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教程:超声引导下腰方肌阻滞

2018-10-12 06:45| 发布者: 论坛助手| 查看: 3268| 评论: 1|原作者: 论坛助手

摘要: 翻译 | 厦门大学附属中山医院:柴彬指导兼点评 | 北京协和医院:崔旭蕾原创作者 | Jens Børglum;Bernhard Moriggl;Thomas F. Bendtsen Dr. Jens Børglum Associate Professor, Consultant, Head of ...
翻译 | 厦门大学附属中山医院:柴彬
指导兼点评 | 北京协和医院:崔旭蕾
原创作者 | Jens Børglum;Bernhard Moriggl;Thomas F. Bendtsen

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Dr. Jens Børglum
Associate Professor, Consultant, Head of Research Zealand University Hospital, Copenhagen University Denmark

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Dr. Bernhard Moriggl
Professor, Division of Clinical and Functional Anatomy Department of Anatomy Histology and Embryology Innsbruck Medical University Innsbruck, Austria

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Dr. Thomas F. Bendtsen
Associate Professor Consultant Aarhus University Hospital, Aarhus Denmark

总论
Børglum[1][2] 研究了一种新的阻滞方法,称为经肌肉腰方肌(TQL)阻滞。该阻滞旨在阻滞胸腰神经的分支包括髂腹下神经和髂腹股沟神经。
初步临床经验表明,该阻滞可以减轻腹膜内和腹膜后手术的疼痛例如:结直肠手术,腹腔镜肾脏切除术,经皮肾镜取石术和腹腔镜胆囊切除术和胸科手术,如胸腔镜和开胸手术。
当双侧进行时,该阻滞可以减轻下腹部手术后的疼痛,例如剖宫产、中线切开剖腹探查术和手术范围更广泛的腹腔镜手术,例如肾切除术、半结肠切除术、子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。
初步数据表明,TQL阻滞主要提供躯体镇痛,并在一定程度上通过阻滞胸椎旁区域躯体和交感神经而提供内脏痛镇痛。

解剖
腰方肌(QL)属于背部肌肉,上界通过腱膜纤维附着于第12肋下缘,内侧通过小的肌腱附着于L1-L4横突尖,下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘(图1)。
腰方肌的作用包括:
• 脊柱侧屈,伴同侧腰方肌收缩
• 腰椎脊柱伸展,伴双侧腰方肌收缩
• 在用力呼气时固定第12肋,同时抬高髂骨,伴同侧腰方肌收缩
图1 解剖示意: 腰方肌的起点和附着处

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图示文字英译汉
Posterior view:后方视图
Quadratus lumborum:腰方肌
腰方肌附近的其他肌肉群是(图2):
  • 前方的腰大肌(PM);
  • 后方的竖棘肌(包括多裂肌和最长肌);
  • 外侧的腹壁前肌(腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)。

腰方肌和腰大肌前方(腹侧)是腹膜、腹腔脏器(图2)。
图2 显示 : 周围肌肉群及周围胸腰筋膜

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图片来源于:Spine 2006 Lippincott Williams and Wilkins
肌肉按照筋膜的层次排列。
根据willard所谓的双层模型描述的胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)(以前称为腰背筋膜)分为前层和后层(图2)。
TLF是一套复杂的筋膜复合体,把脊旁肌(轴旁肌分隔室)和后腹壁肌肉(轴外肌分隔室)分开,例如:腰方肌(QL)和腰大肌(PM)的分隔,轴旁和轴外肌腔室被内侧附着于椎体横突的肌间隔分开。
根据双层模型理论,肌间隔是由胸腰筋膜的前层构成(图2)。
采用后路法TQL阻滞要穿透胸腰筋膜的前层,继续进针穿过腰方肌最终穿透腰方肌筋膜的前层,麻醉药注射于腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面。
腹横筋膜(transversalis fascia,TF)是这个区域另外一个重要的筋膜。它包裹在QL前表面(腹侧)和PM前外侧面。
腹横筋膜(TF)也位于腹横肌前(腹侧)表面分隔腹横肌和腹膜。在膈肌水平,腹横筋膜(TF)分裂成两层,一层成为膈下筋膜,另一层走行至内、外侧弓状韧带后方并延续为胸内筋膜。
当前的假说认为一次性注射大容量局麻药(例如,30ml)到 QL 和 PM之间的腹横筋膜(TF)深面,药液会向头端扩散到胸椎旁区域。
已有文章报道,当实施TQL阻滞后可以产生T4~L1广泛的胸腰段阻滞平面(见临床应用技巧部分)。

