bingxue1971的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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2011年眨眼间就过去了，回想2011年，感觉啥也没干，感觉自己像是在笼子里一样，困得四肢无法伸展，有时候总想冲出牢笼，怎奈找不着方向。今突见新青年开了一个“YAO&ARTUSIO麻醉学读书会”，眼前突然一亮，觉得自己找着了方向。就像版主医路顺风所说：让我们抛去功利，褪去浮躁，一同来读一本好书吧！就从今天开始，坚持到底！

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经过5天，终于把第一章读完了，收获不小。
   A2 哮喘的发病率：4-5%的成人，7-10%的小儿。其中小儿50%发生在10岁之前，三分之一在40岁之前。我侄子4岁，得了哮喘。原因是对多种物质过敏加上反复呼吸道感染。病史一定问清楚。
    A3 术中支气管哮喘可能为胆碱能介导，传出的副交感神经纤维分布至支气管平滑肌，通过刺激支气管平滑肌上的M3胆碱能受体导致支气管痉挛，M3受体上Ach释放后，会刺激M2毒蕈碱受体为限制Ach进一步释放的限制性受体，M2受体功能的改变可能导致哮喘。什么时候M2受体功能改变？

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A4 哮喘发作的预测因素：1、过敏原  2、药物刺激  3、环境和空气污染   4、职业因素  5、感染  6、运动   7、情绪性应激。我觉得环境和空气污染在我国占主要因素。现在哮喘的病人越来越多了。
正常肺部检查指标的英文缩写与正常值
    潮气量（Vt）  500ml
    补吸气量（IRV）    2000-3000ml
    补呼气量（ERV）     1000ml
    肺活量（Vc）     60ml/kg     Vc=Vt+IRV+ERV
    残气量（RV）    1500ml
    功能残气量（FRV)   2500ml    FRV=RV+FRV
    吸气容积（IC）    2500ml      IC=Vt+IRV
    肺总量（TLC）  5000-6000ml     TLC=Vc+RV=Vt+IRV+ERV+RV
    最大呼气容积（ＭＢＣ）　　　　125L／ｍｉｎ
　最大呼气中期流速（ＭＭＥＦＲ)３００ｍｌ／ｍｉｎ
　　闭合容量（ＣＣ)　　　　　　　ＣＣ=ＣＶ+ＲＶ
　　闭合容积（ＣＶ)　　　　　　　ＣＶ=ＣＣ-ＲＶ
　　分流量　　　　　Ｑｓ／Ｑｔ　　　　　　４－５％
　　无效腔／潮气量＝０．３
　合并ＣＯＤＰ的哮喘患者术前准备：
１抗生素根治急慢性感染
　２支气管扩张剂缓解支气管痉挛
　３胸部物理治疗改善排痰
　４利尿剂地高辛逆转失代偿性或交界性肺水肿？通过有效通气改善氧合，纠正酸血症
　５纠正脱水和电解质失衡
　６熟悉可能在术后使用的呼吸治疗设备
　７戒烟，如果可能应戒烟２个月以改善粘膜清除功能或减少痰量
　８停止吸烟２天（至少１２小时）降低碳酸血红蛋白的水平，使血氧含量改善，增加血红蛋白氧的释放。戒烟时间太短是不是容易出现戒断症状，增加呼吸道的敏感性，使分泌物增多？
　９继续预防性色甘酸钠吸入直至手术前，以避免肥大细胞脱颗粒及由此导致的一系列可引起支气管收缩的化学介质释放
　10对于存在哮鸣音并拟择期手术的患者在手术前一周开始逐渐减量类固醇激素治疗。怎样减量？减到什么剂量为好？
  近期有上呼吸道感染的哮喘患者，要在临床症状恢复后再等2-3周才能做择期手术

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第二章终于看完了，由于是基层医院，单肺通气基本不用，有的只能是想象。明天上班，再多看几遍。再发笔记。休班时把第一章读书笔记给补齐了。

