新青年麻醉论坛

 找回密码
 会员注册

QQ登录

只需一步,快速开始

搜索
热搜: 麻醉 视频 中级

中国产科麻醉专家共识(2017)

2018-10-11 20:27| 发布者: 论坛助手| 查看: 3466| 评论: 0|原作者: 叹流年

摘要: 中国产科麻醉专家共识(2017)2018-06-2518:58发布来源:中国麻醉在线http://www.csaol.cn/a/xuehuigong ... 017/1206/13695.html点击: 3234曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠 赵晶胡明品 ...
timg.jpg
中国产科麻醉专家共识(2017)
2018-06-2518:58发布  
来源:中国麻醉在线http://www.csaol.cn/a/xuehuigong ... 017/1206/13695.html点击: 3234
曲元  刘志强  刘野(共同执笔人) 李师阳  李爱媛  杨承祥  沈晓凤  陈新忠 赵晶  胡明品  姚尚龙(负责人)  徐世元  徐铭军(共同执笔人)  黄绍强  黄蔚 屠伟峰
    近年来,产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展,中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据,在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念,如:择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等,撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。
    一、妊娠期生理改变
    1.心血管系统
    (1)孕妇总循环血容量增多,妊娠33周(32~34周)达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷,对有心脏疾病的产妇,易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。
    (2)第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加,心排血量可增加20%左右,第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高,增加回心血量,加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加,子宫动脉血流量增加约500ml/min,甚至达到700~800ml/min,是导致产科出血短时汹涌的主要原因。
    (3)妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉,5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少,从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时,心排血量可增加20%左右,症状即解除。
    (4) 妊娠期高动力性循环使心音加强,正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏,ST段以及T波非特异性改变等体征,但均属正常现象。
    (5)剖宫产时,娩胎后腹腔压力骤降,回心血量骤减,导致血压明显降低;子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环,使心脏负荷加重。
    2. 呼吸系统
    (1)在妊娠期间,孕妇功能残气量减少20%~30%,使孕妇氧的储备能力明显减少。同时,由于孕妇本身代谢增加,孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧,因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。
    (2)分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min,PaCO2下降10~15mmHg,血pH可达到7.5以上,存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。
    (3) 妊娠期间,孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态,容易出血和水肿。因此,气道可能比评估的更加困难,全麻气管插管操作容易引起黏膜出血,推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号(如6.0~7.0mm),尽量避免经鼻吸痰。
    3.血液系统
    (1)妊娠期血容量开始增加,但血浆容量的增加(1000ml)超过红细胞的增加(500ml),孕妇多呈稀释性贫血状态。
    (2)白细胞在妊娠8周起轻度上升,之后稳定在10~12×109/L左右,临产时可达到14~16×109/L甚至更高。
    (3) 妊娠期大多数凝血因子明显增多,血小板数量无明显改变或减少(呈现稀释性减少),表现为血液高凝状态。
    4.消化系统
    (1)孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及食道下段括约肌张力降低增加了反流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的管理规范。
    (2)妊娠期肝血流量无变化,胆囊功能下降,常呈低张性扩张,胆汁粘稠,有促进胆石形成的倾向。
    5.神经系统
    (1)妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量适当减少,七氟醚和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%~40%。
