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超声引导腋神经阻滞怎么做?看这里(附实战病例)

2018-8-3 18:25| 发布者: 论坛助手| 查看: 2704| 评论: 0|原作者: 论坛助手

摘要: 超声引导腋神经阻滞及其临床应用编译原创:厦门大学附属中山医院:柴彬合作老师:苏州市相城人民医院:孙浩 图示:三角肌脓肿患者 对于大多数上臂近端脓肿而言,肌间沟阻滞拥有一股自然的魔力,是该区域手术的最佳 ...
超声引导腋神经阻滞及其临床应用
编译原创:厦门大学附属中山医院:柴彬
合作老师:苏州市相城人民医院:孙浩
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图示:三角肌脓肿患者

对于大多数上臂近端脓肿而言,肌间沟阻滞拥有一股自然的魔力,是该区域手术的最佳阻滞选择。然而,肌间沟阻滞具有显著的潜在并发症,如阻滞膈神经导致膈肌麻痹。超声引导神经阻滞技术近几年发展十分迅速,当我们在实施操作的时候需清楚适应症和操作流程,并避免可能出现的神经损伤,局麻药中毒和其他潜在并发症。
而超声引导下选择性腋神经阻滞避免了与臂丛神经阻滞相关的许多风险,并且为三角肌区域提供了几乎完善的麻醉。
腋神经起源于C5和C6腹侧支,并支配三角肌、小圆肌和肱三头肌长头,对肩关节和三角肌区域或肱骨近端区域皮肤提供感觉神经支配。腋神经与旋肱后动脉伴行穿四边孔区域,此位置可以很好地显示腋神经并进行神经阻滞。腋神经阻滞最佳的适应症是滥用药物注射导致三角肌脓肿的患者,这在急诊非常常见(在国外可能非常常见,国内禁毒工作非常严格,这样的患者几乎遇不到)。
大的脓肿延伸范围较大,可能受其他周围神经支配。肩关节最上面区域或“披肩”区域受锁骨上神经支配。上臂下方,下腋神经支配区域与桡神经支配区域毗邻。内侧腋窝方向有臂内侧皮神经(C8/T1)和肋间臂神经(T2)支配。

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图示文字英译汉:Axillary Nerve 腋神经 Circumflex artery:旋肱后动脉

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图示文字英译汉:Acromion肩峰 Deltoid三角肌 Circumflex artery:旋肱后动脉 Axillary Nerve 腋神经 Humerus肱骨 Long head of the triceps brachii 肱三头肌长头 Teres major 大圆肌Teres minor 小圆肌 Infraspinatus 冈下肌 Supraspinatus冈上肌

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图示文字英译汉:Supraclavicular(C3-4)锁骨上神经 Axillary Nerve 腋神经Intercosto-brachial(T2)肋间臂神经 Medial brachial cut(C8/T1)臂内侧皮神经(切断),其他翻译略

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附:超声引导下四边孔区域腋神经阻滞实战图

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参考文献
1.Checcucci, G., Allegra, A., Bigazzi, P., Gianesello, L., Ceruso, M. & Gritti, G., 2008, A new technique for regional anesthesia for arthroscopic shoulder surgery based on a suprascapular nerve block and an axillary nerve block: an evaluation of the first results, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 24(6), pp. 689-96.
2.Kim, Y.A., Yoon, K.B., Kwon, T.D., Kim, D.H. & Yoon, D.M., 2014, Evaluation of anatomic landmarks for axillary nerve block in the quadrilateral space, Acta anaesthesiologica Scandinavica, 58(5), pp. 567-71.
3.Nam, Y.-S., Jeong, J.-J., Han, S.-H., Park, S.-E., Lee, S.-M., Kwon, M.-J., Ji, J.-H. & Kim, K.-S., 2011b, An anatomic and clinical study of the suprascapular and axillary nerve blocks for shoulder arthroscopy, Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 20(7), pp. 1061-8.
4.Rothe, C., Asghar, S., Andersen, H.L., Christensen, J.K. & Lange, K.H., 2011, Ultrasound-guided block of the axillary nerve: a volunteer study of a new method, Acta anaesthesiologica Scandinavica, 55(5), pp. 565-70.

附:肱骨近端后方肿物切除术超声引导下神经阻滞病例
病例一

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妊娠女性,33周,肱骨近端后方肿物,邻近破溃(图片来源:厦门大学附属中山医院:柴彬)
本例患者妊娠33周,选择全身麻醉现实阻力较大,虽然有麻醉医生认为胎龄较大,全身麻醉对其影响有限,但本科室基本无此类患者的全身麻醉经验,毕竟全身麻醉后至胎儿娩出还有近2个月时间,期间有什么问题发生很难解释清楚,所以,超声引导下神经阻滞是个不错的选择。对于此类区域肿物的神经阻滞,结合上臂的神经分布图(前面已有介绍),颈浅丛(主要是锁骨上神经)+臂丛上干阻滞(主要是腋神经)是个不错的选择,而临床麻醉效果也证实我们的阻滞方案是正确的。但因肿物较大,此区域皮肤弹性较差,所以,外科医生只好向脊柱侧切皮以利于缝合(手术切口为横切口),这个只需要加局部麻醉即可,整个过程患者无特殊不适,手术也非常顺利。

病例二

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(图片来源:苏州市相城人民医院麻醉科:孙浩)

此例患者肿物位置和前面介绍的病例非常相似,孙浩医生选择的是高位肌间沟臂丛神经阻滞,主要是针对臂丛上干,同时希望靠容量扩散来阻滞颈浅丛。

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(图片来源:苏州市相城人民医院麻醉科:孙浩)

从实际临床效果来看,患者在切皮时(主要为头侧切口)有不适,缝皮时头侧前两针有不适,孙医生给予少量芬太尼和右美托咪啶后镇痛镇静后可以完成手术,患者整个过程保留自主呼吸。
孙医生的这个病例切口位置为纵切口,患者疼痛不适的位置位于颈浅丛锁骨上神经支配区域(切口头侧),所以,为了使麻醉效果更完善,应该给予颈浅丛阻滞(主要阻滞锁骨上神经后支),见下图:


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(锁骨上神经中间支、后支皮区支配范围)

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(图片来源:苏州市相城人民医院麻醉科:孙浩)

综上所述,肱骨近端肿物切除术的神经阻滞方案基本为:锁骨上神经+腋神经,如果肿物范围较大,靠近上臂内侧、腋窝后方,还要阻滞肋间臂神经,如果肿物比较靠下,还要阻滞桡神经。

原文链接:http://highlandultrasound.com/axillary-nerve-delt/


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