任谁的麻醉都不是小事之one day in Jan.

pmtpmtpmt2017 · 发表于昨天 21:29

病例有二，一例为本人经历，一例为听同事经历
case 1
患者50多岁女性，于椎管内麻醉下行左侧臀部肿块清除术，直径大小约25公分，术前各项检查可，无基础疾病，细针穿刺后缓慢注入15mg布比卡因，以脑脊液稀释，手术体位为左侧卧位，搬动过程中患者心率血压均有下降，面色唇色发白，主诉头发晕，予以麻黄碱15mg，生命体征回升不明显，心率仍有下降趋势，外科医生怀疑低血糖，刚好手边准备配的重比重腰麻液10%葡萄糖100毫升，立马输上，患者情况有好转。低血糖案例一例。
case2
患者于静脉全麻下行胃镜检查，突发心率，血压下降，指脉氧检测不到，紧急询问病史怀疑低血糖，静注高糖，患者情况好转。
......
今天延伸着和大家一起探讨以下几个问题：
1.椎管内麻醉穿刺L2-3与L3-4的区别
2.总是担心急救局面失控？除了各类穿刺熟练到位，还有各类化验检查及时获取，还有一点就是诊断性假设治疗之低血糖的知识巩固
Q1
pic1关于椎管内麻醉的概述

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昨天 19:16 上传

pic2
椎管内穿刺层次

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昨天 19:15 上传

pic3
腰麻针的区别，关键词涡流等

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昨天 19:35 上传

pic4
脑脊液回抽不畅原因经典图（调整腰麻针对应圆点方向或许有用）

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昨天 19:48 上传

连接左右髂嵴最高点的雅各比线（Jacobi line）或者也称为Tuffier's line，被认为大致位于第四腰椎棘突水平[size=13.3333px]或者为L4-5，常被用作穿刺标志。
https://meeting.dxy.cn/14/article/i3022-p1.html
丁香园的这篇文章详细的进行的介绍了腰麻平面影响的相关因素，关键词是我们常关注的点，有幸拜读，和大家共同分享！
Q2
低血糖相关知识及血糖变化对应的意义参考
常常会对失控的局面担忧，尤其夜班更甚，总宽慰自己，认真学习，加强沟通，团队合作，争取安全

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昨天 21:07 上传

第一階段血糖值介於65~70mg/dl之間，沒有明顯症狀。
第二階段血糖值界於60~65mg/dl之間，反向調節荷爾蒙開始動員反應，對抗低血糖。
第三階段血糖值界於50~60mg/dl之間，有心跳加速、手抖、冒冷汗、焦慮等自律神經症狀。
第四階段血糖值小於50mg/dl，腦部缺糖引起疲倦、嗜睡、混亂、言語不清、抽筋甚至昏迷不醒。

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昨天 21:03 上传

①低血糖（英语：Hypoglycemia, Low Blood Sugar）的换算标准为：
低血糖 mg/dL和mmol/L换算1mmol/L=18mg/dL，血糖＜2.5mmol/L（45mg/dl）可直接诊断为低血糖症，无论有无低血糖的症状。
低血糖的诊断依据是Whipple三联征①低血糖症状②症状发作时的血糖低于正常（＜3.0mmol/L）③供糖后与低血糖相关的症状迅速缓解④血糖＜2.5mmol/L可直接诊断为低血糖症，无论有无低血糖症状。

