超声引导远端收肌管阻滞在全膝关节置换手术（TKA）术后镇痛中的运用

随着人类寿命的延长，人口老年化的急剧加重，全膝关节置换手术（TKA）手术量与日俱增。美国每年大约完成70万例全膝关节置换术，而全世界范围的TKA每年以6%的比例增长，至2030年这个数量预计达到350万例。TKA是一种令人痛苦的手术经历，不充分的镇痛不仅影响术后康复，延长住院时间，而且会增加医疗费用和不良事件的风险，包括：心肌缺血、心肌梗塞、肺功能不全、麻痹性肠梗阻、尿潴留以及血栓栓塞。据文献报道，TKA术后3-4年中，有44%患者经历了慢性疼痛，其中15%患者经历了中-重度的疼痛。传统的腹股沟区神经阻滞术后镇痛技术，有运动阻滞的可能，将会导致患者术后功能锻炼关节不稳，具有摔倒的风险，此外该区域阻滞无法阻滞闭孔神经及坐骨神经相关分支。探索一种阻滞完全、肌力影响小的阻滞方法，是我们麻醉医生对TKA手术快速康复的追求。

膝关节的感觉神经支配非常复杂，但TKA术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支以及闭孔神经的后支参与。

收肌管又名Hunter管，是一个开放的腱膜间隙，近端通股三角顶点，远端通过收肌腱裂孔与腘窝相通，其前方为股收肌腱板和缝匠肌，前外侧为股内侧肌，后内侧为长收肌。收肌管内有股动脉、股静脉、隐神经，股动脉发出的膝降动脉和各肌肉的分支动脉，有尸体研究发现隐神经是收肌管内发现的唯一始终存在的神经，而股内侧肌肌支走行在收肌管外自身的筋膜间隙中，并不在收肌管内。

对于TKA术后的镇痛方法有很多，包括：

Ø 物理疗法：冰敷

Ø 药物：NASIDs、阿片类药物

当下的主流方法非神经阻滞莫属，但各种镇痛方法不是术后镇痛不全就是副作用太多，就算是当下常用的股神经联合坐骨神经阻滞，也由于降低股四头肌肌力，以及术后腓总神经损伤难脱干系，逐渐失去麻醉医生的宠爱。那么，有没有一种安全、有效、简单，麻醉医生与外科医生都欢迎的术后镇痛方式？这就是我们今天介绍的超声引导远端收肌管阻滞技术。

通常情况下，超声引导下收肌管阻滞的定位标志是：于大腿中下段寻及股动脉，股动脉周围呈像为卵圆形的高回声结构，即为隐神经，注入5-10ml局麻药可完成收肌管阻滞，主要是阻滞隐神经。

FA=femoral artery 股动脉 ,SN=saphenous nerve隐神经

而超声引导下远端收肌管阻滞，其定位点在收肌腱裂孔近端2-3cm处。有尸体研究发现，在此位置的收肌管处注入10ml亚甲蓝，向近端扩散仅染色隐神经，并不会扩散至股内侧肌肌支，也不会向上扩散至股三角。亚甲蓝向远端通过收肌腱裂孔到达腘窝，染色由闭孔神经后支和胫神经关节支所组成的腘丛，未染色坐骨神经。

sa=缝匠肌；mv=股内侧肌；al=长收肌；ab=短收肌；

图A中蓝绿色虚线代表长收肌内侧缘，黄色虚线代表缝匠肌内侧缘，蓝色箭头为股三角阻滞的穿刺点位置（髂前上棘与髌骨上缘连线的中点），红色条带代表股三角顶点位置，绿色条带代表收肌腱裂孔水平；

图B为股三角区的横断面（灰色区域），对应图A的蓝色箭头水平（位于长收肌内侧缘和缝匠肌内侧缘之间），顶端为阔筋膜（紫色线）。股三角区是大腿前方的一个沟状结构，内有股动脉和股静脉（图B和图C中的红色和蓝色的图形），还有股神经的分支隐神经（紫色圆点）和股内侧肌肌支（绿色圆点）。股三角阻滞是在大腿中段置入穿刺针（图A的蓝色箭头和图B的白色箭头），使局麻药靠近股动脉和股静脉的外侧（缝匠肌和股内侧肌之间）；

图C为远端收肌管的横断面（蓝绿色区域），图A中黑色箭头水平。在此水平，股血管潜入收肌管的深面，位于股内侧肌和大收肌之间，远离了股收肌腱板（橙线）——收肌管的前内侧顶端。在此截面，隐神经（紫色箭头）与膝降动脉（红色箭头）一起穿过股收肌腱板，进入缝匠肌和股收肌腱板之间的缝匠肌下间隙。股内侧肌肌支（绿色箭头）走形在自己的筋膜间隙内。

S=坐骨神经；a=腘血管；腘丛（红色箭头），闭孔神经后支的关节支（黄色箭头），收肌腱裂孔（白色箭头）

图A：闭孔神经后支的关节支被染色（由镊子提起）；

图B：腘窝内坐骨神经未染色。

1. 患者取仰卧位，暴露患侧大腿，取髂前上棘和髌骨上缘连线的中点为股三角水平。

2. 使用高频线阵探头，由股三角水平向远端滑动，当看到缝匠肌内侧缘和长收肌内侧缘相交时定位股三角顶点水平。

3. 继续向远端滑动探头，当看到股血管远离缝匠肌潜入深面，定位收肌腱裂孔，其近端2-3cm处即为远端收肌管阻滞的穿刺点水平。

4. 穿刺路径采用短轴平面内由外侧向内侧进针，当穿刺针接近隐神经时，注入2ml生理盐水进行水分离地位，确定针尖位置后注入10ml 0.5%盐酸罗哌卡因注射液。

药液沿着股动脉和静脉通过收肌腱裂孔扩散到腘窝中，从而阻滞腘丛。闭孔神经可以在腹股沟皱褶处进行阻滞，但导致大腿内收乏力。收肌管远端阻滞解决了股骨三角区注药不会扩散腘窝的缺陷，大大提高了术后镇痛成功率，尽量保存患肢肌力，维持患者早期功能锻炼的稳定性，具有推广的价值。