扫描技术
  • 患者侧卧位(图3),患侧在上方,髋关节和膝关节轻微屈曲。
  • 头下垫枕,健侧下腹部垫枕以便于显示QL。
  • 麻醉医生站在患者身后,推荐平面内入路由后向前进针。
  • 皮肤消毒,超声探头戴无菌保护套,准备工作完成后,2-6 MHz凸阵探头横向置于侧腹部腋后线,从头端肋下缘至髂嵴扫查(图3)
  • 超声探头略微向后向尾侧倾斜,直到在L4横突水平可以清晰显示QL。
  • 扫查识别前方的腰大肌(PM),后方的脊旁肌(竖脊肌)(图3)

图3  TQL阻滞前超声扫查,患者处于侧卧位

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所谓的“三叶草”征,L4横突是茎,3块肌肉(QL,PM和竖脊肌)是三叶草叶片(图4)。
图4 超声图像显示三叶草征

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三叶草的茎是L4椎体的横突。三叶草的三个叶是腰大肌(PM)、附着在横突顶点的腰方肌(QL)和竖脊肌(ES)。

相关解剖
下面是患者侧卧位超声图像与相应的的解剖断层(图5)。“三叶草”征显示很清晰。
图5  超声图像与对应的解剖断层

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PM = Psoas muscle = 腰大肌
PSM = Paraspinal muscle  = 脊旁肌(竖脊肌)
QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌
TP = L4 transverse process = L4横突
VB = Vertebral body = 椎体
另一种解剖相关性,显示超声图像和对应的MRI图像:即超声/ MRI图像融合。骨骼和肌肉标志已被标记,胸腰椎筋膜以黄色高亮显示。(图6)
图6  超声与MRI图像的解剖相对应

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1 and 3 = ultrasound images = 超声图像
2 and 4 = MR images = MR图像
Yellow line = the thoracolumbar fascia (TLF) as a double line representing the so-called two-layer model described by Willard.3 The posterior layer posterior to the erector spinae muscles and the anterior layer separating the QL muscle and the LG muscle.

Yellow line =胸腰筋膜(TLF)标记为双线,代表Willard所描述的所谓两层模型。
胸腰筋膜后层在竖脊肌后方,胸腰筋膜前层把腰方肌和最长肌分隔开(竖脊肌一部分)。
White line = the peritoneal recess separating the abdominal wall muscles from the PM。

White line = 腹膜隐窝把腹壁肌肉和腰大肌分隔开

L4 = vertebral body of L4  =  L4 椎体
LG = longissimus muscle (part of erector spinae muscles)   
LG = 最长肌(竖脊肌一部分)
MF = multifidus muscle (part of erector spinae muscles)
MF = 多裂肌(竖脊肌一部分)
PM = psoas muscle = 腰大肌
QL = quadratus lumborum muscle = 腰方肌
TP = transverse process = 横突

神经定位
TQL阻滞利用容易辨认的骨性标志L4椎体及其横突,正如前面提到的的三叶草征。
胸腰神经通常难以显示,但肋下神经(T12)及髂腹下神经和腹股沟神经(L1)通常走行于QL在前外侧与其前方覆盖的腹横筋膜(TF)之间。
TQL阻滞之前重要的内部超声标志辨识如下:
: L4横突与椎体
肌肉 : 腰大肌(前方)、腰方肌、竖脊肌、前腹壁肌肉(三层为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)
腹腔和腹腔脏器
2-6 MHz凸阵超声探头,很容易辨认“三叶草”征—L4横突(茎)和3块肌肉,QL、前方的腰大肌和后方的竖脊肌(三叶草的叶子)(图4,5,6)。

进针路径
  • 患者侧卧位,阻滞侧在上(图7);
  • 麻醉医生站在患者身后;
  • 将2-6 MHz凸阵超声探头置于腋后线、头侧肋缘下到髂嵴之间(图7)进行横断面扫描;
  • 略微向后调整超声探头,以识别由QL,PM,竖脊和L4横突组成的三叶草标志;
  • 100mm、21G的普通穿刺针采用平面内技术从超声探头的后缘进针,方向向后内侧至前外侧;(图7)