    (2)孕妇硬膜外血管怒张,硬膜外腔变狭小,但是关于剖宫产硬膜外麻醉的局部麻醉药用量减少程度存在一定争议,临床可适当降低局部麻醉药物用量。
    6. 其他系统的改变
    (1)孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多,机体基础代谢率增加。
    (2)孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态,血清皮质醇浓度增加。
    (3)孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加,高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高,防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。
    二、产科常用麻醉药物及其对母体、胎儿及新生儿的影响
    几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。肌肉松弛药(包括去极化和非去极化肌松药)因高离解度和低脂溶性、大分子而不易通过胎盘,临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。
    1.局部麻醉药
    (1)利多卡因:利多卡因心脏毒性小,对母婴影响小,是产科麻醉中常用的局部麻醉药,多用于剖宫产的麻醉。1.5%~2%的利多卡因用于硬膜外麻醉,对母婴安全有效。
    (2)布比卡因:布比卡因常用于产科蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉的剖宫产与分娩镇痛。分娩镇痛时常用 0.04%~0.125%布比卡因+1~2μg/ml的芬太尼或0.4~0.6μg/ml的舒芬太尼。布比卡因的心脏毒性大于利多卡因,且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏,产科麻醉时禁用0.75%浓度的布比卡因原液。
    (3)罗哌卡因:低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局部麻醉药明显。具有腰痳适应症的罗哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻醉的剖宫产与分娩镇痛。硬膜外分娩镇痛时常用0.0625%~0.10%罗哌卡因+1~2μg/ml芬太尼或0.4~0.6μg/ml舒芬太尼,以0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼或0.5μg/ml舒芬太尼较为常用,其对运动神经的影响比布比卡因更小,心脏毒性和神经毒性也低于布比卡因,对母婴更安全可靠。
    (4)左旋布比卡因:左旋布比卡因是布比卡因的S异构体(即左旋体),临床药效与布比卡因相似,但安全性高于布比卡因。
    (5)氯普鲁卡因:为酯类局部麻醉药,特点为起效迅速,作用时间短暂,水解速度快,在体内迅速代谢,尤其适用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。不建议氯普鲁卡因用于蛛网膜下腔麻醉。
    2.麻醉性镇痛药
    (1)哌替啶
    1)哌替啶半衰期长,易蓄积,对新生儿有一定的抑制作用,可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。国内外一致认为目前临床上不作为产程中的首选镇痛用药。
    2)用法:肌注100mg,使产妇镇静、镇痛,达到产程休息的目的,亦是鉴别真临产和假临产的有效手段。用于胎儿娩出在4h以上者给药。
    3)作用高峰:肌注后40min~50min或静注后5min~10min。
    4)作用时间:一般为3h~4h。
    (2)芬太尼
    1) 目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量芬太尼(1~2μg/ml)硬膜外给药,镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
    2) 芬太尼可迅速通过胎盘,在分娩过程中使用芬太尼(分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前)肌肉注射或静脉注射,可增加新生儿呼吸抑制的发生率。
    3)静脉注射常用剂量为25~50μg,作用高峰为静脉注药后3~5min,作用时间约30~60min。
    (3)舒芬太尼
    1)   目前常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量的舒芬太尼(0.4~0.6μg/ml)硬膜外给药,镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
    2)   舒芬太尼可迅速通过胎盘,在分娩过程中使用舒芬太尼(分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前)肌肉注射或静脉注射,可能引起新生儿呼吸抑制。
    3)   作用时间为30min~60min。作用高峰为静脉注药后1min~2min。
    (4)吗啡:因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感,因此常规剂量的吗啡即可造成胎儿明显的呼吸抑制,国内产程中不用此药。
    (5)瑞芬太尼:瑞芬太尼在血浆中代谢迅速,分布半衰期1min,消除半衰期约为6min,持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛,同时对胎儿无明显副作用,是产科全麻诱导的首选阿片类药物。
    (6)布托啡诺和纳布啡:主要对内脏疼痛缓解优势明显,2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用与10mg吗啡作用相当。临床剂量可能引起胎心的改变。
