（更新完毕）《麻省总医院临床麻醉手册（第10版）》部分新增内容笔记

nonoknows

第24章 脊柱手术麻醉（第9版第27章）

I、引言

    全身麻醉是脊柱手术最常见的技术，但区域麻醉也是腰椎微盘切除术或椎板切除术的潜在选择。

    A、脊髓损伤

        2、颈部脊髓损伤

            C4损伤可导致包括膈肌在内的呼吸肌麻痹，需要正压通气。

B、气道

    2、可视喉镜已成为颈椎损伤患者气管插管的一项有用技术，因为需要较少的颈椎活动。

    4、manual inline stabilization

登录/注册后可看大图

nonoknows

第25章 器官移植手术麻醉（新增章节）

I、历史和伦理

A、首例成功的人体器官移植（肾脏）于1954年实施。之后，心脏、肺、肝、胰腺、肠、胃、睾丸、阴茎、手、胸腺和子宫都有被成功移植。

B、从1950年代中期到1970年代初，各医院和器官获取机构管理器官捐赠和移植的各个方面。1984年，美国成立了器官共享联合网络（UNOS），以协调器官的分配，并收集有关捐献者、移植候选者和移植受者的数据。

C、尽管需求仍然超过供应，器官分配系统的修改、可接受供体器官标准的扩大以及器官保存技术的进步增加了器官的可用性，提高了异体移植的存活率。

1、LifePort肾运输器是一种供肾灌注保存机器，通过持续泵送冷灌注液来工作，与静态保存相比，减少延误的可能性，并改善移植后第一年的成功率。

                              

登录/注册后可看大图

nonoknows

第26章 腹部手术麻醉（第9版第21章）

I、麻醉前注意事项

A、术前体液容量情况

    2、低血容量的病因

        a.口服摄入量减少、吸收不良或胃肠道运动障碍可使患者在围手术期易发生低血容量或脱水。

b. 呕吐、胃引流或腹泻可引起明显的液体和电解质紊乱。建议监测出的数量、质量、持续时间和频率。

II、麻醉技术

B、区域麻醉技术

    1、下腹部手术

        d.阴道和子宫内手术可单独在椎管内麻醉下进行。T10水平通常就已足够，而对于阴道子宫切除术，为抵消手术相关可能的腹膜牵拉，通常需要达到T4水平。

III、麻醉管理

D、术后快速康复（ERAS）

    ERAS是一个多模式循证医护的概念，旨在提高术后恢复和优化患者转归。核心原则集中在术前、术中和术后路径策略的连续性上。

目前的文献表明，与传统治疗相比，ERAS方案可能与降低住院时间、更快恢复、降低总发病率和非手术并发症以及再入院率相关。由于大多数ERAS路径都是成套建立的，因此很少有证据表明特定成套方案中哪些元素比其他元素更有意义或更不重要。

E、择期结肠直肠手术的ERAS方案中值得注意的亮点。在其他手术中，特定内容越来越多地被加入到ERAS方案中。

1、尽量减少术前禁食时间。手术前2小时可摄入清饮料和碳水饮料。基于疾病状态修改禁食时间（如肠梗阻）。

2、由于可能损害术后精神运动功能和活动和经口摄入的能力，避免常规的术前镇静药物。

3、由于与脱水有关的不良生理反应，以及与肠梗阻延长和肠内容物溢出有关，避免常规机械肠道准备。

4、避免常规的术后鼻胃管，以尽量减少患者的不适和口服延迟。术中放置的鼻胃管应在全麻苏醒前取出。

5、术中维持正常体温。

6、术中液体管理策略仍然是一个活跃的研究和争论的领域。目标导向的液体管理，通过给药液体以达到生理目标，是ERAS方案的基石，但具体目标仍未明确。无创测量心输出量、每搏量和每搏量变化的方法可以被使用，但目前没有证据表明任何方法比临床判断的合理管理更优越或更好。