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昨天 21:21 上传

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昨天 21:24 上传

低血糖误区

误区一：所有人都是同一个低血糖诊断标准糖尿病患者和非糖尿病患者低血糖的诊断标准是不一样的。糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L即可诊断为低血糖；而非糖尿病患者，只有当血糖＜2.8 mmol/L时，方可诊断为低血糖。
误区二：“无症状性低血糖”都属于轻症低血糖饥饿感、心慌、出汗、手抖是低血糖最常见的症状。饥饿感、心慌、出汗、手抖是低血糖最常见的症状。临床上，有些病程较长的糖尿病患者（尤其是老年患者），由于神经系统受损，患者的神经感觉明显迟钝，以至于在发生低血糖时患者没有任何先兆症状，患者常常在不知不觉中陷入昏迷，危及生命。因此，无症状性低血糖不代表病情轻，恰恰相反，无症状性低血糖因为不容易被及时察觉，反而更加危险。
不同年龄段的糖尿病患者发生低血糖时的临床表现并不完全一样。
（1）婴幼儿及低龄儿童低血糖常常表现为哺乳困难、易激惹好哭闹、面色苍白、出冷汗、注意力涣散，噩梦易惊、遗尿等，由于症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现；
（2）成年患者发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等；
（3）老年患者的低血糖要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”），要么表现为神经精神症状，如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等、很容易被误诊为“急性脑卒中”或“癫痫发作”。
误区三：只要出现饥饿感，肯定就是低血糖一直以来，“饥饿感”被认为是低血糖症最可靠的报警信号。但这并不准确，有些患者尽管血糖很高，但由于胰岛素绝对缺乏或存在胰岛素抵抗，葡萄糖不能转运进入细胞内为机体所用，同样也会出现饥饿感，一旦血糖控制平稳了，饥饿感也随之减轻或消失。因此，当患者出现饥饿感时，一定要及时监测血糖，判定一下自己的血糖是高还是低，以避免盲目补充食物。
误区四：只要是低血糖，吃干粮都能迅速缓解当发生低血糖时，患者往往选择吃饼干、馒头、烧饼等来缓解症状。这不能说不对，但不是最佳的选择。因为纠正低血糖要争分夺秒，最好是选择那些升糖指数较高的“单糖”食品，如糖块、糖水、果汁、蜂蜜等。而馒头等淀粉类食品属于“多糖”，需要在体内经过逐级代谢分解变成单糖才能被人体吸收，其纠正低血糖的速度相对较慢。另外，服用α-糖苷酶抑制剂的糖尿病患者在发生低血糖时，一定要补充简单糖（如葡萄糖、蔗糖），因为α-糖苷酶抑制剂可以延缓大分子碳水化合物（如馒头）的吸收，使之不能迅速升高血糖。
误区五：血糖不低的“低血糖反应”不必处理临床上，有些糖尿病患者在出现心慌、饥饿等低血糖症状时，查随机血糖并不低，在排除心脏疾患的前提下，这种现象称之为“低血糖反应”。由于“低血糖反应”同样会诱发严重心脑血管事件，因此，原则上也要按照低血糖紧急处理。

误区六：尽管低血糖在糖尿病患者中最为常见，但却并非糖尿病患者所特有。临床上，诸如胰岛β细胞瘤、某些胰外肿瘤（如肺癌）、晚期肝硬化、垂体前叶功能减退及肾上腺皮质功能低下、自主神经功能紊乱、胃大部切除术后等同样也可导致低血糖。因此，对于临床上的低血糖病患者，不能仅仅满足于缓解低血糖症状，还要注意查找隐藏在低血糖背后的原因，只有这样，才能从根本上解决患者的低血糖问题。

误区七：“低血糖”、“低血糖症”、“低血糖反应”是一回事这三个概念是有区别的：

(1)“低血糖”是一个纯粹的生化指标，表明患者血糖水平符合低血糖诊断标准，但它不涉及症状的有无，换句话说，患者可以有低血糖症状，也可以没有症状，后者称之为“无症状性低血糖”

(2)“低血糖症”是指患者血糖水平达到低血糖标准，同时还伴有低血糖症状；

(3)“低血糖反应”是一个临床概念，指患者具有低血糖的症状与体征（如心慌、出汗、手抖等），但对其血糖值没有规定要求，多数情况下血糖低于正常，但也可以正常或略高。因此，“低血糖”和“低血糖症”是严格按照血糖值判断的，而“低血糖反应”则不然。

误区八：低血糖比高血糖危害小；与低血糖相比，糖尿病患者往往更重视高血糖。事实上，低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，有时甚至比高血糖更加凶险。轻度低血糖可引起交感神经兴奋，出现饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状；严重低血糖会引起大脑功能障碍，导致意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥甚至昏迷死亡。不仅如此，低血糖还容易诱发心律失常、心力衰竭、心绞痛、急性心梗甚至猝死。此外，长期慢性低血糖还可导致认知能力下降及老年性痴呆。