图7 平面内技术实施TQL阻滞

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PM = Psoas major muscle = 腰大肌
QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌
ES = Erector spinae muscles = 竖脊肌
TP = Transverse process of L4 = L4 横突
在超声引导下,进针穿过胸腰筋膜(TLF)后层,QL肌腹,穿过QL肌筋膜前层(图2),直到针尖达到QL和PM之间的筋膜平面。
使用水分离和定位技术确定进针过程中针尖位置。
当针尖穿透QL肌筋膜前层(腹侧)可以感觉“突破感”并可视。
最后针尖的最佳位置是距离横突尖(外侧)有一定的距离的位点。注射点紧靠横突可能导致局麻药向腰大肌扩散从而阻滞腰丛神经。
注意,腹腔从前腹壁肌肉深面一直延伸到QL外侧缘(图8),并在腰大肌与腹壁肌肉之间形成腹膜隐窝。
推荐后内侧到外侧针路径,以避免意外穿刺到腹膜。
图8 (Reference: Hansen et al.)
腹腔在前腹壁肌肉深面朝着QL外侧缘向外、向后延伸

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ESM = Erector spinae muscle = 竖脊肌
L4 = Vertebral body of L4 = L4椎体
PC = Peritoneal cavity = 腹腔
QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌
TP = Transverse process of L4 = L4横突

局麻药注射
TQL阻滞是一个大容量阻滞。如有必要,应稀释局麻药,将药物剂量限制在国际公认的单次注射极剂范围以内。这在双侧TQL阻滞尤为重要。
注射目标是在QL和PM之间的筋膜平面,腹横筋膜深层(图8)。
单侧阻滞注射0.75%罗哌卡因30ml可以到达T4 (T6)~L1广泛皮区麻醉/镇痛平面。
对于双侧阻滞,建议给予0.375%罗哌卡因共计60 ml,30ml每侧。注意限制局麻药剂量至最大推荐剂量的范围之内。
注意观察局麻药注射时推压腰大肌远离QL,注射过程中可看到腰大肌和QL分离(视频如下)。

优酷视频
腰方肌阻滞操作视频「CXL-PUMCH」
https://v.youku.com/v_show/id_XMjYxNTUzODA2OA==.html
上述操作的目的在于促使局麻药在腰大肌和腰方肌之间向头侧扩散,从而到达胸椎旁区域,通过路径如先前Saito报道的由外侧和内侧弓状韧带后方向椎旁扩散。
局麻药注射完毕后,可以通过把凸阵探头旋转90°,矢状位长轴扫描确认局麻药向头侧有良好扩散(图9)。
阻滞起效时间注射后10~30min不等。
如果解剖结构难以区分筋膜平面,推荐在QL和PM之间的筋膜平面进行水分离确认。
局麻药注射后向头侧扩散的扫查可以使超声探头旋转90°,从横断面轴向视图到旁矢状位长轴视图。
图9
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IC = Iliac crest =髂嵴
LA = Local anesthetic =局麻药
QL = Quadratus lumborum muscle =腰方肌
PM = Psoas muscle =腰大肌
Caudad:尾侧    Cephalad:头侧

临床应用技巧

1神经(靶点)定位

如果L4横突难以清晰显示,建议重点关注腹横肌。沿着肌肉走行至后外侧直至腹横肌变为腱膜。该腱膜通常会附着在QL后侧(图5和图6),并且与胸腰筋膜前层融合(根据双层模型)。

2局麻药注射

可通过将超声探头自横断面轴状位旋转90°,于旁矢状位长轴进行扫描,观察局麻药是否出现理想的头向扩散;如出现QL和PM的线性分离,以及局麻药由髂嵴向肋骨和膈肌扩散(图9),则可确认。

