三个中心静脉穿刺置管的部位孰优孰劣？----来自NEJM的答案

将进酒

中心静脉穿刺置管选择的三个解剖部位是锁骨下静脉、颈静脉和股静脉。中心静脉置管常会出现感染、血栓和机械性并发症。但是，究竟选择哪一个部位最佳仍有不同观点，甚至是根据临床医师的习惯选择。为此，进行的一项名为3SITES的多中心研究比较了ICU内成人患者在上述三个部位行中心静脉置管时发生导管相关的血源性感染或有症状的导管相关深静脉血栓等并发症的风险，研究结果发表在最近一期的新英格兰医学杂志（NEJM）。
该多中心随机对照研究纳入了2011年12月至2014年6月间ICU内行非隧道式中心静脉穿刺的成年患者。

研究的主要结局事件是自导管置入到导管拔除后48小时之内发生的导管源性并发症，即导管相关的血源性感染及有症状的导管相关深静脉血栓。

次要安全性结局事件是在导管置入过程中或导管置入后发生主要机械性并发症的概率。

研究共纳入了3027名患者，置管3471次（颈静脉组1284次，股静脉组1171次，锁骨下静脉组1016次）。在三个穿刺部位都可以选择的患者中，发生了50例的主要结局事件，并且发生的概率根据导管置入位置的不同而有所差别：锁骨下静脉组8例，颈静脉组20例，股静脉组22例（锁骨下静脉组、颈静脉组和股静脉组每1000导管日感染率分别为1.5、3.6和4.6，P=0.02）。

在对三个穿刺部位都可以选择的患者的两两比较中发现，股静脉组和颈静脉组发生主要结局事件的概率明显高于锁骨下静脉组（股静脉组风险比为3.5，95%CI为1.5-7.8，P=0.003；颈静脉组风险比为2.1；95%CI为1.0-4.3；P=0.04）；而股静脉组与颈内静脉组相比，发生主要结局事件的概率相近（风险比为1.3；95%CI为0.8-2.1；P=0.3）。

在对三个穿刺部位都可以选择的患者的比较中，机械性并发症的发生频率也因穿刺部位的不同而有所差别，锁骨下最高（P=0.047），分别为锁骨下发生18例，颈内静脉发生12例，股静脉发生6例；须置入胸管才能缓解的气胸在锁骨下静脉组发生13例（1.5%），颈静脉组出现4例（0.5%）。

该项研究表明：与颈静脉和股静脉置管相比，锁骨下静脉穿刺置管有较低的血流感染和血栓形成风险，而发生气胸的风险较高。
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重症之声”述评：
1 选择中心静脉穿刺部位这一简单的问题也可以变得高大上，刊登在顶尖的NEJM。

2 床旁即时超声在本研究中作为评价深静脉血栓的评价手段，采用的是压迫法。

3 美中不足的是进行中心静脉置管不都是都进行的超声引导穿刺置管；亚组分析也提示进行超声引导穿刺置管的患者机械并发症低于传统解剖标志定位。这提示：使用床旁即时超声引导进行中心静脉穿刺置管非常有必要！

有兴趣的同道请阅读全文
IntravascularComplications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl JMed. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.
来源：重症之声微信公众平台

经典讲座视频：

中心静脉穿刺置管的规范方法(宋海波、黄佳鹏博士)

降低中心静脉置管并发症(黄佳鹏、宋海波博士)

              

jackey_xh

讲的很好，看似一个简单的麻醉操作，也有大学问，尤其是降低置管的感染率，值得国内借鉴和学习！