    (7)非麻醉性镇痛药—曲马多:曲马多镇痛效价约为吗啡的十分之一,对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢,镇痛时间可维持4h~6h,分娩时单次静脉注射100mg曲马多一般没有明显不良影响,但对母婴安全性尚不明确,应权衡利弊慎用。
    3.镇静安定药
    (1)地西泮:常用于分娩过程中镇静和抗焦虑,在新生儿的半衰期较长,可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应的损害,一般在产程早期应用。
    (2)咪哒唑仑:可迅速透过胎盘,但透过率少于地西泮,对胎儿的影响尚不清楚。无镇痛作用,但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用。有一定的呼吸抑制,对血流动力学亦有影响。
    (3) 氯丙嗪和异丙嗪:主要用于子痫前期和子痫患者,以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。
    4.非巴比妥类静脉麻醉药
    (1)氯.胺.酮:对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势,高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1~1.5mg/kg,如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加,也会对新生儿产生呼吸抑制。
    (2)丙泊酚
    1)  为短效静脉麻醉药,起效快,维持时间短,苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。
    2)可透过胎盘,临床不推荐大剂量 (>2.5mg/kg) 使用。
    3)丙泊酚用于剖宫产时,患者苏醒迅速,并未发现引起新生儿长时间抑制的报道,但应注意其对产妇血压的影响。
    (3)依托咪酯
    1)  静脉注射0.2~0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导,Apgar评分与硫喷妥钠相似。
    2)  适用于血流动力学不稳定的孕妇。
    5.   肌肉松弛药
    (1)临床剂量下,目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。
    (2)琥珀胆碱用于全麻诱导时的推荐剂量为1.0~1.5mg/kg。
    (3)罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为0.6~1.0mg/kg。
    注意:所有按公斤体重给予的静脉用药,体重应按标准体重而非实际体重计算。
    6.   吸入麻醉药
    (1) 氧化亚氮
    1)  麻醉作用较弱,不能单独用于麻醉维持,必须复合其它静脉麻醉或吸入麻醉。可迅速通过胎盘,对母婴无明显的不良影响。
    2)  低浓度可促进子宫的收缩,使收缩力和频率均增加,不增加术中出血。50%的氧化亚氮复合复合其它麻醉药对子宫收缩影响小,使用高浓度的氧化亚氮时,应警惕抑制宫缩和缺氧的发生。
    (2) 恩氟醚、异氟醚和七氟醚
    MAC要控制在小于1.0,过高MAC值存在抑制宫缩风险。对宫缩的抑制作用比较,恩氟醚>异氟醚>七氟醚。
    三、剖宫产麻醉
    1.麻醉前评估
    (1)病史采集:手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。
    (2)体格检查:气道、心肺检查、基础血压,若拟行椎管内麻醉则需行腰背部的体格检查。
    (3)术前检查:血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查。
    (4)预防误吸性窒息和肺炎措施:
    1)   择期剖宫产麻醉前禁食6~8h(视食物种类而定),对于接受择期手术的非复杂妊娠患者,麻醉前2~3 h可摄入清液体(包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等)。
    2)   麻醉前可酌情口服非颗粒性抑酸药0.3M枸橼酸钠30ml和(或)30min前静注或口服H2受体拮抗剂。
    (5) 实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。
    (6)对高危产妇,术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。
    2. 剖宫产麻醉注意事项
    (1)妊娠期麻醉风险加大,麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评估。
    (2)麻醉的物品和设备必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握应对各种困难气道插管的策略。应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机保证正常工作状态。
    (3)麻醉技术的选择应该做到个体化。对绝大多数剖宫产产妇而言,应首选椎管内麻醉。在需要术中抢救复苏时(如子宫破裂、脐带脱垂、严重胎盘早剥造成的大出血等),推荐首选全麻。
    (4)腰麻时,应选择笔尖式穿刺麻醉针,以降低头痛等并发症的发生。
    (5)注意保持子宫左倾位,预防仰卧位低血压综合征的发生。
    (6)麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低麻醉引起低血压的发生率。
    (7)去氧肾上腺素和麻黄碱为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠,如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素、甲氧明等。