3局麻药扩散

与TAP阻滞比较
既往已有多种腹横肌平面(TAP)阻滞技术(包括超声定位或体表定位)被报道。然而,TAP阻滞的镇痛效果可能并不一致。
研究发现,TAP阻滞的位点及技术可影响局麻药的扩散方式和范围。
在一项Carney利用MRI进行的研究中,行前路肋缘下和腋中线TAP阻滞后,局麻药液主要在TAP区域的上腹壁和下腹壁扩散,而很少向后方扩散。
Børglum的研究也得出类似的结果。
另一方面,后路TAP技术,即在腋中线后方、接近腰方肌(QL)前外侧缘进针,局麻药注射后其扩散不仅仅在QL后缘,向内最远可以扩散到椎旁区域,扩散范围T5~L1。
2007年Blanco最初描述超声(USG)引导下TAP阻滞使用“no-pops”技术,即I型腰方肌阻滞(QLB1),旨在将局麻药注射于QL前外侧(图10)。
进针部位与McDonnell描述的Petit三角体表定位进针技术非常相似:即腋中线后方进针。显然,此技术也产生了类似于Børglum描述的药液扩散模式。
图10  (Reference: Blanco et al.)
Blanco腰方肌阻滞示意图QLB1和QLB2

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Børglum后续的研究显示QLB1局麻药扩散范围,即向外侧扩散和注射部位远端扩散(图11)。
图11  (Reference: Børglum et al)
MRI扫描显示染料和局麻药在QLB1注射后向外侧和前方扩散

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PM = Psoas muscle =腰大肌
QL = Quadratus lumborum muscle =腰方肌
Blanco后来放弃了最初的QLB1技术,并描述了QLB2,QLB2是在QL后面QL和背阔肌之间注射局麻药。
与QLB1和QLB2阻滞相比,TQL阻滞旨在将局麻药注射至腹横筋膜(TF)后方,采用后方入路将局麻药注射于QL和腰大肌(PM)之间的筋膜间隙,促使局麻药液向QL周围及前方扩散。
在QL前面,即QL和PM之间的筋膜平面注药,可促进局麻药液向头端扩散至胸椎旁区域(图12)。
扩散方式是在腹横筋膜后方扩散(图13),跟最初的QLB1阻滞相比较,TQL阻滞很少有局麻药向外侧扩散。
图12  
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在双侧TQL阻滞后,MRI冠状面显示染料向头侧扩散至胸椎旁区域,(左侧更清楚)
Arrow = Local anesthetic cephalad spread from the site of lumbar administration at the level of L4
箭头=在L4水平注射后,局麻药向头端扩散
图13  
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在双侧腰方肌(TQL)阻滞后,MRI轴向平面图像显示染料在腰大肌(PM)和QL之间扩散。局麻药位于腹横筋膜深面。
ESM =竖脊肌。

作用机制(解剖学研究)
下面是QL、腰大肌和膈肌的矢状面示意图(图14)。
注意,QL和腰大肌靠近膈肌的头端部分产生一个漏斗状区域,使得注射在两个肌肉之间的筋膜平面内的局麻药,可以从膈下进一步扩散到胸椎旁区域。这种扩散模式与Saito 之前的描述一致。
由于QL和PM起点附着于胸腔(即分别为第12肋和T12椎体和椎间盘),同时腹横筋膜与胸内筋膜相连,使得这一扩散途径成为可能。
图14  
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腰方肌(绿色)、腰大肌(PM)(红色)和膈肌(蓝色)的旁矢状位视图。

腰方肌阻滞置管技术
TQL阻滞后并置管行连续腰方肌阻滞在技术上是可行的。
进针到达靶点采用水分离技术,扩大QL和PM之间的筋膜平面,导管突破针尖后再置入2-3cm进入筋膜平面。
从导管注射一定量局麻药,如药液在筋膜平面间扩散,则证明导管尖端位置正确。
罗哌卡因24小时总剂量,成年人不能超过800mg。
例如,如果初始(双侧)给予负荷量2×30ml  0.375%罗哌卡因=225mg,则建议随后的单次推注剂量为 2×30ml的0.2%罗哌卡因,即每12小时120mg。因此,24h的总剂量为465mg。
建议每天重复使用两次单次推注剂量,因为TQL阻滞似乎需要大容量的注射,以确保足够的头端扩散至胸椎旁区域。
Tips:目前腰方肌阻滞机理尚不明确,很多观点有冲突,鉴于对该阻滞研究的局限性,大家且看且争议,所有观点都非官方观点。
原文链接:
http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/tqlblock.php
相关视频:
超声引导腰方肌间隙阻滞
(上海市第六人民医院东院麻醉科王爱忠主任)
建议阅读:
1.余卓颖, 翟文雯.等 腰方肌阻滞的临床应用研究进展[J]. 中国微创外科杂志, 2017, 17(8):725-727.
2.王健, 叶西就. 超声引导下腰方肌阻滞[J]. 岭南现代临床外科, 2017, 17(5):604-608.
3.李纯青. 腰方肌阻滞的临床应用进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2018,34(6) :616-619.
4.关注索诺声微信公众号:教育培训栏目,超声引导下腰方肌阻滞,最后有TQL阻滞视频链接(赵达强医师提供)https://mp.weixin.qq.com/s/DdUqjrKWYT50vSStbrECOQ