7、尽量减少术后液体以维持正常血容量和尽量减少液体超负荷。

8、使用多模式镇痛和区域镇痛技术以减少阿片类药物的使用，从而促进术后早期下床活动和康复。

IV、腹部特殊手术的麻醉注意事项

    A、腹腔镜手术

        2、麻醉注意事项

            a. 腹腔镜相关血流动力学变化影响因素

                由于儿茶酚胺的释放和肾素-血管紧张素系统的激活，平均动脉压和全身血管阻力通常随着气腹的产生而增加。

3、麻醉管理

铺巾和患者体位可能会限制中心静脉和桡动脉置管。

B、机器人手术作为一种远程操作技术越来越多地应用于外科专业，其目标是为手术医生提供更高程度的精度和控制，据称可以降低医院住院时间和改善术后恢复。

1、机器人系统的优点包括为手术医生提供真正的三维深度感知和手术视野的放大。此外，该系统过滤自然手抖动和天平运动的精密工作。与腹腔镜手术相比，手术医生可获得6个方向的自由活动度。

登录/注册后可看大图

nonoknows

第27章 胸科手术麻醉（第9版第22章）

I、术前评估

C、肺功能测定

    第一秒用力呼气量（FEV1）和肺一氧化碳弥散量（DLCO）可作为术后预后的初步预测指标。如果其中任何一个值小于预测值的80%，则提示从术后预测(PPO) FEV1和DLCO开始进一步检查。如果PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%，则认为该患者手术风险较低。如果其中一项＜60%，但两者均≥30%，则进行阶梯行走试验（SCT）或往返行走试验（SWT）。如果SCT≥22m或SWT≥25个来回，则认为患者风险较低。如果PPO FEV1和DLCO均＜30%或SCT和SWT表现不理想，则需要进行心肺运动试验计算最大耗氧量（Vo2 max）。Vo2 max＞20ml/kg/min或＞75%提示低风险，Vo2 max＜10ml/kg/min或＜35%提示高风险，不建议手术。Vo2 max为10~20ml/kg/min或35%~75%提示中度风险。

IV、内镜检查

B、支气管内超声是指在支气管镜检查时使用超声来观察肺、气道和纵隔的结构。它用于对气道附近的病变（如纵隔淋巴结肿大）进行活检。

1、虽然可以使用表面麻醉和轻度镇静，但手术通常是在全身麻醉下进行，使用较大号的气管导管或LMA。

2、无论使用哪种麻醉技术，都必须防止呛咳和体动，因为这可能会增加手术过程中损伤胸腔内主要血管的风险。

F、激光手术

    在喉悬吊过程中，重要的是监测生命体征，因为喉悬吊可能触发迷走神经反应，导致严重的心动过缓。可给予格隆溴铵，也可要求手术医生取出悬吊喉镜，直到心动过缓消失。

V、纵膈手术

A、纵隔镜检查

    2、并发症

        如果术中担心上腔静脉（SVC）受到损伤，应建立下肢静脉通路。

D、纵隔肿块切除

    1、一般注意事项：

a. 前纵隔肿块可能与大血管心脏压迫引起的血流动力学衰竭有关。此外，肿块可阻塞上胸部静脉引流，导致SVC综合征以及导致气道损害的气道阻塞。

b. 彻底的术前评估和与手术医生讨论手术计划、可能的围术期并发症以及心血管或气道压迫的处理方法至关重要。

c. 麻醉诱导时的镇静和肌松可因支气管平滑肌舒张而导致气道塌陷。

d. CT扫描和患者的体征和症状是决定患者全麻风险的最重要因素。

2、术前：

a. 术前PFTs不是常规，因为它们的临床益处很小。此外，研究表明，由于流量-容积环路与气道阻塞的相关性较差，因此在临床上没有用处。

b. 重点关注患者的症状很重要，可以根据患者的平卧能力进行评估。有症状，轻度：可仰卧位，有一定压力/咳嗽感；中度：可短期仰卧位；重度：不能耐受仰卧位。此外，应评估患者的最舒适体位，因为在发生气道阻塞时，可将其用作“抢救体位”。