    (8)在大出血的病例中,如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血且条件具备、技术成熟的医疗单位,可考虑收集术中出血,洗涤加白细胞滤器过滤后回输患者体内。
    3.麻醉方法
1.  硬膜外麻醉
    1)  优点:麻醉效果良好,麻醉平面和血压较容易控制,对母婴安全可靠。
    2)  缺点:麻醉诱导和完善的时间较长;可能出现镇痛不全或牵拉反应。
    3)  禁忌证:
    A.孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。
    B.脊柱外伤、腰腿痛的孕产妇。
    C.血流动力学不稳定的孕产妇。
    D.穿刺部位感染及脓毒症的孕产妇。
    E.凝血异常的孕产妇。
    4)麻醉实施与管理:
    A. 麻醉前常规上肢开放静脉通道,给予输液。
    B.复核孕产妇的血小板以及凝血功能情况。
    C.穿刺点选择L1-2或L2-3间隙。
    D.硬膜外穿刺成功后向头端置入导管3cm~5cm。
    E.操作完成后,将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法,使子宫处于左倾位置,预防仰卧位低血压的发生。
    F.硬膜外给予试验剂量1.5%利多卡因3ml~5ml(45~60mg),观察5min。
    G.局部麻醉药一般选择1.5%~2%利多卡因或0.75%罗哌卡因或0.5%布比卡因,在紧急剖宫产时可用3%氯普鲁卡因或1.6%碳酸利多卡因。硬膜外用药剂量可比非孕妇适当减少。
    H.麻醉平面应至少达到T6。
    I. 硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大,应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。具体预防措施包括注药前回抽,给予试验剂量等。
1.  蛛网膜下腔麻醉
    1) 优点:起效迅速、麻醉成功率高、肌松完善。局部麻醉药用量小,通过胎盘进入胎儿的药量少。
    2) 缺点:麻醉时间有限;产妇容易出现低血压。
    3) 禁忌证:
    A. 精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。
    B. 血流动力学不稳定的孕产妇。可能导致产妇血压骤降甚至心搏骤停。
    C. 穿刺部位有感染的孕产妇。可能将致病菌带入蛛网膜下腔,引起急性脑脊膜炎的危险。
    D. 凝血功能严重异常的孕产妇。
    E. 中枢神经系统疾病,特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。
    F.  脊椎外伤或有严重腰腿痛病史的孕产妇。
    4)麻醉实施与管理:
    A.麻醉前或同时,经静脉给予一定量的液体。
    B.准备好去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄碱等。
    C.于L2-3或L3-4间隙穿刺。
    D.常用药物为0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因,有效时间为1.5~2h。
    E. 操作完成后,将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法,使子宫处于左倾位置,以预防低血压的发生。如果上述方法仍不能达到恢复血压的目的,可直接将子宫搬起或及时应用血管活性药物调整血压。
    (3)联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞(CSEA)
    1)起效迅速,阻滞完善,且能延长麻醉时间。笔尖式穿刺针对硬脊膜的损伤小、容易愈合,明显减少了脑脊液的外漏,使CSEA的头痛等并发症大大降低。
    2) 由于首先使用了腰麻,硬膜外给药时局部麻醉药理论上可能通过硬脊膜上小孔扩散进入蛛网膜下腔,或硬膜外置管进入蛛网膜下腔,造成全脊髓麻醉。对以上潜在的问题应该引起高度重视,以免发生严重的并发症。
    3)禁忌证:同硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉。
    4)麻醉实施与管理:
    A.于L3-4或L2-3间隙穿刺。
    B. 麻醉前或同时,经静脉给予一定量的液体。
    C. 硬膜外穿刺成功后,用笔尖式穿刺针穿破硬膜,观察有脑脊液流出后缓慢注入0.5%布比卡因7~10mg或有腰麻适应证的0.5%罗哌卡因10~15mg。
    D.拔出穿刺针后置入硬膜外导管备用,需要时从硬膜外给药。
    E.操作完成后,将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法,使子宫处于左倾位置,以预防低血压的发生。
    (4)全身麻醉
    1)  适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。
    2)  诱导迅速,可立即开始手术;保证气道和通气的最佳控制;减少了血容量不足时低血压的发生。
    3)  全麻可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等。
    4)  麻醉实施与管理:
    A.评估检查气道,询问麻醉史、用药史、过敏史以及禁食水情况等。
    B.检查上肢静脉通道是否通畅。
    C.监测措施包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜,6.0~7.0号气管导管,以及预防气管插管失败的器械。
    D.插管可选择快速顺序诱导。
    E.诱导前吸纯氧3min~5 min,或深吸气5~8次(5~6L/min)。
    F.手术的各项措施(如消毒、铺巾等)准备好之后开始麻醉诱导。