参考文献:
1. Børglum J, Moriggl B, Jensen K, Lonnqvist PA, Christensen AF, Sauter A, Bendtsen TF. Ultrasound-guided Transmuscular Quadratus Lumborum Blockade. Br J Anaesth 2013, Published 25 March 2013, Online ISSN 1471-6771 - Print ISSN 0007-0912 (http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3b9919)
2. Hansen CK, Dam M, Bendtsen TF, Børglum J. Ultrasound-guided quadratus lumborum blocks: Definition of the clinical relevant endpoint of injection and the safest approach. A A Case Rep. 2016; 6(2): 39
3. Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical comsiderations. J Anat 2012; 221: 507-36
4. Sauter AR, Ullensvang K, Niemi G, Lorentzen HT, Bendtsen TF, Børglum J, Pripp AR, Romundstad L. The Shamrock lumbar plexus block: A dose-finding study. Eur J Anaesthesiol 2015; 32: 764-70
5. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-75
6. Saito T, Den S, Tanuma K, Tanuma Y, Carney E, Carlsson C. Anatomical bases for paravertebral anesthetic block: fluid communication between the thoracic and lumbar paravertebral regions. Surg Radiol Anat 1999; 21: 359-63
7. Carney J, Finnerty O, Rauf J, Bergin D, Laffey JG, Mc Donnell JG. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks. Anaesthesia 2011; 66: 1023-30
8. Børglum J, Jensen K, Christensen AF, Hoegberg LCG, Johansen SS, Lonnqvist P.-A., Jansen T. Distribution Patterns, Dermatomal Anesthesia, and Ropivacaine Serum Concentrations After Bilateral Dual Transversus Abdominis Plane Block. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 294-301
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10. McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2007; 104: 193-197
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12. Børglum J, Christensen AF, Hoegberg LCG, Johansen SS, Christensen H, Worm BS, Danker J, Lenz K, Jensen K. Bilateral-dual transversus abdominus (BD-TAP) block or thoracic paravertebral block (TPVB)? Distribution patterns, dermatomal anaesthesia and LA pharmacokinetics. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: E136-E139
13. Blanco R. Optimal point of injection: The quadratus lumborum type I and II blocks (http://www.respond2articles.com/ANA/forums/post/1550.aspx)
14. Mænchen N, Hansen CK, Dam M, Børglum J. Ultrasound-guided Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) Block for Pain Management after Caesarean Section. Int J Anesthetic Anesthesiol 2016; 3: 048
15. Dam M, Moriggl B, Hansen CK, Hoermann R, Bendtsen TF, Børglum J. The Pathway of Injectate Spread With the Transmuscular Quadratus Lumborum Block: A Cadaver Study. Anesth Analg 2017 Marr 8. doi: 10.1213/ANE.0000000000001922. [Epub ahead of print]
16. Dam M, Hansen CK, Børglum J, Chan V, Bendtsen TF. A transverse oblique approach to the transmuscular Quadratus Lumborum block. Anaesthesia 2016;71:603-4

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图文编辑 | 积家
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引用 论坛助手 2018-10-12 06:44
专家点评

北京协和医院:崔旭蕾

问:胸腰筋膜的双层模型非常颠覆我的认知,我所见所听到的是胸腰筋膜三层模型,您有什么看法?
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胸腰筋膜三层模型解剖:
胸腰筋膜在胸背区覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角,向下至腰区增厚,并分为前、中、后三层。
后层附于腰椎棘突,骶正中髂嵴和棘上韧带;
中层内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带,下附髂嵴,上附于第12肋下缘及腰肋韧带;
前层覆于腰方肌表面,附于腰椎横突前面,向下附于髂腰韧带及附近的髂嵴,向上形成外侧弓状韧带,后层和中层在竖脊肌外侧缘汇合后,在腰方肌外侧缘处再与前层汇合,从而形成腹横肌腱膜的起点。

