氯化钾配合
● GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食
● 在手术当天8：00～9：00开始输液
● 控制目标：
血糖值在6～11mmol/L
>11mmol/L时，增加胰岛素5u
<6 mmol/L时，减少胰岛素5u
● 滴注时间超过24小时，应及时检查电解质
● 在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度，而减少输液的容量

术中低血糖的处理
● 术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟，出现以上症状应考虑低血糖。
● 血糖<2.7 mmol/L（50 mg/dl）可明确诊断
● 静脉注射50% GS 20 ml～40 ml必要时可重复，用5%～10% GS 300 ml/h ～400 ml/h，至血糖维持稳定。

作者：王伟芝  潍坊市人民医院麻醉科授权转载