    G.采用快速顺序诱导:静脉注射丙泊酚1.5~2.5mg/kg加1.0~1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6~1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳,也可静脉注射0.2~0.3mg/kg依托咪酯或者1~1.5mg/kg氯.胺.酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。
    H. 麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。
     I.  避免过度通气,防止胎儿酸中毒。
    J. 胎儿取出后,可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。降低吸入麻醉药浓度,以免影响宫缩。
    (5)剖宫产中常用的血管活性药物
    1)去氧肾上腺素(苯福林,新福林或苯肾上腺素):对α受体有强的兴奋作用,对α1受体的激动作用远大于α2受体,作用较弱而持久,毒性小,使收缩压和舒张压升高,可反射性兴奋迷走神经,减慢心率,降低心肌氧耗,起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓,推荐作为首选用药之一。推荐用法:静脉50~100μg缓慢注射。
    2)盐酸甲氧明:高选择性α1受体激动剂,仅激动外周血管α1肾上腺素能受体,可使收缩压及舒张压同时升高,又能减慢心率,降低心肌氧耗,起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓,推荐作为首选用药之一。推荐用法:静脉2~3mg缓慢注射。
    3)麻黄碱:直接兴奋α、β受体,也可促使去甲肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用,从而提升血压。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加,可增加新生儿酸血症的发生率。推荐用法:酌情静脉注射5~15mg。
    4. 高危产科麻醉及并发症的处理
    (1)前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入
    1)麻醉前准备
    A.以产科处理前的最后一次检查来决定其分类,确定其类型(完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、凶险型前置胎盘)。
    B.评估术前循环功能状态和贫血程度。
    C.术前检查:除血、尿常规、生物化学检查外,应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查,并做DIC过筛试验。
    D.警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生,并予以防治。
    E.视具体情况术前进行桡动脉、颈内静脉穿刺、置管,行血流动力学监测。
    2)  麻醉选择
    A. 如果母体、胎儿情况尚好,估计出血量较少,可选择椎管内麻醉,备全身麻醉。
    B. 如果母体、胎儿情况尚好,估计出血量较大,可先选择椎管内麻醉,娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉。
    C. 如果胎儿情况较差要求尽快手术,选择全身麻醉。
    D. 凡母体有活动性出血、低血容量休克,有明确的凝血功能异常或DIC,选择全身麻醉。
    3)   麻醉管理
    A. 全麻诱导注意事项同上。预计大出血或大出血产妇应以16G的套管针开放两条及以上静脉和深静脉穿刺置入单腔或双腔导管,监测中心静脉压。进行动脉穿刺置管,实时、动态监测动脉血压。记录尿量,预防急性肾功能衰竭,并做出对应处理。
    B. 防治DIC:胎盘早剥易诱发DIC,围麻醉期应严密监测,积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇,在完善相关检查的同时,可预防性的给予小剂量肝素,并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀等。
    C.对于有条件的医院,术前可采用预防性动脉球囊导管阻断术,以减少术中出血,术中可考虑采用回收式自体血回输。
    (2)妊娠期高血压疾病的麻醉
    1)  妊娠期高血压疾病分类:①妊娠期高血压;②子痫前期;③子痫;④慢性高血压伴发子痫前期;⑤慢性高血压。
    2)  重度子痫前期易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症,其处理措施是行剖宫产中止妊娠。
    3)  麻醉选择:根据患者相关脏器受损的情况而定,综合考虑妊娠期高血压疾病的病理生理改变及母婴安全。
    A.对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续椎管内麻醉。
    B.对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者,禁忌行椎管内麻醉,考虑选择全身麻醉。
    4)  麻醉管理
    A.术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估,完善相关检查。
    B.术前患者可能已采取限制食盐摄入和液体输入,且可能行利尿治疗,故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。
    C.患者术前已采用镇静解痉及降压治疗,应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如果硫酸镁血药浓度过高,会产生呼吸抑制甚至心搏骤停;利血平可使儿茶酚胺消耗,低血压时对升压药不敏感等。
    D.有凝血功能异常的患者,禁忌实行椎管内麻醉。