c. CT扫描评估肿块与心脏（压迫或心包积液）、气管支气管压迫和主要血管的关系。CT扫描显示> 50%的气管支气管阻塞提示高风险。

d. 应根据额外置管策略放置动脉导管和至少一个大口径外周静脉。如果担心上半身血管系统闭塞，可在下肢置管。

e. 如果计划用硬膜外镇痛控制术后疼痛（如开胸、蛤壳式)，应在术前开始使用；但是，在诱导和清除肿块之前，应谨慎给药。

f. 根据患者的合并症和肿块的性质，也可在诱导前放置中心静脉导管。再次强调，放置取决于主要血管系统的质量效应。

g. 如果在诱导过程中出现完全性气道阻塞或心血管衰竭的可能性很高，可在诱导前置入用于体外循环（CPB）或体外膜氧合（ECMO）的股骨套管。此操作在局麻下进行，但在插管过程中可给予最低程度镇静——咪达唑仑1至4mg和氯.胺.酮0.5-1mg/kg。

3、诱导/插管：

a. 诱导技术和气道管理取决于患者症状的严重程度和气道病理学。在此期间，手术医生应在场，并且应立即提供适当的抢救气道设备（包括硬质支气管镜），以防发生气道塌陷。

b. 应将患者摆为舒适的体位，直到气道固定。

c. 在气道安全之前或手术过程中（如果可能）保持自主呼吸是最安全的方法。

d. 对于有中重度症状或CT扫描显示肿块位于近端的患者，可进行清醒状态下的光纤插管。可通过局麻或区域阻滞技术来实现（参见第13章）。

e. 对于症状轻微的患者，可在经纤维支气管镜（FOB）插管前使用七氟醚进行吸入诱导。

f. 对于无症状或无气道或心血管压迫迹象的患者，可小心谨慎进行常规静脉诱导。

g. 如果肿块压迫气管，则首选加强气管导管。然而，重要的是要有一系列的气管导管，包括显微喉镜检查可能需要单肺通气的导管、双腔导管（DLT）和支气管阻塞（参见下文）。重要的是，气管导管应放置在梗阻的远端。

h. 如果诱导后出现气道阻塞或血流动力学衰竭，且不能进行通气，应采取的措施包括改变体位或进行硬质支气管镜检查。手术医生也应该为紧急胸骨切开术做好准备，以提升肿块并减轻压迫。

4、术中/术后：

a. 经食管超声心动图可用于评估整体功能，特别是如果肿块压迫主要血管，或如果肿块不影响食管，则可用于评估心脏。

b. 血液制品应立即用于输血。

c. 患者可能需要机械通气，应转至ICU进行监测。

VI、肺切除

    A、麻醉方法

B、体位

C、苏醒和拔管

    3、在手术临近结束、双肺通气时，70%的氧化亚氮可提供一个平稳的苏醒。胸腔引流管的正常工作至关重要。确保完全拮抗肌松对这些患者也是关键。

D、手术方式

    3、机器人辅助胸腔镜手术（RATS）

        a. 与视频辅助胸腔镜手术（VATS）一样，体位为侧卧位，必须保持术侧肺完全萎陷。低压CO2常被用于强化肺萎陷。

        d. 确保手术期间充分的肌松至关重要，因为术中患者呛咳或体动是危险的。

E、支气管插管

    2、插管术

        f.如果麻醉机能够分别测量吸气量和呼气量并显示泄漏，则肺隔离时可以连续对其进行监测。

F、Univent导管

                              

