久等了，重磅：德国海德堡心脏小儿麻醉之体会

2018-7-4 21:46| 发布者: 论坛助手| 查看: 10350| 评论: 12|原作者: 柳叶刀刀

摘要: 最近申请了前往海德堡大学附属医院儿童和青少年医学中心（Center for Child and Adolescent Medicine ）参观一周，专门参观学习小儿心脏麻醉。此中心平均每周手术约7台，年300台以上。从复杂先心到简单的房室缺 ...

最近申请了前往海德堡大学附属医院儿童和青少年医学中心（Center for Child and Adolescent Medicine ）参观一周，专门参观学习小儿心脏麻醉。
此中心平均每周手术约7台，年300台以上。从复杂先心到简单的房室缺，从新生儿到几岁，我见到的最低体重2.8kg，还有很多均是2次3次开胸手术。可以说手术种类和技术是世界一流的。小儿麻醉主管helmut医生，具体年龄不详，据说干了30多年心脏小儿麻醉，经验丰富。而且一般能来轮转的均是高年资的住院，来轮转的插管和动脉均不能上手。和我关系不错的青年医师都没来过，对我很是羡慕。
进入手术室，明显感觉到相对外科中心的综合手术室，儿童手术室的设备装修比较新。麻醉准备间和手术间是套间，先进入准备间，在进入手术间。这样不用麻醉完了以后穿过走廊，节省时间，预防感染。

下面简单介绍一下小儿麻醉流程。
麻醉准备工作均是由麻醉护士在患儿入室之前准备完毕的。

患儿进入手术间之前，麻醉护士会准备好全部的物品。麻醉诱导药物，血管活性药物（全部药物均稀释为儿童剂量，抽在1ml注射器，肾上腺素和去甲肾上腺素均准备1ug/ml及10ug/ml的多只，并且给药一次后注射器扔掉，不能相同注射器重复给药）气管插管用品，暖风机吹好儿童手术床（床上面还有一个暖灯用来在操作的时候给孩子保温）监护装置等。准备的比较详尽并且标准化。
小儿由专门的儿科大夫推入手术室，和麻醉师及护士进行交接。一般均带开放好的外周静脉（往往是头皮针）进入。新生儿一般不给予术前药物，非新生儿则给予咪唑安定果汁口服（0.5mg/kg）。入室后给予心电监护、上下肢SPO2 监测、无创血压监测（这里指出和我们医院习惯不同，这里全是先诱导插管在进行动脉穿刺监测，他们认为更安全），面罩吸氧。

诱导：
诱导方案比较简单而且诱导过程极少用到血管活性药物。芬太尼5ug/kg（这个小儿麻醉主管偏爱芬太尼），异丙酚3～4mg/kg（新生儿只用咪唑安定0.1mg/kg，由于异丙酚说明书不能在新生儿使用）顺式阿曲库铵0.2mg/kg，全部经鼻气管插管，均不带囊。经鼻置入前，Lido凝胶润滑鼻孔，导管内插入吸痰管引导。插管后检查好刻度，听诊，之后导管入鼻翼处黑色马克笔标记。
气管插管深度需要反复确认（通过直接喉镜看导管尖端的黑色印记是否在声门），插管时、插管固定后、外科体位摆放后，经常会因为不到1cm的变动，需要把全部固定好的胶布撕掉，重新马克笔标记，重新固定。非常严谨。
动脉穿刺：
动脉穿刺首选股动脉，认为更加安全、固定牢靠、ICU喜欢等，穿刺步骤使用超声检查、留图、消毒、铺巾、超声带无菌套、引导、穿刺针、导丝置入、管置入、缝合固定。一开始个人觉得好麻烦，国内用个套管针分分钟解决了。老外手还是笨：）但是后来随着看的越来越多，当使用这套方案一次性解决2.8kg 桡动脉穿刺置管的时刻，我确实服气了！我们靠手法，人家是靠技术、装置、流程。这个和当年义和团，中国功夫打洋枪洋炮岂不类似。