    E.麻醉力求平稳,减轻应激反应。术中维持血压在合理水平,充分供氧,抽搐发作时可用镁剂治疗,但应监测血镁浓度。
    F. 重度子痫前期或子痫时,术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC,麻醉科医师应密切关注病情,及时进行对症处理。麻醉后目标血压:孕妇未并发器官功能损伤,收缩压控制在130-155mmHg、舒张压控制在80-105 mmHg为宜;孕妇并发器官功能损伤,则收缩压控制在130-139mmHg、舒张压控制在80-89 mmHg为宜,且血压不低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注。胎儿娩出后准备抢救。
    G.围麻醉期加强监护,包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析,及时发现问题、及时处理。必要时进行动脉穿刺置管,实时、动态监测动脉血压。
    (3)HELLP综合征
    1) 定义:HPELLP综合征是妊娠期高血压疾病患者一种十分严重的并发症,其主要是在妊娠期高血压疾病的基础上并发以肝酶与溶血的升高以及血小板减少为主的临床综合征,一般发生在妊娠的中晚期以及产后的数日内。
    2) 临床表现:主要有高血压、双下肢水肿、头晕头痛、肉眼血尿、少尿、视物模糊、上腹痛、恶心呕吐、抽搐以及昏迷等。
    3)诊断标准:①涂片外周血发现存在变形红细胞,且有较多网织红细胞数量,总胆红素超过 20.5mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)含量上升,超过 600U/L;②丙氨酸转氨酶(ALT)超过 70U/L 或谷草转氨酶(AST)存在异常。③血小板计数在 100×109/L 以下。上述 3 项均符合则可确诊为HELLP 综合征。
    4)麻醉处理:要全面评估产妇病情,完善各种化验检查。麻醉方式通常选择全身麻醉,也可考虑应用笔尖式腰穿针进行单次腰麻。麻醉用药应选择起效快、持续时间短、不经过肝肾代谢、对母胎影响小的药物。术中采取解痉、降压、扩容、脱水和其他相应的对症处理,给予动静脉置管,动态监测生命体征,监测血尿常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、血气分析,记录出入量。纠正凝血异常与血容量不足,注意围术期应用的镁剂与肌松剂的相互影响。
    (4)羊水栓塞
    1)病理生理特点: 过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC等。
    2)临床表现:临床表现形式多样、复杂,突然出现的呼吸困难、紫绀、与出血量严重不符的低血压、低氧血症、迅速进入昏迷,休克、DIC等。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状。
    3)诊断:主要根据典型的临床表现,迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查(包括X线片、DIC全套等),但不能等待检查结果再进行处理,失去抢救时机。
    4)抢救措施
    A.抗过敏:出现过敏性休克应该给予大剂量皮质激素,常选用氢化可的松等。
    B.控制呼吸,充分给氧。
    C.解除肺动脉高压,可给予前列地尔(又称前列腺素E1)、氨茶碱、罂粟碱、酚妥拉明等。
    D.抗休克,包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。
    E.防治DIC,尽早使用小剂量肝素25~50mg,并在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等。
    F.预防心力衰竭,可用快速洋地黄制剂如西地兰,同时适当使用利尿剂。
    G.产科及其他支持对症处理。
    (5) 瘢痕子宫经阴道分娩的麻醉
    剖宫产术后阴道分娩试产(Trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC),TOLAC须在分娩镇痛下进行,其一可以减少产妇强烈的产痛而过度用力、减少过强烈的宫缩;其二可以在发生先兆子宫破裂或子宫破裂时迅速通过硬膜外导管给药麻醉行即刻剖宫产。子宫破裂的共同临床表现为突然的胎心率下降,有的产妇会有突然的腹痛或腹痛加剧,故TOLAC一定要在严格的胎心监护下实施,分娩镇痛最好保留一定的宫缩痛为佳。TOLAC子宫破裂的发生率为0.1%--1%,故产程中的严密监测尤为重要。
    (6)子宫破裂
    1)定义:子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂。子宫破裂多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂根据破裂程度,可分为完全性与不完全性子宫破裂两种。。
    2)临床表现:胎心率的突然下降是主要的表现。完全性子宫破裂时,产妇突感腹部如撕裂样剧痛,破裂后产妇感觉腹痛骤减,宫缩停止,但不久腹痛又呈持续性,很快进入休克状态,面色苍白,呼吸表浅,脉搏细数,血压下降。
    3)诊断:主要根据病史、分娩经过、临床表现,迅速作出初步诊断,无论胎儿是否存活,均应抢救休克同时及时手术治疗。
    4)麻醉管理
    A. 根据产妇相关特征以及系统变化进行全面评估,如果仅为先兆子宫破裂,产妇生命体征平稳,可以根据手术需要给予椎管内麻醉,已行分娩镇痛术产妇可以直接采用硬膜外麻醉。
    B. 如果情况紧急、产妇失血较多或者麻醉平面未能达到满意高度则需采用全身麻醉。
    C.术中根据产妇具体情况实施有创血压、深静脉置管等操作,输注晶体液、胶体液以及血液制品。
    (7) 妊娠急性脂肪肝
    1) 定义:为妊娠晚期特有的疾病,以初产妇及妊娠期高血压疾病居多,以黄疸、肝肾功能损害、凝血功能障碍为主要特征,有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疽、出血倾向和肝肾功能衰竭,易误诊为急性重症肝炎。
