儿科手术大成功，孩子父母依然发愁：“孩子……不会变傻吧？”

糖糖不次糖 · 发表于 2024-3-29 16:21:46

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-3-29 16:26 编辑

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哪怕在工作已是万分精细的同行眼里，儿童医院里专做儿科麻醉的麻醉医生都是一群“强迫症”。这侧面反映了儿科麻醉的“特殊难处”。

我不是专门的儿科麻醉医生，一个月就碰到几场儿科麻醉手术。每次得知第二天有儿科麻醉时，我总要重新温习一遍儿科麻醉的要点。

并非临时抱佛脚哈，而是儿科麻醉是麻醉学是一门专业性很强的亚专科。

比如，孩子的血压比成人低、心率更快，术中心血管功能管理需要特别对待；又比如，孩子的肺活量低，在全麻时呼吸管路、模式都需要特别调整，参数也需要更加精细而严格……一旦术中缺氧、术中出血，对儿童都是加倍的考验。

还有，像气管插管、喉镜、穿刺装置、呼吸管路、血压袖带等等麻醉设备，都要根据孩子的年龄、身高“独家定制”。甚至手术类型不同，麻醉的方式和用药方案可能也会相应调整。

给孩子做麻醉，并不是一个轻松的活啊。

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*本文内容节选自麻醉纪实新书

《深呼吸，开始麻醉了》

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“哄睡”一个孩子究竟有多难？

“7岁的孩子，7除以4加4等于5.5到6号的气管导管……”我看着手术单，嘴里念叨着。一个7岁孩子即将接受乳突根治术。

别看是个小手术，对麻醉医生的考验并不小——应该说，为了能让孩子乖乖进入“沉睡”模式，全世界的麻醉医生都绞尽了脑汁。

比如，在手术室门口先“迷倒”孩子，再抱进手术室，可以在鼻子里滴入一些浅镇静的药物，又或者让孩子喝下特地做成橘子口味的镇静药物。

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（图片来源：Pixabay）

有时我们还会让妈妈抱着孩子在手术室门口打好针再进来，甚至让妈妈抱着进手术室，让孩子在妈妈怀里打针。

这个“打针”，就是通过静脉针给入静脉麻醉药，待麻醉药物起效，孩子进入麻醉状态以后，再进行气管插管等后续的麻醉操作。

扎静脉针的时候，孩子没有哭，护士一个劲地夸他勇敢。我给他把心电、脉氧、血压等监护线路理好，从抽屉里拿出心电图的电极片准备贴在他的胸口。

“我们把被子掀开一下，在胸口贴个小贴纸哦！”我尽可能在每一步动作之前先和他说话，缓解他的不安。

贴上第一个电极片的时候，他的身体微微向另一边躲了一下。“没事没事，这个不疼的，就是一个贴纸。”我赶忙跟他解释。

他没说话，眼睛闭得紧紧的。

他的手指被缠上脉搏氧饱和度监测。“这个不是针，就是缠上一个橡皮圈，没事的。”我感觉到他的手在微微地发抖。

心电图和指脉氧都接上以后，伴随着他的心跳声，监护仪响起了“嘀……嘀……”的声音。他四处张望，想弄清楚是哪里发出来的声音。

我把小儿呼吸面罩放在他的脸上。同事往他手上的静脉针里缓缓推入麻醉药物。我看着他的眼睛逐渐闭上，面罩上析出的水汽能看出他在局促而小心翼翼地呼吸。

“没关系，接着睡一觉就好了。来，做几次深呼吸。”