误区九：各种降糖药导致的低血糖风险差不多；

（1）胰岛素所致低血糖风险最高；

（2）其次是胰岛素促泌剂（尤其是磺脲类胰岛素促泌剂）；

（3）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂属于血糖浓度依赖性的智能性降糖药，低血糖风险较小；

（4）双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等无胰岛素促泌作用，单独应用一般不会导致低血糖。

误区十：不同年龄段的糖尿病患者发生低血糖时的临床表现并不完全一样。

（1）婴幼儿及低龄儿童低血糖常常表现为哺乳困难、易激惹好哭闹、面色苍白、出冷汗、注意力涣散，噩梦易惊、遗尿等，由于症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现；

（2）成年患者发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等；

（3）老年患者的低血糖要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”），要么表现为神经精神症状，如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等、很容易被误诊为“急性脑卒中”或“癫痫发作”。

15g葡萄糖在低血糖状态下通常可在大约15分钟内提升血糖约

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30−50mg/dL30 minus 50 mg/dL
30−50mg/dL
（约

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1.7−2.8mmol/L1.7 minus 2.8 mmol/L
1.7−2.8mmol/L
）。这是医学上推荐用于纠正低血糖的“15-15原则”：摄入15克快速作用碳水化合物，15分钟后复测血糖，未达标则再补充。
②孕妇的血糖水平随妊娠的进展而降低，空腹血糖（相比正常成人）降低约10%，下限约为3.56mmol/L（63mg/dl）。
不同文献有不同的标准，故3.89和4.11在这里同时列出来。这是一个健康人空腹状态下正常血糖的下限；3.89 mmol/L是大家熟知的数值，4.11 mmol/L来自人民卫生出版社的8年制第3版《实验诊断学》。
③4.44mmol/L（80md/dl）≤血糖＜5.11mmol/L（92mg/dl），我国2014年发布的《妊娠合并糖尿病诊疗指南》（下称“指南”）推荐，空腹血糖水平在这一范围的孕妇（孕24-28周及之后）应尽快行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
④血糖5.56mmol/L（100mg/dl）这是美国糖尿病协会（ADA）建议的空腹血糖受损（IFG）的下限切点；换句话说，ADA认为空腹状态下正常血糖的上限是5.6mmol/L。若空腹血糖＞5.6mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

⑤血糖6.11mmol/L（110mg/dl）健康的一般人群（非孕妇）在空腹状态下，正常血糖值的（传统）上限。实际上随着糖尿病的发病率逐年升高，以6.11mmol/L作为空腹血糖的正常上限已经越来越不合适。前面已经提到，美国糖尿病协会（ADA）已经不再采用该值；而在国内，人民卫生出版社的8年制第3版《实验诊断学》也将成人血糖的参考区间修正为4.1-5.6mmol/L。

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昨天 20:47 上传

⑥血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），诊断一般人群（非孕妇）糖尿病的切点之一，血糖7.78mmol/L（140mg/dl）这是一般人群（非孕妇）OGTT服糖后2小时血糖的上限。而根据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》，住院高血糖的诊断标准为：患者住院期间任意时间的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L。另外，孕妇（孕24-28周）行50g葡萄糖负荷试验（GCT），餐后1h血糖应低于该值，否则为异常。

⑦7.8mmol/L（140mg/dl）＜血糖＜11.1mmol/L（200mg/dl）若OGTT服糖后2小时血糖在这个范围，为糖耐量减退（IGT），同样属于糖尿病早期，也还有逆转的机会。

⑧血糖≥10.0mmol/L（180mg/dl），诊断妊娠期糖尿病（GDM）的最后一个切点，

【妊娠合并糖尿病诊断标准】

根据2014年发布的《妊娠合并糖尿病诊疗指南》（下称“指南”，上面也有提及），

1、妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）；

妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为孕前糖尿病（PGDM）而非GDM。

符合①、②中任意一项者，可确诊为PGDM。

①妊娠前已确诊为糖尿病的患者（将在下面论述）。

②妊娠期血糖升高达到以下任何一项

a）空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)

b）75g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

c）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

“指南”原文中还包括

d）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，

但我国目前不推荐使用HbA1c筛查/诊断糖尿病，故在我国只有a）、b）、c）是有效的。

2、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期发生的糖代谢异常，诊断标准是：

一步法：孕妇（孕24-28周及之后）

①空腹血糖≥5.1mmol/L（92mg/dl）

②OGTT餐后1小时血糖≥10.0（180mg/dl）

③OGTT餐后2小时血糖≥8.5mmol/L（153mg/dl）

满足①、②、③中的任意一个即可诊断为GDM

需要注意的是，该标准的使用有时间限制（孕24-28周及之后）。“指南”中也明确提到，“妊娠早、中期随孕周增加空腹血糖水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显。因而，妊娠早期空腹血糖水平不能作为GDM的诊断依据。”