    2) 诊断标准:①无肝炎接触史,既往无肝病史;②妊娠晚期突然发生无原因的恶心、呕吐、上腹痛、黄疸;③实验室检查:白细胞(WBC)≥15×109/L,血小板计数减少(<100×109/L),外周血涂片可见肥大血小板、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞;血清转氨酶轻度或中度升高,血清碱性磷酸酶升高,血清胆红素升高;血糖降低,血氨升高;凝血酶原时间延长,部分凝血活酶时间延长,血浆抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原减少;血尿酸、肌酐和尿素氮均升高;尿蛋白阳性,尿胆红素阴性;④肝脏典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显;⑤超声主要表现为肝区弥漫的密度增高,呈雪花状,强弱不均,CT 显示肝实质均匀一致的密度减低。
    3) 一旦确诊或被高度怀疑为妊娠期脂肪肝时,治疗原则为无论病情轻重、病程早晚、均应在积极纠正凝血功能及症状的同时尽快结束妊娠,分娩方式首选剖宫产。
    4) 麻醉处理:要全面评估产妇病情,做好充分的术前准备,重视多学科综合治疗。根据产妇术前情况,特别是肝功能以及凝血功能选择椎管内麻醉或者全身麻醉,尽量选择不通过肝脏代谢的麻醉及相关药物。加强生命体征的监护,建立通畅的静脉通路,必要时行有创动静脉穿刺置管;尽可能纠正内环境紊乱,补充凝血因子;合理输液,维持血流动力学稳定。保护肝肾功能,预防并发症的发生,最大限度地确保母婴安全。
    (8)产科困难气道
    1)妊娠期孕产妇自身的生理性改变:肥胖、舌体肥大、气道水肿等情况,均增加了产科全麻气管插管失败的发生率。故对每一位拟行产科手术的患者,都应强调在术前进行气道评估的重要性,以预测在气管插管、面罩通气或置入声门上气道装置,甚至开放颈前通路时可能出现的困难。若推测产妇具备显著的困难气道指征,则不适宜采用快速序贯诱导法,应在其临产前,制定出特殊且详尽的麻醉管理和产科手术方案。
    2)处理原则:①预充氧:呼吸暂停期间,预充氧能有效增加肺内的氧贮备。新鲜气体流量≥10L/min,持续2min的充分预给氧,方能实现有效的去氮给氧。②麻醉科医师必须熟悉各种各类直接喉镜的使用(直接喉镜、可视喉镜),掌握经气管导管(插管探条、光棒、可视管芯、纤维支气管镜)和声门上气道工具(引流型喉罩、插管型喉罩以及其他),了解它们各自的优势和局限性。③如果首次尝试气管插管失败,第二次的插管操作应当交由现场最具临床经验的麻醉科医师,换用其他的气道工具来实施。若预判外援无法即刻到达,在等待期间,推荐使用面罩供氧的方法,协助患者通气,并为下一次插管做好准备。如仍计划第三次气管插管,只允许由经验最丰富的临床麻醉专家,做最后的尝试。④一旦麻醉科医师宣布气管插管失败,应使用呼吸面罩或某种声门上气道工具维持患者氧合,同时预防误吸,在麻醉科医师宣布出现“无法插管,无法供氧”的紧急情况后,应该立即建立颈前入路气道。如果通过颈前入路操作建立急救气道成功,则由团队进行评估是否手术还是唤醒产妇;如果此时仍然无法有效恢复患者的氧合功能,则须遵循心搏骤停的抢救流程,着手开展心肺复苏和实施即刻剖宫产手术。
   5、产科围术期血液保护
    (1)剖宫产术中回收式自体输血
    1) 一般原则:术中回收式自体输血是指利用血液回收装置,将患者手术失血进行回收、抗凝和洗涤,得到的红细胞回输给患者本人。剖宫产术中发生大出血时,往往出血速度快、出血量大,短时间内造成失血性休克,因此需要及时大量输血来抢救生命。回收式自体输血用于高危出血剖宫产患者不仅能够及时救助生命,还能够减少异体血输注量,改善患者预后,节约血资源。目前国内外已有较多证据证明其安全性和有效性,但是由于羊水栓塞的病因和发病机制尚不明确,因此剖宫产术中回收式自体输血需要有效的去除羊水成分,在临床使用时应注意其特殊性。剖宫产术中回收式自体输血应由麻醉科与相关科室配合实施,麻醉科医师同时负责实施过程中的医疗监护。自体血液回收机应由经过培训的专业人员进行操作,按照制造商的规定进行安装。血液回收应采用合格的设备(经CFDA认证的机器),回收处理后的自体血应达到一定的质量标准。
    2)适应证:①预计出血量大于1 000ml,如术前诊断为凶险性前置胎盘和(或)胎盘植入;②术中各种原因导致失血性休克或严重贫血,不立即输血将危及患者生命;③术中持续渗血,预期需要输血但异体血源紧张;④患者拒绝异体输血;⑤多次剖宫产史,既往有大出血病史。
    3)基本操作流程为:血液回收装置吸引术野出血→混合肝素生理盐水→吸引至储血罐→进入自体血液回收机进行离心分离→洗涤产生一定血细胞比容的自体血→通过白细胞滤器→回输产妇。
    4)注意事项:血液回收以后根据具体病情决定是否回输。目前没有剖宫产术中回收式自体输血导致严重不良反应的证据,但是应在患者输血时和输血后一段时间内加强监护,如发生不良反应,应及时治疗并详细记录。回收式自体输血只能输注红细胞成分,当出血量较大时应监测凝血功能,及时补充血浆等纠正凝血功能异常,具体参考《临床输血技术规范》。Rh(-)剖宫产患者进行回收式自体输血,确认胎儿血型为Rh(+)时,为预防下一胎的免疫性溶血,推荐使用不少于1 500IU的抗D球蛋白。
    (2)介入手术在产科血液保护中的应用
    近些年来,医学多学科的共同发展促成了产科围术期血液保护的新技术,尤其是血管与影像介入技术,明显减少了剖宫产患者大出血和子宫切除的情况。剖宫产相关介入技术主要包括动脉球囊阻断和动脉栓塞,其各自具有不同的意义。胎儿娩出后进行动脉球囊阻断,能够即刻减少术野出血,为下一步手术创造良好条件;在子宫缝合后再进行动脉栓塞,可以预防术后出血和子宫切除。介入手术在产科的应用,最具争议的就是射线对围产儿的影响,目前认为200mGy以下放射剂量对新生儿的影响无临床意义,而放置球囊时胎儿辐射剂量通常控制在10mGy以下。因此,目前认为剖宫产患者行介入手术是安全可行的。