使用带导丝引导的动脉穿刺针，感觉减少了置管难度，前提是最好使用超声引导，能够将穿刺针准确穿刺入血管，导丝置入非常顺利。一般小儿使用22g，新生儿使用24g，导管置入较长不容易脱出，并且可以固定在皮肤上，怪不得ICU大夫喜欢。
某些手术需要进行上肢下肢同时测压（主动脉弓中断、弓缩窄等）而且大部分都是新生儿，体重很轻，则必须进行上肢的桡动脉穿刺置管。同样也是使用超声引导，值得注意的是，穿刺之前会使用超声常规检查桡动脉、尺动脉，确定均通畅以后才进行穿刺，并且留图，网络直接传入病人病历系统。在国内面对低于5kg的小儿桡动脉穿刺，往往比较头疼，因为目前我们还没有小儿的靴形探头，所以基本还是靠手摸传统方法。我和helmut交流，他说10年前，他们也是靠手摸，成功率不高。而且他一直采用的都是平面内穿刺方法，他认为更安全。我们国内则是认为平面外穿刺动脉更简单快速一点。
深静脉置管：
全部的心脏小儿均需要进行右颈内静脉穿刺置三腔管，摆体位、超声检查、留图、消毒、穿隔离衣、超声探头带无菌套、引导穿刺、置管、ECG定位管深度、固定。比较特殊的是摆的穿刺体外尤其夸张。如图：

后背和腿部使用白色单子垫起来约20cm，头部甚至悬空。
对于这个体位我也是心存疑虑，我认为颈部过度后仰，存在把颈内静脉压闭的可能。不过从目前看，他们已经这么穿刺近10年了，有超声引导，还是很顺利的。国内的同仁可以尝试，不过就是麻醉护士比较辛苦。
之后就是麻醉护士置入尿管，经口或者经鼻的温度以及肛门温度监控。头部常规监测脑氧饱和度以及Narcotrend指数。
推入手术室后，常规经口置入TEE，评估心脏情况，指导容量，指导手术治疗。评估手术效果。

（图片右侧是麻醉机，左侧是超声，全部用药均用1ml注射器抽好，血液会根据体重用5ml或者10ml抽好，手术麻醉极少用血，一般为转机后的剩余血经过血液回收机清洗后使用）小儿手术床设计科学，头部两侧有杆延长伸出，可以固定压力监测装置、三通给药装置、TEE探头等。

（输液泵左侧贴上了标签，什么药物在什么位置固定，贝朗的泵非常智能，只需要输入想泵入的药物为几mgkgmin，就会自动计算泵入，而药物配制往往是标准浓度，国内往往需然人工计算，配制出现剂量偏差也有可能性）
常规患儿术中维持，2%七氟醚，芬太尼间断、顺式阿曲库铵泵入（0.2mg/kg/h）转中由体外循环给予七氟醚吸入维持。转后常规泵入米力农0.5ugkgmin，必要时使用肾上腺素、NO吸入等强心降低肺动脉压的措施。
如果行快通道手术，术后在手术室直接拔管，术中芬太尼改用瑞芬太尼维持0.5ugkgmin，手术快结束前泵入可乐定1ugkgmin一直到拔管。
值得指出的是这里从来不长期泵入硝酸甘油，他们会认为那样反而加大正性肌力药物使用。硝酸甘油仅仅稀释为0.01mg/ml，用来短暂推注。我和他们讨论了关于硝酸甘油改善微循环、减少心脏做功等作用，他们不置可否。总之我观察了，好像外周循环也都是不错的，血乳酸也基本正常。关于是否在心脏手术中使用硝酸甘油国内争论也是比较大，应该做一个大规模的临床验证，从病人转归上来看看使用和不使用，有何区别。
      关于液体，基本是维持，也是限制性为主。容量不足补充蛋白，小儿从来没见过用胶体的。说是对肾脏不利。转后基本以血浆、洗涤回收的RBC、PLT为主。
   TEE作用还是非常明显的，这里不同体重分3种粗细的小儿TEE探头。我认为全部麻醉医师应该都掌握TEE，它必将代替如漂浮导管之类的各种有创监测。
   好了，流水账，有何不明继续讨论。后期会把成人心脏相关情况以及几例小儿、成人的特殊病例展示给大家。（有一例成人安装左右心辅助的让我碰上了，全程看下来）