本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-16 17:12 编辑
第11章 全身麻醉（第9版第15章）
I、适应证 A、手术方式：决定患者是否需要全身麻醉的最常见因素是患者拟接受的手术方式。所有需要患者完全制动和肌肉麻痹的手术都需要全身麻醉和机械通气。通常需要全身麻醉的手术类型有腹部腹腔镜手术和开胸手术（胸廓和心脏手术）或开腹手术（肝、胃肠道、胰腺、妇科、内分泌、泌尿外科手术）。 B、持续时间：另一个需要考虑的因素是手术的持续时间。当预期持续时间较长时，即使手术本身不需要全麻，全麻可能优于意识存在的镇静，以保持患者在整个手术期间的舒适。 C、患者特点：患者的特点和医学合并症也在麻醉选择的决定中起着相关的作用。当有椎管内麻醉禁忌时（如在接受抗凝治疗或有出血障碍、败血症或严重的主动脉瓣异常患者），可能需要对往常椎管内麻醉即可满足的手术实施全身麻醉。对于严重肺部疾病、肺动脉高压或严重心脏病的患者，区域阻滞技术和镇静可能是更合适的选择。患者的偏好也需要纳入考虑范围，因为一些患者可能会拒绝局部麻醉而要求全身麻醉，反之亦然。 D、麻醉耗时：在某些情况下，当需紧急手术时（例如，失血性休克、肢体缺血或胎儿宫内窘迫的紧急剖腹产），使患者做好准备的最快方法是全身麻醉，而椎管内麻醉或区域阻滞技术通常需要更多的时间。 II、术前评估和方案 A、病史：围手术期应综合评估患者的病史和体格检查。应评估过敏反应、药物和最近的化验检查。应收集心脏相关病史，这些病史可能影响诱导药物的选择和心血管监测。评估近期摄入液体或固体食物的时间和任何胃肠道疾病（如胃食管反流）的病史是很重要的，并可能指导全麻时选择最佳气道设备（气管内导管[ETT]和喉罩[LMA]）。糖尿病患者术前、术中应进行血糖检查，避免术前禁饮食状态下出现低血糖。确认最后一次饮水进食时间。应询问患者是否有麻醉困难的个人史或家族史，如气道困难或恶性高热。 B、体格检查：气道检查和评估和既往全身麻醉和气道管理是体格检查的关键部分。如果预测气道困难，应在手术室（OR）使用可视喉镜和/或支气管镜等替代插管设备，并应考虑应用清醒光纤镜插管。 C、疼痛管理：在围手术期，虽然全麻可能是手术的主要麻醉，但应与手术团队讨论是否需要区域阻滞来控制术后疼痛。及时行区域神经阻滞或椎管内麻醉，以不延误手术。其他药物如扑热息痛、加巴喷丁和cox-2抑制剂在手术前给予可以减少阿片类药物的需求和改善术后疼痛控制。 D、抗焦虑药物 当认为适当时，苯二氮卓类药物（如地西泮和咪达唑仑）可与或不与小剂量阿片类药物（如芬太尼或吗啡）合用，特别是当计划进行额外的术前程序，如硬膜外置管或动脉置管时。 G、团队协作：除非在紧急情况下，在将患者送往手术室之前，应与团队的其他成员讨论特定的气道、失血或其他手术问题（见WHO手术安全清单）。对于有危及生命的并发症（如气道阻塞、非灌注性心律失常、大出血或空气栓子）高风险的患者，应可立即得到专门的设备和/或额外的帮助，并建议术前复习应急手册的相关章节。 III、麻醉诱导 A、患者体位 在某些情况下，例如当手术程序需在俯卧位下进行或当患者被搬动时会经历强烈的疼痛，可以在病床或担架上实施麻醉诱导，随后将患者搬到手术台上。无论患者是在担架上还是在手术台上进行诱导，麻醉医师都应确保在麻醉诱导前有足够的途径实施气道管理。 B、监测：在诱导过程中，应对患者进行心电图监测、无创或有创（当需要时）血压监测和持续血氧饱和度监测。 C、预充氧：在诱导前，用非再呼吸面罩或密封面罩轻轻贴在患者脸上，给100%的氧气。从肺中移除氮并将其替换为氧气，可增加患者在发生去饱和前无需呼吸的时间（例如，70kg健康男性，不预充氧的无需呼吸时间2.8min，预充氧的无需呼吸时间可达9.9min）。呼气末氧监测或呼气末氮监测可用于评估预充氧的充分性：在大多数患者中，可实现呼气末氧浓度90%或呼气末氮低于5%。大多数无呼吸系统疾病的患者在进行3分钟100%氧正常呼吸或8次100%氧肺活量呼吸后能够达到足够的预充氧水平。 D、静脉药物：最常见的麻醉诱导是通过静脉注射药物获得的。一种有效的短效催眠剂通常被用来消除意识。常用药物包括丙泊酚、依托咪酯和氯胺酮。