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肺癌的诊断、分类和表现
无痰性干咳、咯血及无法治愈的肺部浸润等症状通常提示肺癌。可通过痰脱落细胞检查、支气管镜检查、刷拭活组织检查、颈部和腋窝淋巴结活检、针刺活检、纵膈镜检查和开胸探查术来确诊肺癌和分期。肺癌分小细胞性肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌适合手术治疗，小细胞性肺癌适合药物治疗。
   支气管源性肺癌的非典型性表现：早期出现的肿瘤压迫症状和代谢改变。压迫症状包括肿瘤侵犯胸壁，大血管受压，气管移位、膈神经或喉返神经麻痹及Pancoast综合征。代谢改变：重症肌无力、末梢神经炎、库欣综合征、高钙血症、低磷血症、低钾血症和低钠血症。
术前评估
术前评估包括完善的病史、体格检查及实验室检查和肺功能检查
肺功能可用以下参数评估
呼吸力学：FVC  FEV1  MVV  RV  TLC
心肺储备：最大氧摄取率（Vo2),爬楼梯级数，6分钟步行
肺实质功能：弥散能力（DLCO),动脉氧分压（PaO2)和PaCO2
发病率和死亡率风险增加的肺功能指南
肺容量测定
FVC低于预期值的50%
FEV1低于FVC的50%或低于2L
MVV低于预期值的50%或低于50L/min
弥散度低于预期值的50%
动脉血气分析
PaCO2超过45mmHg
PaO2低于50mmHg
精细的术中、术后处理，目的明确的止痛技术及有效的血栓预防措施均可降低高风险患者并发症的发病几率
C.1
纵隔镜检查过程中，会间断出现无名静脉受压或阻塞，因此压力袖带应绑在左臂。
在胸腔镜检查过程中，由于氧化亚氮可能进入胸腔产生气胸，因此很多临床医师建议避免使用氧化亚氮。
C.2
支气管镜有软质纤维光导支气管镜，硬质通气支气管镜和硬质喉管支气管镜三种。
软质纤维支气管镜用于局部麻醉或全身麻醉的镇静患者。硬质通气支气管镜通常用于全麻和使用肌松剂的患者。硬质喉管支气管镜依赖于间断性（10-12次/分）高压氧气喷射将气体吹入肺内。
C3纵隔镜检查的指征和并发症
纵隔镜检查通常用于纵膈特殊部位的病变诊断，或对恶性病变进行分期，以确定的是否由远处淋巴结转移。
并发症：通常是由于神经损伤或邻近组织损伤。神经损伤主要为喉返神经或膈神经。组织损伤主要有胸膜、气管、食管、上腔静脉、奇静脉、无名动脉、肺动脉和主动脉。
C5单肺通气的指征
绝对指征
隔离溢出或感染
   感染-支气管扩张和肺脓肿
   大量出血
控制气体分配
   支气管胸膜瘘
   支气管胸膜皮肤瘘
   单侧肺大泡
   支气管树破裂或创伤
   对主要传导气道进行手术操作
   由于单侧肺部疾病出现威胁生命的缺氧
   单侧支气管肺灌洗
易于术野暴露：
   视频或机器人辅助下行胸腔镜手术（VATS)
相对指征
易于术野暴露——首选
   胸主动脉瘤
   全非切除
   肺上叶切除
   纵膈暴露
   经胸骨正中切口进行肺切除
易于术野暴露——次选
   食管切除
   中叶、下叶切除以及区段切除
   胸椎手术？
去除完全性单侧慢性肺栓子的心扉转流状态以后
单侧肺疾病导致的严重低氧

应用于单肺通气的技术有：传统的气管内插管，带有支气管封闭导管的特殊单腔气管内插管，支气管封闭导管位于气管内插管的外或内侧及双腔气管内插管（DLT)
DLT有5种型号：28、35、37、39、41   F号
合适的DLT 应能通过声门且无损伤，并能顺利进入气管和支气管，并且当支气管套囊放气后能及时显示漏气
C6双腔气管插管的禁忌症：
    患者有妨碍导管安全插入的上呼吸道解剖异常（深陷的下颌，突出的牙齿，较粗的脖子，前位喉）
    患者的病变部位与导管（        ）            并可能造成损伤，如气道狭窄或气道内肿瘤
身材矮小的患者，35号导管太大不能顺利通过喉而28号导管又过小
    已经插入単腔气管插管并不能耐受短时脱机或呼气末正压通气的危重患者
大多数情况下用左双腔气管插管。

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第三章读书日记
A1吸入性肺炎的危险因素：
神经性吞咽困难
胃与食管连接部破裂
全身麻醉
药物性意识障碍（镇静剂、抗精神病药、抗抑郁症药、毒麻药物），极限年龄（老年人和新生儿）
A2Mendelson综合征的特点
Mendelson综合征的特点是有三个相连续的病理阶段：最初出现急性呼吸窘迫、支气管痉挛、发绀、心动过速以及呼吸困难；继之上述症状部分缓解；最后呼吸逐步恢复正常。
胸部X线检查可见不规则花斑样阴影，没有纵隔移位。
Mendelson综合征的起因是由于细支气管受到胃酸的刺激，引发的支气管痉挛、支气管周围渗出与充血
A3

　Mendelson综合征吸入物的PH临界值是2.5.吸入量的临界值为25ml（0.4ml/kg)。
如吸入物的PH值>2.5如同吸入蒸馏水。<1.5时会造成最为严重的肺损害。
当患者吸入超过25ml的胃内容物，即便吸入物的ＰＨ值＜２．５也可能发生Ｍｅｎｄｅｌｓｏｎ综合征。是不是应该是ＰＨ＞２.５？