登录/注册后可看大图

nonoknows

第28章 血管手术麻醉（第9版第23章）

I、术前评估和管理

A、心血管系统

    基于患者术前特征的准确风险分级仍是血管外科的一个重大挑战。常用的风险评估标准，如修订心脏风险指数（RCRI）和Gupta心肌梗死或心脏骤停，在血管外科手术中的表现已有所降低。其他评分系统，如老年敏感围手术期风险因素评估、血管外科组的新英格兰心脏风险指数、血管质量主动性心脏风险指数（Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index）等工具已被推广，以解决之前常用风险分级标准的缺点，但它们也有其自身的局限性。

C、泌尿系统

    接受血管内手术的患者有发生造影剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）的风险。CI-AKI诊断为：无其他AKI原因的患者，在使用造影剂24-48小时后，血清肌酐升高。在其他健康的患者中，CI-AKI的风险较低，其临床意义尚存在争议。碳酸氢钠和N-乙酰半胱氨酸也被用于预防CI-AKI。然而，PRESERVE试验的结果表明碳酸氢钠在预防AKI方面既没有优于生理盐水，也没有优于安慰剂。

F、血液系统

    4T评分有助于诊断HIT的概率，并可以指导临床管理（例如，如果概率是中度或高度，暂停肝素的使用)。一般情况下，如果HIT的概率为中度或高度，应暂停给药肝素，并进行实验室检查。抗PF4抗体水平对HIT是一种敏感但非特异性的检查，通常首先进行。抗PF4抗体测试呈阴性，则不太可能是HIT。

                              

登录/注册后可看大图

nonoknows

第29章 心脏手术麻醉（第9版第24章）

II、心脏手术的术前评估

D、心脏用药

    4、阿司匹林

表29.3 抗血小板药物（新增2种药物）

药物	抑制机制	半衰期	作用持续时间	可逆性	解决办法
Cangrelor    坎格瑞洛	二磷酸腺苷受体拮抗剂	2-5分钟	1小时	是	输注血小板或手术前等待6小时
Vorapaxar    沃拉帕沙	蛋白酶激活受体1	7-13天	4个月	是	输注血小板

IV、麻醉诱导

C、体外循环

    2、CPB维持

        a.心肌保护

           2、温血心脏停搏技术

               监测血糖水平，将血糖控制在80-180mg/dl（4.44-10mmol/L）之间，根据需要静脉注射或输注胰岛素。

        d. 酸碱管理

           3、

               通常，当心脏停搏时，α-稳态用于成人，pH-稳态用于儿童。

D、CPB脱机

    2、从CPB分离

        a.“排气”

           通过操纵心脏和心室充盈，可以将左心室内的空气通过主动脉根部通气口释放和抽吸出来。

E、当CPB脱机时

    1、压力维持

        将CPB贮血槽内血液回输体内过程中，通过MAP、PA、CVP和TEE的指导，维持最佳充注状态。

V、术后监护

B、并发症

    3、心脏压塞

        TEE对快速诊断非常有帮助。

VII、其他心脏手术

C、DHCA（深低温体循环）

    3、体温监测

        对于成人，鼻咽温度最接近脑温。

E、心脏移植

    1、供体的麻醉管理

       b. 心源性死亡后供体器官移植是一项新兴技术，有望增加器官捐献的总数量。供体患者在发生心脏骤停且被认为是不可逆的情况下，可以利用各种保存技术采集并运输心脏和肺脏。这些器官的移植受者的转归与脑死亡患者捐献器官的受者的转归相当。

    2、受体的麻醉管理

       c. 有创监测

           可使用PA导管和TEE。应关闭植入式心脏除颤器（ICD）。

G、VAD（心室辅助装置）

    体外型使用一个置于体外的泵，在很大程度上已经被植入胸部的更小的泵所取代。

    1、植入型设备（如NovacorLVAS、HeartMate XVE/IP/VE、HeartMatePneumatic、HeartMate II/III、Thoratec IVAD、Impella）。

d. 轴流（axial flow）装置提供恒定的血流，减少脉动性动脉灌注。

1、HeartMate II比其他设备更小，因此适用于更广泛的患者，可作为移植的桥梁，或作为移植不合格的心力衰竭患者的长期设备，以提高生存和生活质量。它比HeartMate XVE的存活率更高。

