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[区域阻滞] 知新讲堂 | 梅伟教授:如何做好超声定位神经阻滞(下)

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发表于 2019-2-11 12:06:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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如何做好超声定位神经阻滞(下)


整理:来源
单位:沈阳市第四人民医院
审校:梅伟 教授
单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院



答疑解惑
Q1、股外侧皮神经在超声下怎样定位?A
股外侧皮神经在超声下一般很难直接观察到,可通过其周围重要的解剖标志来定位,比如肌肉,我们可以先找到阔筋膜张肌和缝匠肌,股外侧皮神经通常就在这两个肌肉之间的三角形间隙内。如果实在找不到,我们还可以做髂筋膜阻滞,依然可以阻滞到股外侧皮神经。

Q2、超声引导下锁骨下静脉穿刺怎么做?A
锁骨下静脉穿刺有其自身优势,易固定且不易感染。扫描探头顺锁骨方向非典型短轴,可采取欲合神离、头走针随、轻压方法进行穿刺。

Q3、超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞常有阻滞不全的情况,请问原因是什么?有何解决的方法?肩部与锁骨的手术神经阻滞如何做到最优?
1)选好最理想的解剖切面(神经分支集中,阻滞的目标分支都在其内,毗邻的肌肉明确),同时要知道C5-7很容易看到,但C8不容易扫到,故需勤移探头,反复验证。

2)操作时先深后浅穿刺,先深部注药使神经飘起,更接近体表,再选择表浅部位注药,此法有助于针体的调整。

3)肌间沟尺侧阻滞不全非常常见。如果药量不够,扩散又差,尺侧C8-T1本身就难阻滞。

4)还要关注手术部位的神经分布,阻滞目标神经之外还要阻滞干扰神经。如肩部手术除了臂丛神经,还要阻滞颈浅丛,肩胛上神经。前臂内侧手术如果上止血带,还要阻滞肋间臂神经和肌皮神经。

Q腰丛+坐骨神经阻滞原则上可满足下肢所有手术要求,但常会出现阻滞不全的情况,应该如何解决?
腰丛和坐骨神经入路多,要了解手术区域的神经支配,才能达到最好的麻醉效果。如脚踝手术,腘窝坐骨神经低位入路加股神经或隐神经阻滞就可以解决问题。膝关节手术,需选择高位坐骨神经,如臀横纹下入路或者经臀入路或骶旁入路坐骨神经阻滞,联合腰丛的三大分支都需要阻滞。还需要考虑效果的确切性,故成人选择后路腰丛,小儿选择髂筋膜阻滞。但要知道,高位的腰丛阻滞(如L1-2,L2-3,L3-4)药物弥散差,效果不好,低位腰丛阻滞(如L4-5,L5横突下)药物可以在很宽泛的范围内扩散,所以阻滞的成功率高。

膝关节阻滞不全是因为坐骨神经入路多,所以一定要掌握测平面的方法,了解阻滞不全部位的神经来源,给与相应补救措施。比如,坐骨神经经臀入路如果针靠近神经的外侧,容易阻滞腓总神经,使脚发生背曲。如果针偏向坐骨神经内侧容易阻滞胫神经,使脚发生跖屈。当发现胫神经或腓总神经阻滞不全的时候,就可以通过腘窝坐骨神经单纯地对相应神经进行追药补救。

当遇到阻滞不全时:一要面对现实,都会有阻滞不全的现象;二要会测平面,知道是哪些分支阻滞不全;三要了解多种补救方法,促使麻醉效果趋于完善。如果是侧卧位,为了改善健侧肢体舒适度,可以采用神经阻滞联合喉罩全麻的麻醉方式。

Q新手怎么才能快速入门?
1)要有好的心态,不可操之过急。越是新技术越应该在规范下开始学习。

2)由易入难进行学习(从最简单的股神经、锁骨上臂丛、腋路臂丛神经、股外侧皮神经、闭孔神经、前路坐骨神经,到难度较大的椎旁神经阻滞和高位坐骨神经阻滞),循序渐进,养成良好的习惯才能有好的效果,每次操作都要做出类似教科书一样完美的图,把技术掌握好,才算是真正操作好了。

3)熟悉理想的解剖平面,选择最佳穿刺平面,了解神经分布区域,可以做到随时补救。

Q股骨头置换手术如何行神经阻滞?
髋关节手术神经阻滞是最复杂的,因为其神经支配多有交叉。但有个原则,如果能有效阻滞T12-S2脊神经就能满足髋部手术的要求。如果是为镇痛,阻滞入路也很多,有坐骨神经+髂筋膜阻滞、腰丛+坐骨神经阻滞、腰丛加骶后孔阻滞等。

Q神经阻滞中局麻药加阿片药、糖皮质激素或右美托咪定等佐剂是否可行?是否会延长镇痛时间?
在局麻药中加入佐剂,其优势有二个:缩短麻药起效时间;延长镇痛时间。但是目前很多医院启用了预麻间,提前将患者的麻醉打好,并不影响手术开始的镇痛效果。另外,老年患者术后可能因为阻滞时间延长而影响肢体的活动,不仅会影响患者的舒适度,而且会增加深静脉血栓和肺部感染等并发症的风险。所以,单纯的罗哌卡因或左旋布比卡因即可,尽量减少或者避免佐剂的使用。

Q没有超声时腋路臂丛阻滞四点和两点法用神经刺激仪能否阻滞,如何操作?腘窝神经阻滞能否完成?
可以。可以按照盲法穿刺,通过触摸动脉搏动等体表标志定位穿刺位点,然后利用神经刺激仪诱导支配的肌肉收缩,了解神经与针尖之间大致距离后给药。但是有一点应注意,一旦神经被局麻药阻滞后,神经刺激仪就很难再诱发其支配的肌肉收缩。所以同一区域利用神经刺激仪做神经阻滞只能一次性操作,但是超声是可以多点操作的。

Q请问超声复合神经刺激仪进行神经阻滞时,神经刺激器电流如何调节,即如何尽量接近神经又不会穿刺到神经鞘内?
如果单独使用神经刺激仪,在针入皮前可以将电流调为1mA,肥胖、穿刺困难或者老年人肌肉收缩不明显,需要在提前给予镇痛镇静药的基础上,将电流增加到3-5mA。但是有了超声,可以实时观测,所以针入皮和皮下组织时先不要打开神经刺激仪,防止肌肉抖动影响超声成像,待针接近目标神经时再打开刺激仪,判断无误后再注药,就不会神经鞘内注射了。

Q超声扫描后盲穿如何?
可以的。有两种超声扫描后盲穿的情况:一种是先超声定位后再盲穿,如肥胖或脊柱畸形难摆穿刺体位的患者,针道不清时,可以超声定位椎间隙确定穿刺点后盲穿;二是可以利用超声,了解皮肤到横突间距离,辅助椎管内穿刺。
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新青年网络公开课高清视频:

第80讲:如何做好超声定位神经阻滞(梅伟、薛建军教授)


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