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锁骨后入路锁骨下臂丛神经阻滞怎么做?详细教程在这儿......

2018-7-12 07:11| 发布者: 论坛助手| 查看: 4482| 评论: 0|原作者: 论坛助手

摘要: RAPTIR入路锁骨下臂丛神经阻滞—RAPTIR (Retroclavicular APproach to The Infraclavicular Region) 本次介绍一种有效的、单次上肢神经阻滞,可提供广泛、可靠的上肢麻醉。锁骨后路锁骨下臂丛神经阻滞与传统锁骨下 ...
                                                                                                   
RAPTIR入路锁骨下臂丛神经阻滞
—RAPTIR (Retroclavicular APproach to The Infraclavicular Region)

本次介绍一种有效的、单次上肢神经阻滞,可提供广泛、可靠的上肢麻醉。
锁骨后路锁骨下臂丛神经阻滞与传统锁骨下入路相比较,阻滞针显影更为清晰,在下面的短视频中,阻滞针已经通过锁骨后,正好位于腋动脉深面。注射局麻药后腋鞘很容易扩张,从而阻滞臂丛的后侧束、外侧束和内侧束。
优酷链接:

为什么我们喜欢RAPTIR?
(1)广泛、可靠的上肢麻醉
(2)安全性—膈神经阻滞的风险降低,当针尖接近腋动脉和注射靶位时阻滞针显影清晰
(3)超声下解剖结构易于识别
(4)穿刺过程不需要颈部固定不动,相对肌间沟臂丛神经阻滞
(5)操作时间短—阻滞操作时间通常小于5分钟
(6)针刺过程中患者无特殊不适感
(7)患者体位舒适

RAPTIR适应症如下:
骨折或脱位复位:
(1)广泛上肢软组织损伤(如大面积/复杂的伤口需要清创、探查、修复)
(2)上臂脓肿(如三角肌或前臂脓肿)
(3)疼痛控制(如烟花爆震伤、外伤截肢等)

RAPTIR禁忌症如下:
患者锁骨畸形(如既往锁骨骨折或急性锁骨骨折需手术)、胸大肌肥厚、锁骨上窝饱满或颈短患者。
神经阻滞注意事项:
由于超声束不能穿透锁骨,RAPTIR入路阻滞针最初穿过约3cm的“盲区”,然后从锁骨后的声影出现,并在锁骨下区域出现于超声视野。在施行该区域阻滞时,操作者能感受到将阻滞针穿过锁骨后的全新体验。为了安全地穿越这个锁骨后“盲区”,超声探头需定位胸腔外侧并瞄准腋窝区域,然后阻滞针前进的路径与超声束的长轴共面、对准。穿刺针保持靠近锁骨后方,并平行于手术床的角度前进,阻滞针即可在锁骨后肌肉和疏松结缔组织之间安全地通过。
操作步骤:
定位:患者仰卧半卧位,患侧肢体内收处于舒适的位置。患者头部偏向健侧。将折叠毛巾放在患侧肩下。操作者站在床头患者受伤侧,超声仪摆放在患侧。
扫描:将高频线性超声探头放置在锁骨内侧旁矢状位方向上,超声探头标记点指向头侧(图1A)。

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将超声探头沿锁骨向外横向移动到三角肌胸肌间沟(锁骨下窝处),然后稍微旋转超声探头,使其朝向腋窝(图1B)。

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当向外侧移动时,超声显示锁骨下腋动脉横断面(图1C),同时腋动脉跨过第2肋骨,然后远离胸腔(图1D)。

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探头向外侧移动,当第2肋在视野中消失的时候,腋动脉胸腔外侧部分在超声图像上显示出来。在这个位置,确定注射目标,即腋窝动脉后方。
(图示文字英译汉:Dotted line = clavicle, 虚线=锁骨C= acoustic shadow of the clavicle, C=锁骨的声影PecMa = pectoralis major, PcMa=胸大肌PecMi = pectoralis minor, PEMI=胸小肌AxA = axillary artery, AxA=腋动脉AxV = axillary vein, AxV=腋静脉R2 = 2nd rib, R2=第2肋骨CV = cephalic vein, CV=头静脉green dot = injection target location.绿点=注射靶部位)(AxV腋静脉和CV头静脉由于胸壁上的超声探头的压力而不能显像)

根据临床操作经验,位置A和位置B之间都可以用来做RAPTIR,阻滞口诀在于:腋动脉离开锁骨的距离足够远,有充足的锁骨下距离,超声图像可以观察到阻滞针行进路径,图A中第2肋骨仍然在视野中,并可阻止针尖刺到胸膜。RAPTIR对于“锁骨上窝”饱满的患者是有帮助的,但对于新手不建议使用该方法。