点评(仅限个人观点):
胸腰筋膜2层结构和3层结构理论在不同的文献中都被提到过,然而回顾各种解剖学著作,“2层结构理论”应该是更后期被提出的,而越来越多的学者也更加认同2层结构理论(本人也是其中之一)。
我们要知道上面科普文原作的主创团队是以丹麦的Børglum(经肌肉腰方肌阻滞,也就是Q3的提出者)为首的一个研究者团队,这一个group里面的学者们都是认同胸腰筋膜是2层结构的。
正因如此,在上述文章中提到的胸腰筋膜是2层结构的。
而覆盖在腰方肌腹侧面的筋膜被认为是腹横筋膜。Børglum认为腰方肌与腰大肌之间的致密筋膜是由腹横筋膜延伸而形成,依然属腹横筋膜。
对于胸腰筋膜双层结构的理论基础解释可参见下面这篇文献:The thoracolumbar, fascia:anatomy function and clinical considerations. J,Anat.(2012)221,507-536。
文献中解释:在胚胎发育期,以横突为界,横突背侧称为“轴外”,横突腹侧称为“轴下”(见下图)。
轴外肌肉及其筋膜室未来将发育为背部肌肉和筋膜,轴下肌肉及其筋膜室未来将发育为腹部肌肉及筋膜,两者从组胚来源及未来发育完成后的功用方面是完全不同。
因此学者认为,包绕轴外肌群的筋膜,也就是后来发育而成的胸腰筋膜,与轴下肌群筋膜(腹横筋膜)是不同源的。
也是因此,腰方肌应属腹部肌肉,包绕腰方肌的筋膜属腹部筋膜,只是腰方肌背侧筋膜与胸腰筋膜的深层紧密相邻而已。

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问:腰方肌阻滞的机理现在没有研究清楚,我记得您在索诺声赵老师群里说腰方肌(TQL)阻滞最佳注射位点在腰方肌前鞘和腰方肌之间(即果皮果肉之间),此观点和本篇科普文原创作者观点有点不一样,您怎么看?

点评(仅限个人观点):
本人更认同胸腰筋膜双层结构理论,以及如上文所述腰方肌阻滞局麻药液扩散途径理论[即局麻药液延腹横筋膜后方(背侧),向头端扩散直至胸内筋膜的后方、椎旁间隙,产生椎旁阻滞效果],本人认为:
1)胸腰筋膜并不包绕腰方肌前方(腹侧面),仅与腰方肌背侧面有接壤,这从组胚学角度是可以解释的。
可以认为胸腰筋膜是包绕竖脊肌的筋膜,是人体后方筋膜链的重要组成部分之一;
其功能与腹侧筋膜(包括腰方肌前方的筋膜,我认同是腹横筋膜而非胸腰筋膜)完全不同,因此即使组织结构上有延续但并非同一筋膜。
2)我认为当我们用“腰方肌阻滞”这个概念的时候,还是应该尊重最初提出这一阻滞方法的学者的初衷。
纵观既往主流文献,自最初提出“腰方肌阻滞”这个概念至今都有一点是不容忽视的,即它是一种腹壁神经阻滞的改良。
由于TAP阻滞范围的局限性(此处不赘述),不断有学者(其实最重要的两个人就是Blanco和Børglum,其他都是在他们的基础之上展开的各种研究,其中也不乏对这一阻滞技术理解错误的研究)提出了不同的腰方肌阻滞技术,旨在能提供更完善的腹壁阻滞效果(包括交感神经阻滞效果)。
上述这一点明确了,我们就能明白有些学者用腰方肌阻滞技术达到腰丛阻滞效果用于下肢手术的做法,实际是“打错了的腰方肌阻滞”。
为什么这么说?
因为,依据腰方肌阻滞药液扩散理论,如果注药层次无误,药液是没有机会扩散到L2-L4腰丛位置的(后面有附图,这是我们自己做的腰方肌阻滞染色结果)。
如果有,最多只能是通过渗透,大家都知道腰方肌和腰大肌之间的筋膜非常致密,有学者称之为“鞘”,因此渗透这一途径其实是非常不靠谱的。
如果有人说“我打腰方肌阻滞打出了L2至L4阻滞的效果”,那我认为他有非常大的可能性是穿刺时突破了腰方肌与腰大肌之间的致密筋膜层(我认同是腹横筋膜的延续)结构,使得药液沿着腰大肌背侧与椎体之间的间隙扩散到L2-L4腰丛,从而形成了腰丛阻滞的效果。
然而,我认为这已经不能称之为腰方肌阻滞了,而应给予这种阻滞方法另一个命名(比如:改良的腰丛阻滞?what ever)。
这就像打腹直肌鞘阻滞时我们一定要把药液打在腹横筋膜的浅层一样,如果你穿透腹横筋膜给药,那就不叫腹直肌鞘阻滞了,因为你阻滞不到腹壁前皮神经,而变成了腹腔内浸润了。
3)如果我曾在微信群里说过“给药在腰方肌前鞘和腰方肌之间”,这里的腰方肌前鞘指的一定是腹横筋膜而非腰方肌肌筋膜。
由于那个时候我对这个阻滞的认识还受“胸腰筋膜3层结构”理论的影响,因此那时我认为包绕腰方肌一周的筋膜都是胸腰筋膜;
但现在我认识到腰方肌前外侧是腹横筋膜,因此像“果皮与果肉”这种可能引起歧义的提法应该被更新了。
4)从肋下纵轴途径给药,理论上药液应该更容易向头端扩散。
然而我们目前临床观察到的结果并未发现这种方法扩散平面较横断面给药法更广。具体的原因目前尚无法解释。
5)我们对下文的肋下给药方式进行了改良,并申请了发明专利,即在下图的基础之上将探头更向内移动,直至能够同时看到腰方肌(浅层)和腰大肌(深层)(见下图)。
我们认为这一改良可避免穿刺过程穿刺针误入腹腔给药,由于确保了腰方肌前方即是腰大肌,因此从方法学上确保了药液肯定能给在腰大肌与腰方肌之间(除非操作有误)。
我目前的临床经验是,这一方法更易辨识腰方肌与腰大肌之间的筋膜层(与经典横断面扫描相比);但由于进针路径更长,对操作技巧要求较高。
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问:什么是我们理想的腰方肌阻滞,起效的理论依据是?