    1)术前准备:高出血风险剖宫产手术需要产科、麻醉科、介入科和输血科等医师共同参与。术前超声和磁共振检查可以为前置胎盘/胎盘植入提供诊断依据,从而实现为该类患者预防性使用动脉球囊阻断,及时有效的控制术中出血。各科医师需要向患者及家属详细解释围术期的风险、治疗措施及其并发症等。患者应开放大静脉做好补液输血的准备,建议进行有创血压监测,准备自体血回收装置,做好抢救和输血的准备。同时做好新生儿抢救的准备工作。
    2)动脉球囊阻断与动脉栓塞:剖宫产术中动脉球囊阻断的位置有低位腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉以及双侧子宫动脉。动脉栓塞通常是子宫动脉栓塞。
    3)麻醉管理
    A.麻醉方法:麻醉方法的选择应根据实际情况。如果孕妇合并有严重的并发症,最好采用全身麻醉。若为急诊手术麻醉,准备时间有限,禁食禁饮时间不定,应在较短的时间内作好充分准备,迅速作出选择。在高危出血患者行剖宫产联合介入手术时,即使选择椎管内麻醉,也要做好预期全麻的准备。
    B.血流动力学监测:动脉球囊阻断会影响患者血流动力学变化。临床观察发现快速充盈球囊后上肢动脉血压可能发生迅速上升,采取加深麻醉等措施可以一定程度上维持血压平稳。麻醉科医师应与介入医师相互配合,在充盈球囊时关注患者血压变化,如果发现充盈球囊会造成患者血压迅速上升,应告知介入医师放慢充盈速度并做进一步处理。
    C.并发症与术后监护:剖宫产联合介入手术的并发症包括立即出现的并发症(血管损伤、血管破裂、血肿、假性动脉瘤、股动脉夹层等)和迟发并发症(盆腔及下肢动脉血栓形成、缺血性损伤、子宫与膀胱壁坏死、神经损伤等)。其中下肢动脉血栓最常见,这可能与产妇血液高凝状态有关。剖宫产介入手术术后应加强监护,及早发现动脉血栓等并发症,密切注意患者双下肢及股动脉脉搏,双足颜色和温度,患者出现下肢疼痛尤其是爆发性疼痛应及时上报医师,股动脉鞘需间断用肝素盐水冲洗,球囊导管和股动脉鞘应分别做标记,不能冲洗球囊导管。
    参考文献
    1.姚尚龙.中国产科麻醉面临的机遇与挑战.中国医刊,2016,5198):1-3.
    2.中华医学会麻醉学分会产科学组.分娩镇痛专家共识(2016版).临床麻醉学杂志,2016,32(8):816-818.
    3.姚尚龙,武庆平.中国产科麻醉现状及挑战.临床麻醉学杂志,2016,32(8):734-737.
    4.徐铭军,吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(7):548-550.
    5.Cossu AP, DeGiudici LM, Piras D, et al. Asystematic review of the effects of adding neostigmine to local anesthetics forneuraxial administration in obstetric anesthesia and analgesia.Int J ObstetAnesth,2015,24(3):237-246.
    6.郭曲练,姚尚龙.临床麻醉学[M].第4版.北京:人民卫生出版社.2016.
    7.姚尚龙,产科麻醉快速指南.中国继续医学教育,2011,3(10):131-138.
    8.Heesen M, Bohmer J, Klohr S, et al. Theeffect of adding a background infusion to patient-controlled epidural laboranalgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review andmeta-analysis.Anesth  Analg,2015,121(1):149-158.
    9.邓小明,曾因明,黄宇光,主译.米勒麻醉学[M].第8版.北京:北京大学医学出版社.2016.
    10.邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学[M].第4版.北京:人民卫生出版社.2014.
    11.H.Qureshi, E.Massey, D.Kirwan, et al. BCSHguideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolyticdisease of the fetus and newborn. Transfusion Medicine. 2014, 24:8-20.
    12.McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD, etal. Radiation exposure and pregnancy: when should we be concerned?Radiographics ,2007,27(4):909-
917.
    13.Mushambi M. C., Kinsella S. M., Popat M., etal. Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Societyguidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation inobstetrics. Anaesthesia. 2015;70(11):
1286–1306.
4

鲜花

握手

雷人

路过

鸡蛋

刚表态过的朋友 (4 人)

最新评论


论坛郑重声明 本站供网上自由讨论使用,所有个人言论并不代表本站立场,所发布资源均来源于网络,假若內容有涉及侵权,请联络我们。我们将立刻删除侵权资源,并向版权所有者致以诚挚的歉意!
联系我们 搜索

QQ|关于我们|业务合作|手机版|Archiver|新青年麻醉论坛 ( 湘ICP备18012216号

GMT+8, 2018-11-22 00:49 , Processed in 0.096586 second(s), 27 queries , Gzip On.

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

返回顶部