2、与HeartMate II相比，HeartMateIII在不良事件发生率和电池寿命方面有了改善，而且体积更小，这可能有利于使植入技术更加微创。

2、Impella是一种经皮植入的VAD，可以通过股动脉或腋窝动脉的主动脉瓣逆行植入。已用于心衰、心源性休克（CS）患者，和接受经皮干预的高危患者。它提供高达6.2L/min的心输出量。

3、VAD植入术的麻醉注意事项

d. TEE

还可评估室间隔的位置，以指导泵输出和评估心室功能和容量状态。

f. 装置的流量很大程度上取决于心室的容积。静脉回流减少或低血容量的信号是泵血率降低，而泵血率通常随容积补充而改善。通常需要血管加压药，如去甲肾上腺素和血管加压素，来改善血管舒张。   

I、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

1、麻醉管理

a. 使用TEE正确定位新瓣膜需要全身麻醉。如果是X线透视和TTE用于瓣膜部署（deployment）和评估，监控下麻醉（MAC）或有意识的镇静可以使患者很好的耐受手术。

b. 快速心室起搏

起搏频率为140~200次/分钟通常会导致1:1的心室捕获，足以降低脉压和心输出量。

VIII、手术室外心脏手术的麻醉

B、使用AngioVac设备（Vortex Medical）的血栓抽吸术，结合静脉吸引插管和V-V体外循环，以实现抽吸血栓和过滤其他碎片。可用于从肺血管系统、外周血管系统或右心房清除血栓，而无需同时进行溶栓治疗。

1、麻醉管理取决于手术指征。可能出现急性PE、右心室功能障碍、心律失常、静脉栓塞事件或既往溶栓治疗失败的并发症。建议全麻联合TEE及动脉穿刺置管进行有创血压监测，可考虑中心静脉通路。

2、V-V体外循环是为了过滤血栓物质和其他碎片而建立的。患者在开始治疗前进行肝素化使ACT至250-300秒。V-V体外循环的进入部位应与手术医生讨论，因为如果需要更多的中心静脉入路，可能会限制右侧颈内静脉入路。

E、经导管消融术和电生理手术在心导管或电生理实验室进行。常用的手术包括肺静脉隔离（PVI）消融房颤/扑和室上性心动过速（SVT）。

           1、麻醉管理由手术类型决定。PVI是在全身麻醉下进行的，因为与有意识的镇静下的PVI相比，对治疗有更持久的反应。然而，室速消融术是在镇静状态下进行的，以避免全身麻醉抑制心律失常。

nonoknows

第30章 头颈部手术麻醉（第9版第26章）

I、眼科手术的麻醉

B、麻醉管理

    4、全身麻醉

        a.目标包括（1）平稳诱导维持眼内压稳定；（2）预防和治疗OCR（眼心反射）；（3）开始眼部手术后，不论是否使用肌松剂，维持足够的麻醉深度，手术区静止不动；（4）避免术后恶心呕吐（PONV）；（5）平稳苏醒。

c. 氯.胺.酮可引起眼睑痉挛、眼球震颤和呕吐。可能会增加动脉压和眼压。因此，氯.胺.酮通常不是大多数眼科手术的理想选择。

C、几种眼科手术的麻醉

    1、开放性眼外伤

        a.琥珀酰胆碱

           快速顺序诱导时也可使用罗库溴铵1.2mg/kg。

    2、斜视矫正术

        b. 术后恶心呕吐

           减少PONV发生率的策略包括尽量减少阿片类药物、多模式镇痛、联合使用不同作用机制的止吐药（昂丹司琼、地塞米松、氟哌啶醇等）、胃管减压（OGT）、确保充分的补液以及尽可能选择全凭静脉麻醉（TIVA）。