十五、血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）

诊断一般人群（非孕妇）糖尿病的另一个切点；口服葡萄耐量试验（OGTT）服糖后2h血糖达到这一水平，是糖尿病的诊断标准之一；随机血糖达到这一水平也是糖尿病的诊断标准之一。由此我们知道，随机血糖的参考区间应为3.89-11.1mmol/L

【糖尿病的诊断标准】

卫生部强制性标准 WS 397-2012《糖尿病筛查和诊断》中，糖尿病的诊断标准如下：

①诊断糖尿病的血糖切点

a）空腹血糖（指至少8小时没有进食热量）≥7.0mmol/l(126mg/dl)

b）75g OGTT，服糖后2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

c）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1mmol/l(200mg/dl)

②有典型糖尿病症状者（包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重减少等），并符合a）、b）、c）中任何一条者即可诊断为糖尿病；

③无明确的糖尿病症状者，只有符合a）或b）才可作为诊断条件，并且需在另一天复查核实。

【儿童糖尿病的诊断标准】

根据人民卫生出版社的8年制第3版《内科学》，

WHO和国际青少年糖尿病联盟的（儿童）糖尿病诊断标准为

①空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/l(126mg/dl)

②口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

③随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

符合①、②、③中任何一条即可确诊。

我们都知道，目前糖尿病是无法治愈的。一旦确诊为糖尿病，几乎就没有逆转的机会了。

十六、血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）

血糖达到这个水平，体内的脂肪开始分解，产生少量酮体；此时可能已经存在糖尿病酮症（DK）甚至糖尿病酮症酸中毒（DKA）。另外，临床通常会用这个值来决定输液治疗时用盐水还是葡萄糖。

【糖尿病酮症（DK）/糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断】

根据人民卫生出版社的8年制第3版《内科学》，如血糖＞13.9mmol/L，血酮体＞1.5mmol/L，HCO3-＞18mmol/L和（或）pH＞7.3，诊断为DK；

如血糖＞13.9mmol/L，血酮体＞3.0mmol/L或尿酮体阳性，HCO3-＜18mmol/L和（或）pH＜7.3，无论有无糖尿病病史，均可诊断为DKA；

十七、血糖≥16.7mmol/L（300mg/dl）

血糖值在这个范围，说明体内胰岛素的作用已经微乎其微，血糖几乎不能被细胞吸收利用。虽然血液里的糖分很多，但是由于缺乏胰岛素这个打开细胞大门的“钥匙”，身体的细胞无法吸收利用。这就会让身体错误地认为：体内开始闹饥荒了！于是开始大量分解体内脂肪，同时产生大量的酮体；此时糖尿病酮症酸中毒（DKA）的危险较大。

人民卫生出版社8年制第3版《内科学》认为DKA的血糖水平多在16.7-33.3mmol/L。

十八、血糖值≥33.3mmol/L（600mg/dl）

这是非常危险的血糖值范围，在大多数医疗单位都应作为危急值报告。此时可能已经处于糖尿病高渗高血糖状态（HHS），会出现脱水和神经系统异常，有高渗性昏迷的危险。

人民卫生出版社8年制第3版《内科学》认为HHS的血糖水平多在33.3-66.7mmol/L。

十九、血糖267mmol/L（4000mg/dl）

人民卫生出版社8年制第3版《内科学》提到：“文献报道的最高血糖达267mmol/L（4800mg/dl）”。这个血糖值应该会让很多人感到震惊。

这一篇准备的仓促，少有自己的实战经验，惭愧！主要咱们确实是需要大量的理论来记忆理解......

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1 mmol/L=18 mg/d1 mmol/L equals 18 mg/dL

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