当需要肌肉麻痹时，可给予琥珀酰胆碱或非去极化神经肌肉阻滞药（NDNMBAs），如罗库溴铵、维库溴铵或顺阿曲库铵。喉镜检查可引起相关的强烈的交感反应，包括高血压和心动过速；这些症状可通过阿片类药物、利多卡因或β-肾上腺素能阻滞剂减轻。利多卡因静脉注射（理想情况下，给药前在注射部位上方使用止血带）也用于减轻丙泊酚和依托咪酯注射痛。 IV、气道管理 B、LMA（喉罩）：在全身麻醉期间，喉罩可用于安全固定气道并提供机械通气。通常，LMAs用于手术时间较短的病例（<4小时），因为长时间使用与咽部水肿和坏死的风险增加相关。对于胃食管反流患者，LMAs是相对禁忌的，因为它们不能提供充分的气道保护以防止误吸。由于LMA是一种声门上装置，且气管未受到侵犯，因此一般不需要神经肌肉阻滞。 V、麻醉维持 在全麻诱导后，通过持续给药来维持患者在整个手术过程中的无意识状态。应根据手术刺激和患者特点，不断评估麻醉深度，调整麻醉剂量。常见的手术刺激反应表明麻醉深度不足，包括躯体反应，如体动、呛咳，以及呼吸模式或自主神经反应的改变，如心动过速、高血压、水肿、出汗或流泪。有酗酒史或长期使用镇静剂和/或阿片类药物的患者可能需要更大剂量的全身麻醉。不能提供足够的麻醉深度可能会导致术中知晓，这种情况在全身麻醉药中发生率为0.1%~0.2%，在某些高危手术人群（如创伤、心脏外科和产科）中更常见。增加术中知晓风险的因素包括使用肌肉松弛剂和一些如氧化亚氮结合阿片类药物的麻醉技术，而不使用其他催眠镇静药物。术中监测皮质脑电图（如SedLine监测仪或BIS）和听觉诱发电位可能对监测麻醉深度有用，特别是对全静脉麻醉，但当与吸入性麻醉剂一起使用时，它们的用途存在争议。 B、全凭静脉麻醉（TIVA） 在脊柱手术和神经外科等手术中进行神经监测时，通常首选TIVA，因为丙泊酚较吸入性麻醉剂更不明显引起诱发电位的振幅减小和潜伏期延长。 VI、苏醒和拔管 使用瑞芬太尼时，应缓慢滴定30分钟，以避免术后痛觉过敏。 VII、转运 出手术室前，应确认稳定的生命体征和充分的监护。拔管患者应能自主呼吸，维持稳定的血氧饱和度。插管患者应连接转运呼吸机，并确认正确通气。所有患者应保持血流动力学稳定，需要输注升压药物的患者应在转运过程中进行适当的血流动力学监测。运输过程中的基本监测包括脉搏血氧计、ECG和无创或有创血压监测。运送不稳定患者时，应配备急诊药品和紧急插管设备。所有接受全身麻醉的患者都应在适当的麻醉后监护单元（PACU）或相应的科室（例如，重症监护室[ICU]）进行监护，直到他们充分恢复，可以转送到监护不那么严密的科室。在此期间，应监测氧合、通气、循环、体温和意识水平，并根据需要提供治疗。 VIII、与全身麻醉相关的术中不良反应及处理 全麻诱导药物也会使身体的许多自我调节反应变得迟钝。全身麻醉对心血管系统、呼吸系统、体温调节系统和运动感觉系统都有影响。 A、心血管：麻醉药物通常会降低全身血管阻力，使心血管反射变迟钝，包括以应对血压降低或血容量变化的反射性心动过速和血管收缩。此外，许多麻醉剂如丙泊酚和吸入麻醉药降低心肌收缩力。由于处于禁饮食状态，许多患者出现循环血容量减少的情况，全麻的实施往往与低血压的发展相关。应密切监测血压和心率。患者应被充分的液体复苏。适当时，应给予去氧肾上腺素和加压素等血管收缩药物。对于有潜在心功能障碍的患者，可能需要使用正性肌力药物，如去甲肾上腺素或肾上腺素。 B、呼吸：全身麻醉的患者不能保护自己的气道，并且他们的自主呼吸经常被抑制。此外，气腹、开胸手术和患者体位等其他因素可能在手术过程中显著影响呼吸功能。在固定气道后，提供辅助或控制通气。在辅助通气过程中，呼吸频率和呼吸方式有助于评估麻醉深度和患者是否需要更多的镇痛药，如阿片类药物。当使用LMAs时，通常首选辅助呼吸模式来最小化气道正压，因为这将降低胃胀气的风险。当需要肌松时，控制通气是必要的。如有相关设备可用，应在持续监测呼气末CO2或PaCO2的基础上调整分钟通气量。在CO2气腹的腹腔镜手术中，由于CO2的全身性吸收，应增加分钟通气量。在手术室进行全身麻醉时，可能会发生许多气道不良事件，持续监测气道压力可以早期发现和纠正许多这些问题，以确保患者的安全。气道压力的下降可能表示有泄漏或呼吸回路断开。如果发现这种下降，应立即对整个回路进行仔细评估，以确定和纠正问题。