点评(仅限个人观点):
其实回答了第2个问题,这个问题也回答了。
每一个阻滞技术的命名都有其内涵(如果你非不按原创者的技术描述去打,其实完全可以另起一个名字,也许就是你的独创了^_^),基于腰方肌阻滞的内涵,我认为成功的腰方肌阻滞有以下几点:
  • 不会产生明显的腰丛阻滞;
  • 阻滞平面有向胸段扩散,至少也要扩散到T10吧;
  • 可以阻滞交感神经,产生部分内脏痛镇痛效果。

下面两张图片是我们自己做的阻滞及尸解。
上图显示药液没有浸润腰丛并向胸腔扩散;
下图显示药液向胸椎旁扩散到T10水平,同时交感链已被浸润。至于理论依据,上面已经阐述了,此处不再赘述。

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内外侧弓状韧带解剖
  • 膈肌发出内外侧弓状韧带并以膈脚与腰椎相连。
  • 内侧弓状韧带:覆盖腰大肌增厚的筋膜,内侧附于T12椎体,外侧附于L1横突。
  • 外侧弓状韧带:覆盖腰方肌胸腰筋膜的前层增厚形成,内侧附于L1横突,外侧附于T12肋中部。


腰方肌阻滞新入路:肋下腰方肌阻滞
图a探头放置位置:12肋下、旁正中斜矢状位放置超声探头,相对于竖脊肌、背阔肌(LD)和腰方肌(QL)肌位置关系。

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图a
图b 矢状切面显示超声探头相对于肾脏、肾周脂肪和12肋的位置。


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图b

图c 局麻药扩散路径:染料在腹横筋膜与胸内筋膜前方向头端扩散

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图c

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图示文字英译汉:
Cranial:头侧
Caudal:尾侧
12th rib:第12肋
kidney:肾脏
perinephric fat:肾周脂肪
ATLF: 胸腰筋膜前层
QL:腰方肌

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图示文字英译汉:
Cranial:头侧
Caudal:尾侧
12th rib:第12肋
kidney:肾脏
perinephric fat:肾周脂肪
ATLF: 胸腰筋膜前层
QL:腰方肌
Local Anaesthetic:局麻药

由于目前腰方肌阻滞机理尚不明确,很多观点有冲突,所以,专家点评也仅限于个人观点,非官方观点。
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