注射:
保持超声探头放置在注射靶区域上并瞄准腋窝,确认阻滞针进针位点与超声束长轴共面对准,进针点位于锁骨上约2cm(图2)。这将确保一个安全的行进路径,并保证足够的空间,以防进阻滞针到锁骨后方时向后倾斜导致气胸风险。用25-27G针在进针点打皮丘局麻,然后使用阻滞针(如Tuohy 20G 90mm硬膜外针)刺入皮丘,并将阻滞针在锁骨后方推进,阻滞针共面、垂直于超声波束且平行于手术床。当通过锁骨产生的“盲区”时,针不应该向后倾斜,因为这会增加气胸的风险。插入约3cm的“盲区”后,停止进一步进针,轻微调整探头和传阻滞针,直到针尖出现在锁骨后(图3A)。超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。在此位置,操作者可以感觉到轻微的“筋膜突破”感,理论上应该是针尖突破腋鞘的感觉。回抽检查有无回血,然后注射少量局麻药。无回声麻醉药液应在腋动脉后方扩张,确认针尖在鞘内的位置(图3B)。一旦针尖位置满意,逐渐注入局麻药,总量为35-40ml(例如70kg患者:35-40ml的2%氯普鲁卡因,1%利多卡因与肾上腺素,或0.5%罗哌卡因。局麻药的用量始终以体重为基础)。在我们的经验中,操作时间通常少于5分钟,麻醉效果在30分钟内逐渐完善。

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图2 阻滞针、超声探头和腋窝对准;穿刺角度和上臂麻醉面积如图所示:超声探头位于三角肌胸肌凹陷处,注射靶点位于超声下,探头稍微旋转朝向腋窝。进针位点位于锁骨上方约2cm,并与超声波束共面、对准。行进路径的角度是平行于手术床和超声探头表面。
Dotted line = clavicle 虚线=锁骨,asterisk = insertion point 星号=进针点,purple shading = area of anesthesia 紫色阴影=麻醉区域。

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图3 超声引导阻滞针行进路径

A.在经过约3cm的“盲区”之后,停止进一步进针,轻微调整探头和传阻滞针,直到针尖出现在锁骨后。

B. 超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。对针尖位置进行精细调整,直到注射小剂量的生理盐水或局麻药(LA)后发现在腋动脉后方腋鞘内扩散。腋动脉常在针尖注射位置上漂浮(向前、朝向超声探头),无回声局麻药在腋动脉后方聚集(形成双泡征),第一个液泡为腋动脉,第二个液泡为“注射的局麻药”,可以作为腋鞘内注射位置的再次确认。一旦针尖位置满意,回抽无血,逐渐注入局麻药,总量为35-40ml。
(图示文字英译汉White dotted line = clavicle白色虚线=锁骨,C= acoustic shadow of the clavicle C=锁骨的声影,PecMa = pectoralis major PcMa=胸大肌,PecMi = pectoralis minor PEMI=胸小肌,Ax = axillary artery Ax=腋动脉,asterisk = needle tip 星号=针尖,triangles = needle shaft 三角形=针体,green dot = injection target location 绿点=注射靶位置,blue dashed line = LA蓝虚线= LA)

附图:
体位:

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患者、操作者和超声系统位置。注意从房间的超声屏幕上可以看到阻滞针。

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超声探头和进针位点与锁骨和第二根肋骨(虚线)、臂丛(黄色)、腋动脉(红色)的关系。

传统入路的锁骨下臂丛和RAPTIR对比

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ICB(TICB)入路传统锁骨下臂丛方法与RAPTIR入路超声下阻滞针的显影对比

人体中的大多数组织都有不规则的表面,因此充当辐射反射器,在许多方向上反射超声波束。相反,阻滞针被加工成光滑和直的表面,这些表面充当反射镜,当超声波束入射角与进针路径的正好垂直时,镜面反射反射几乎全部超声束。

彩图左侧:传统ICB入路锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。
彩图右侧:RAPTIR入路针锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。
超声图像左:TICB入路针体在超声下的显影。在该穿刺针行进轨迹上,超声束射向针体,形成镜面反射,反射波较少被超声换能器接收,使针体和针尖几乎看不见。(C=进针点位置锁骨横断面)
超声图像右:RAPTIR入路针体在超声下的显影。针体行进路径平行于超声探头,垂直超声波束,超声波束直接反射回换能器,导致强烈的高回声针体和针尖。
Tuohy 20G 90mm硬膜外针作为阻滞针在两个图像中使用。


参考文献:
1.Luftig J, Mantuani D, Herring A A, et al. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures.[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017, 35(5).
2.Charbonneau J, Fréchette Y, Sansoucy Y, et al. The Ultrasound-Guided Retroclavicular Block: A Prospective Feasibility Study.[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2015, 40(5).

翻译:厦门大学附属中山医院:柴彬
指导老师:厦门大学附属中山医院:翁其强
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