这是他在进入“深睡”状态之前最后听到的话。

孩子“入睡”后，麻醉医生就收工了？

麻醉的工作不是一蹴而就。

时至今日，儿科麻醉的实际用药剂量仍没有一个明确和精准的公式，临床中需要有经验的麻醉医生在患儿身边随时观察，随机应变。整个过程就像飞机起飞。

今天这个7岁的孩子，生长发育情况基本正常，也没有其他基础疾病，所以药物进入身体的过程相对平缓。

随着麻醉药起效，他的自主呼吸减弱，吸气的幅度逐渐减小，心率稍有减慢，血压逐渐下降。为了维持呼吸，我必须先“手动”辅助呼吸：

先用左手把他的下颌托起，和面罩形成一个封闭的空间，然后右手捏住麻醉机的呼吸球囊。当他吸气时，呼吸球囊就会缩小，我轻轻捏球囊，顺着他吸气的动作把氧气“挤”进去，即完成一次辅助通气。

孩子的肺活量小，所以对应的呼吸球囊也很小。我小心翼翼地捏着，同时看着呼吸机上反馈的参数，确保辅助的气体量相对稳定，以免造成肺组织损伤。

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（图片来源：Pixabay）

孩子的下颌充分放松，说明麻醉药物已经完全起效，可以进行气管插管的操作了。

“轻一点，如果感觉有阻力就换小一号的导管。”带教老师叮嘱。

此时屏幕上的气管导管逐渐通过声门。这根气管导管要从声门进入气道。通过这根导管，麻醉机将氧气给入，从而维持术中的呼吸。

如果进入声门后感觉阻力大，说明管径太粗，需要更换小一号的导管；如果进入以后发现封闭性不好，说明管径太细，需要换大一号的导管。

此时，在麻醉药物的作用下，孩子的自主呼吸已经完全停滞，存在一定的缺氧风险。插管的麻醉医生动作一定要果断而迅速。

“拿小一号的，声门下有一点阻力，下不去。”我立即拔出喉镜和导管，重新扣上面罩辅助通气，带教老师迅速递过小一号的导管。这回，新的导管顺利进入气管。

我把气管导管连接上呼吸机，调整好麻醉机的参数。之后，孩子的呼吸会完全由麻醉机控制，通过设置的呼吸参数，替代他大脑的呼吸中枢。

我又调整好静脉麻醉药物的参数。孩子此时处于麻醉维持阶段。

“注意看着液体量，控制好总量，不要太多。”带教老师又特地嘱咐了一句。

接下来1个多小时的术中监测，我还要特别注意各种变化，一刻都不能放松：

孩子不能耐受缺氧，脉氧饱和度不能掉；孩子代谢率高，能量储备少，术中要补充一定的葡萄糖；孩子的体温调节中枢发育不完善，术中要做好保暖，输液加温，避免低体温……

在监护仪“嘀——嘀——”的报警声中，手术平稳进行。

每个家长都忍不住问：麻醉会影响智力吗？

“医生，那个麻醉……会不会……就是……”

在手术前，孩子的妈妈看着我欲言又止，嘴巴张着不知该说什么，手指着脑袋在太阳穴周围比划了一下。

我却早猜到她要说什么。

“你是孩子的妈妈吧？昨天我去看过孩子，病情我已经了解，相关风险我也和他爸爸说过。手术是你签的字，所以这个麻醉知情同意书还是需要你来签字，我再和你说一下麻醉可能的风险和问题。”

这是一个不容易的过程。尽管知情同意书上把风险和并发症都罗列清楚了，但如何“分轻重”地和家属说清楚却是个“技术活”。

小到术后声音嘶哑的并发症，大到术中大出血、心脏骤停甚至死亡，都要根据病情和患者的情况进行“私人订制”般的说明。风险确实小的，简单提一句就好；病情凶险，患者身体状况较差者，常常要谈到最严重的突发情况，好让家属有个心理准备。

每当这个时候，我常常避免和家属有眼神的交汇。因为我能预见每个妈妈此时眼睛里的泪水，伴着焦虑、恐惧和担心，急切地想要寻求一个“万分安全”的答案——一个我永远也无法给出的答案。

签完字后，她含蓄地开口，我知道她想问的是——麻醉会不会影响孩子以后的大脑发育，会不会影响孩子的智商？

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（图片来源：Pixabay）

麻醉药是作用到神经系统的药物。孩子大脑中的神经细胞都处在快速生长发育的状态，外部药物所带来的“抑制性”干预是否会影响神经细胞的生长发育，对孩子的智力是否会造成负面影响？