Ａ４吸入性肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ）与吸入性肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ）有何区别？建议把ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ译成化学性吸入性肺炎，ｐｎｅｕｍｏｎｉａ译成细菌性吸入性肺炎来区别

　吸入性肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ）通常是由于吸入胃内容物导致肺组织化学性损伤的结果。吸入物的ＰＨ值越低、量越大，其所造成的化学性烧伤就越严重。

　吸入性肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ）分前后两个阶段：第一阶段的显著变化是在误吸发生后的最初几个小时内，主要因酸性吸入物对肺泡腔表面上皮的腐蚀作用所引起；第二个阶段的显著变化时在误吸后６小时左右，其特点为肺泡、肺间质中白细胞渗出以及与其他类型急性肺损伤相同的炎症反应过程。

　吸入性肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ）与吸入性肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ）的主要区别在于是否有病原菌存在。ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ是无菌性炎症，ｐｎｅｕｍｏｎｉａ是有细菌感染存在的

Ａ５对可能已发生误吸的患者的初步处理方案

　迅速将手术台调整为３０度头低脚高位，使喉头高于咽部方便吸入物流出。

　麻醉助手按压环状软骨的同时，尽可能迅速抽吸清理口咽部。

　进行气管插管并迅速使气管套囊充气避免增加误吸。在用１００％纯氧正压通气（）前，迅速经气管内导管行负压吸引，以避免吸入物进入气道深处而无法清除。

　插入胃管使胃排空并测定胃内容物的ＰＨ值

　留取气管内吸入物送做细菌培养和药敏试验，如发现支气管痉挛，可经麻醉回路吸入沙丁胺醇等

误吸发生后最早期、最可靠地体征就是低氧血症。血气分析是用来判断缺氧的严重程度。

呼气末正压通气应早期使用，以利于肺功能的改善

Ａ６预防性应用抗生素的问题

　误吸之后尽快进行吸入物培养作为下一步治疗的依据。根据细菌培养的敏感试验结果有针对性的使用抗生素。如果患者患有肠梗阻的可能时，预防性使用针对厌氧菌以及革兰氏阴性菌的抗生素是合理的。如果已经预防性使用一种或多种抗生素，当实验室或临床证据不支持感染时，应该迅速停用抗生素，；反之是使用抗生素的绝对适应症。