II、耳鼻喉科手术的麻醉

D、上呼吸道手术

    4、唇腭裂（CLP）修复

a. 由于患者可能有相关的异常，包括心脏或气道畸形，因此有必要进行详细的术前评估。

b. CLP修复需要全麻。使用经口RAE异形气管导管可能会在放置口腔填塞物时扭结或移位。

                              

登录/注册后可看大图

nonoknows

第31章 泌尿外科手术麻醉（第9版第31章）
I、泌尿外科特殊手术的麻醉
C、TURP
    3、并发症
        b. 膀胱穿孔是严重的并发症。适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉可将这种风险降至最低。
D、激光切除前列腺
    2、KTP
        在PVP过程中，适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉也很重要。
E、RRP
    1、麻醉
        a. 开腹RRP
            目前，腹横腹筋膜（TAP）阻滞和腹直肌鞘阻滞被用于减少阿片类药物的使用。
        c. 机器人辅助耻骨后前列腺切除术（RARPs）与开腹和腹腔镜前列腺切除术相比，因其输血率下降、尿失禁恢复更快、勃起功能障碍减少而越来越常见。RARP的麻醉方案与LRP的麻醉方案相似。需要标准静脉诱导和气管插管的全麻。因为在截石位时，患者的手臂会被收纳，很多麻醉医师主张在患者的双臂均开放静脉输液通路，并在双侧手臂均放置无创血压袖带。这样有助于弥补术中难以评估患者手臂测量血压。值得注意的是，穿刺针推进可能意外地侵入大血管或进入胃。因此，建议术前测血型，用胃管减压。胃减压也可以减少因胃内容物反流流入患者眼睛而造成的眼部损害。神经肌肉阻滞是极其重要的，因为在机器人工作期间，患者的任何体动都可能导致严重的并发症。患者常被置于陡峭的Trendelenburg位，以方便手术暴露骨盆深部器官。Trendelenburg位会增加颅内压和眼压，还可能导致物体击中患者面部。因此，必须密切监测患者，以防止伤害。在机器人前列腺切除术中，液体管理也非常重要。过多的液体与术后吻合口漏的风险增加，以及Trendelenburg位时声门和眼周水肿的风险增加有关。然而，限制性液体管理可能导致下肢低血压引起急性肾小管坏死和筋膜室综合征。
        e. 并发症
            建议开通两条静脉通路和双臂均放置血压袖带（见上述RARP部分）。
F、肾切除术
    3、麻醉
        c. 全麻联合硬膜外麻醉
            也可考虑TAP阻滞用于适当的疼痛控制。
G、膀胱切除术
    3、麻醉
        c. 推荐采用全麻联合硬膜外麻醉或TAP置管。
I、肾移植
    1、麻醉
        b. 胃排空延迟
接受腹膜透析或有自主神经病变的患者应考虑快速序列诱导。
c. 肌松很重要，应持续到关闭腹筋膜。呛咳可能使移植的肾脏脱离血管吻合口。顺阿曲库铵是首选的神经肌肉阻滞剂。罗库溴铵也被使用。然而，舒更葡糖（Sugammadex）尚未被批准用于终末期肾病患者。
e. 术中低血压
            如果需使用药物，可考虑注射去氧肾上腺素、输注去氧肾上腺素，或输注多巴胺。α-激动剂如去氧肾上腺素以往被认为通过血管收缩减少肾血流量。然而，α-激动剂已成功地用于这些治疗。

III、存在脊髓病变的患者
B、自主神经反射亢进
    4、治疗
        对于短小手术，脊髓麻醉可能比硬膜外麻醉更可取，因为无多余扩散节段的阻滞更可靠。（For short procedures, spinal may be preferable to epidural anesthesia because of more reliable block without spared segments.）