气道压力增加可能是从呼吸机到肺泡的呼吸回路阻塞的迹象。常见的原因包括ETT阻塞或体动，肌肉松弛剂变换或手术压迫。较少的情况下，这可能是气胸或由于支气管痉挛或粘液堵塞引起的气道阻力增加的迹象。 C、体温调节：低温是全身麻醉和手术中最常见的温度失调。吸入性麻醉剂、丙泊酚和阿片类药物通过血管舒张促进热量流失，并使热量从核心重新分布到皮肤表面。然后热量通过辐射、传导、对流和蒸发等各种过程损失，辐射是最重要的机制，约占总热损失的60%。大多数全麻还会抑制下丘脑的体温调节中心，导致对体温变化的反应受损，如血管收缩和颤抖。目前的指南建议持续监测中心温度，可以通过一次性的温度探头来实现。常见的温度监测部位包括食管、鼻咽、鼓膜、膀胱或混合静脉血。体温过低的严重程度取决于许多因素，包括手术类型、身体暴露于环境的区域、室温、体重指数（BMI）、年龄和用于复苏的液体温度。全身麻醉后的体温下降可以通过在诱导前用加热了的加压空气和毛毯温暖患者来缓解。在手术过程中治疗体温过低的方法有：调节室温、缩小裸露部位、在皮肤上覆盖保温装置、输注温热液体等。 D、运动感觉系统：在全身麻醉期间，运动、躯体感觉和本体感觉被消除。患者的体位很重要，应使用压点垫以减少皮肤和软组织损伤的风险。 IX、与全身麻醉相关的术后不良反应 A、低血压：全身麻醉后持续低血压是常见的，特别是在老年人、有潜在心血管疾病的患者和长时间手术后。可能需要持续输注升压药物以维持足够的平均动脉压，同时应确保适当的容量复苏。 B、PONV：PONV是全身麻醉后常见的不良反应。PONV的危险因素包括女性、PONV史、不吸烟和年轻。麻醉相关因素包括吸入性麻醉的使用、麻醉持续时间、阿片类药物的使用和氧化亚氮。术中可以使用多种药物来降低PONV的风险。这些药物包括昂丹司琼、地塞米松、氟哌啶醇和经皮东莨菪碱。丙泊酚输注也可用于预防或治疗严重的PONV。低风险患者可以使用一种药物，而PONV高风险患者可使用三到四种不同的药物。 C、颤抖：麻醉后的颤抖是患者从全身麻醉中恢复后感到不适的主要原因之一。其主要机制是麻醉介导的体温调节抑制。一线治疗包括使患者暖和起来。药物干预措施，如哌替啶、可乐定、氯胺酮和曲马多应用于更严重的病例。 D、与使用肌松药相关的并发症：在使用肌松药进行全身麻醉的患者中，有5%-50%的患者在PACU中存在肌松残余。出现这种现象的频率取决于神经肌肉阻滞剂的类型，和是否使用拮抗剂，以及使用的神经监测系统和定义标准。肌松残余与虚弱、肺不张和通气不足引起的肺部并发症风险增加相关，从而增加肺炎、低氧血症和呼吸衰竭的风险。定量的神经肌肉阻滞监测（例如，定量的四个成串刺激）应在无论何时使用肌肉松弛剂的全身麻醉中常规使用。在苏醒和拔管前，应确认已完全苏醒，适当时应使用舒更葡糖或新斯的明等拮抗药物。琥珀酰胆碱诱导的术后肌痛被认为是琥珀酰胆碱诱导的肌肉阻滞后观察到的轻微不良反应；然而，在某些情况下，它可能会严重干扰活动恢复。降低肌痛发生率和严重程度的最常见干预是在给药琥珀酰胆碱之前先用小剂量非去极化神经肌肉阻滞剂进行预处理。其他方法包括伸展运动和补充维生素C。 E、上呼吸道并发症：全身麻醉后咽痛和声音嘶哑是常见的，发生率高达50%。由于气道操作ETT或LMA放置引起的更严重和罕见的并发症，包括咽黏膜撕裂伤、杓状软骨脱位、声带损伤和喉返神经损伤。为了减少损伤的风险，通过声带的气道装置应在直视下轻轻插入（直接喉镜插入或使用可视技术）。其他与喉镜和LMA置入相关的并发症包括牙齿损伤或移位、唇裂伤和系带损伤。如果声音变化持续存在，应咨询耳鼻喉科医生进一步评估和处理。 F、术后认知功能障碍（POCD）和谵妄：POCD的定义是术后患者记忆和学习能力下降。高达30%的患者经历短期POCD，10%的患者可能持续长达3个月。POCD的发生率受患者因素（包括年龄、教育程度、社会支持）和手术麻醉相关因素（病例复杂性、持续时间、麻醉类型）的影响。术中监测麻醉深度，确保充分的脑灌注、氧合、血糖正常和体温正常是关键。在术后期间，多模式镇痛配合阿片类药物保守策略可能是有益的，特别是对老年患者。 | 
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