Ａ７使用激素问题

　误吸后即刻使用类固醇激素为合理选择，这样有助于减少炎症反应和稳定溶酶体膜。同时具有保护ＩＩ型肺泡细胞、降低白细胞与血小板的凝集反应作用，从而避免肺实质细胞损害。

当吸入物的ＰＨ值介于１.５－２.５之间时，激素对吸入性肺炎的治疗最为有效。

由于使用激素对肺功能、肺损伤、肺泡与毛细血管通透性、误吸的最终结局无改善所以不推荐预防性使用激素

Ａ８是否可以用碳酸气钠溶液或盐水冲洗支气管？

　不可以。发生酸性物质吸入性肺炎时，碳酸氢钠、生理盐水或氯化钠溶液灌洗都会使肺损害加重。

　１、大量的灌洗液有使盐酸向肺组织深部扩散的作用

　２、狭小的组织空间不可能同时容下吸入物质与灌洗液

　３、盐酸所造成的组织损害在极短时间内就会发生

　４、即使同等容积的盐酸（ＰＨ为１.５）与氯化钠溶液混匀，吸入物的ＰＨ值仅增加至１.８

　５、盐酸与碳酸氢钠的中和为产热反应，可能会使支气管黏膜背灼伤

只有吸入物造成气道阻塞时才是气管灌洗的适应症。

灌洗方法：每次灌洗时，滴入５－１０ｍｌ生理盐水，然后迅速用吸引器吸出。操作顺序为：灌洗－－吸氧－－灌洗－－吸氧，多次反复直到吸出物为清亮液体为止。

Ａ９在急诊手术过程中怎样才能避免误吸的发生？

　１、放置宽口径胃肠减压管

　２、尽量采用区域麻醉

　３、手术前服用无渣抗酸制剂，如０.３ｍｏｌ的枸橼酸钠３０ｍｌ

　４、手术前使用抗胆碱药。如阿托品或格隆溴铵

　５、使用甲氧氯普胺刺激胃排空并增加食管下段括约肌张力

　６、使用Ｈ２受体拮抗剂或质子泵抑制剂（泮托拉唑）减少胃酸进一步分泌

　７、患者彻底清醒后再拔除气管导管

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继续第三章的读书日记
B1急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义
ARDS是ALI的最危重阶段。
ARDS和ALI的诊断标准：发病急，胸片有双侧渗出性改变，有低氧血症同时没有心功能衰竭的证据（肺动脉楔压<18mmHg）。ALI的低氧血症的定义标准是PaO2/FiO2比值小于300mmHg,而ARDS得PaO2/FiO2临界值则小于200mmHg,此临界值反映出ARDS的严重性。
B2导致ARDS的常见原因
  ARDS的发生源于肺损伤，而肺损伤主要源于肺部基础疾病或继发的一些肺外疾病。包括:
   多发性创伤，大量输血，脓毒性休克，脂肪或空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC),吸入性肺炎，烟雾及瓦斯气体吸入，水中毒（体液超负荷），病毒性肺炎以及肺结核等。
  ARDS的发生还与下列疾病相关：急性肾功能衰竭、氧中毒、药物过量、辐射病、免疫抑制。神经源性肺水肿、急性血管炎、胰腺炎、心脏复苏。心肺转流术及肺出血肾炎综合征等
  B3 ALI的发病机制：
   急性肺损伤的组织学改变有区域性肺透明膜样变、肺泡出血、肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增加以及中性粒细胞浸润等。
   ARDS是一种有多个系统器官功能障碍的全身炎症反应综合征，而肺部损伤只是其中一部分。
  B4  ARDS的影像学检查所见
双肺絮状阴影为其典型的影像学表现。ARDS的肺损伤为节段性的。健康肺段常被称为婴儿肺，健康肺段所能负荷的潮气量往往难以判断，因而易于损伤
B5阐述ARDS与ALI的保护性通气治疗方案
机械通气与肺损伤有直接关系。这种肺损伤并非为气压伤，其在功能和组织解剖学方面的变化与ARDS时所见的肺损伤没有区别。损伤的原因是肺泡单位周期性开闭所产生的剪切力。最容易产生此类型肺损伤的区域位于水肿的肺单位和无功能肺单位之间，因为这些区域受ARDS病理过程影响轻微并可以恢复，当肺容量达高限时，气道内高压可能造成节段性肺单位过度扩张。
保护性通气的基本原则是：维持较低的吸气相驱动压力（超过PEEP的压力部分<20cmH2O？）；采用较低的潮气量（6ml/kg);高气道压状态下的允许性高碳酸血症；应用足够的镇静剂以提高人机同步性；恰当的调整PEEP通气模式参数以避免肺泡萎陷。PEEP模式的压力设定要稳定在静止压力-容积曲线的下拐（LIP)点以上
   低潮气量患者的血浆白介素-6的含量明显少于高潮气量患者。说明保护性通气治疗时患者很少发生全身性炎症反应
B6何谓肺顺应性
  肺顺应性即单位跨肺压（肺泡与胸膜之间的压力）变化引起的容积改变。测定：通过对被测体系施加一定的容量负荷后观察体系内压力的变化而得出。容量变化与其所引起的压力改变之比即为顺应性，其倒数则为弹性。常根据吸气压力（气道峰压和平台压）来估算总顺应性
  不同部位肺组织的顺应性不同,由于肺泡顺应性的异质性。血流流向顺应性好的肺组织（即部位依赖性）。
当肺容积介于功能残气量与正常潮气量时的肺容量（7ml/kg)之间时，肺顺应性达到理想状态。

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继续第三章C部分
C3使用机械通气的指征
  呼吸力学
  1、呼吸频率>35次/分
  2、肺活量<15mll/kg
  3、浅快呼吸指数（呼吸频率/潮气量）>200次/(min.L)
   氧合：
  1、PaO2低于70mmHg(面罩吸氧时）
  2、PAO2-PaO2>350mmHgz(FiO2为100%时)或Qs/QT>20%（分流量正常值为4%-5%）
   肺通气
  1、PaCO>55mmHg(慢性高碳酸血症患者除外）
  2、Vd/Vt>0.60   （无效腔/潮气量正常值为0.3）
监测指标和临床状况的动态变化十分重要。
C6 肺顺应性很差时通气控制参数怎么设置？
    1、对于肺顺应性很差的患者，禁行大潮气量通气，因其易诱发肺气压伤。2、应使患者适当镇静，尽可能排除那些来自于患者自身及呼吸机可消除的引起吸气相气道压增高的原因。3、也可以用压力控制性通气模式（气道平台或平均气道压）不超过35cmH20.可通过调节PEEP值来改善氧合。4、PaO2大于60mmHg以及PaCO2升至60或70mmHg(允许性高碳酸血症）是可以接受的。随后发生的酸血症，特别是呼吸性酸血症，其血pH值如果大于7.20，可不作处理。严重的酸血症用碳酸氢钠处理。