这大概是儿科麻醉的终极问题了。

我曾为此查过许多相关资料：

2007年至2013年，欧美28家医院同步进行了一项“排除手术因素观察麻醉对智力发育的影响”的研究，共纳入722名新生儿，其中约一半接受全身麻醉（麻醉药物作用到大脑），一半接受硬膜外麻醉（麻醉药物不会作用到大脑），手术时间大约在1小时。

2016年初步结论为：全身麻醉并不会增加神经发育不良的风险。

又比如，哈佛大学牵头联合美国多家医院展开一项研究，把3岁前接受过疝气手术麻醉的孩子和其没经历过麻醉的同胞兄弟姐妹进行对比。

结果发现，这些接受了麻醉的孩子，和他们健康成长的双胞胎相比，在主要的测量指标上都没有差异。

有了这些研究和结论作为支撑，我可以肯定，这个7岁孩子，手术时间在1～2小时内，麻醉药物对其智力发育的影响微乎其微，可以安全、放心地进行手术麻醉。

于是我很坚定地告诉孩子的妈妈：“现在的研究证据认为单次的小手术麻醉不会影响孩子的智力发育，他的年纪也相对大一些，手术时间不长，不会有什么影响的。”

她的整个眼睛通红，眼泪把睫毛粘成一束一束。“谢谢你，医生。我的孩子拜托给你了。”

不局限于手术室，充满张力的麻醉工作手术很顺利。离开手术室的一刻，他的爸爸妈妈、爷爷奶奶都在外面，妈妈和奶奶的眼睛通红，看到孩子出来，赶紧迎上来叫着孩子的名字，但刚刚喊出第一个字，声音就呜咽了。

孩子满脸写着疲惫和虚弱，眼角有泪痕，却没有丝毫的哭闹。

“他已经醒了。你们叫叫他，和他说说话，别让他睡着了。”我嘱咐他妈妈术后要注意观察。刚刚麻醉苏醒，麻醉药物在身体中仍然有部分残留，患儿本身也有些嗜睡。如果这个时候睡着，容易发生呼吸抑制，严重的还会发生缺氧和窒息。

他的妈妈连忙点头说“好的，好的”，然后继续叫他的名字。叫了几声，他眼睛稍微睁开一点，嘴巴一张一合的，应该是叫了声“妈妈”，声音小得听不见。

他的妈妈看着他张嘴，想把耳朵凑过去，但刚准备凑过去，又一下子没忍住眼泪，自己往后一退，把爸爸推到孩子面前，躲在后面哭出了声。

我见不得这样的场面。心中既是感慨这个孩子经历的痛苦，也感慨孩子经过这次手术，至少疾病得到治疗，免除了今后更长时间的痛苦。

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（图片来源：Pixabay）

每一台儿科麻醉，可能都有这种复杂的情绪在里面。一边心疼这个幼小的生命所经历的痛苦，一边又庆幸也许在这一次手术之后，他可以重新开始健康成长。

很多次，在把气管导管从孩子的嘴巴里拔出来时，看着他们逐渐恢复的呼吸，水灵的眼睛，还有可能缺了一两颗牙齿的嘴巴。

不由感慨，也许在这一个手术之后，他又可以回到他的同学、朋友中间，去跑、去跳、去操场和他的朋友打闹，在课堂上和后座的同学递纸条。

或许两三年以后，他会逐渐忘掉在这个手术室里的记忆，忘掉监护仪的“嘀——嘀——”声；他会在球场上奔跑，去参加课后训练，去烦恼期末考试的成绩和做不完的作业。

我所经历的儿科麻醉，是辛苦却充满张力的工作。

在工作间隙，我也写下了一篇篇惊险程度不输于儿科麻醉的麻醉纪实：

实习时参与的急诊剖宫产术，师父带着我抢救刚娩出的没有呼吸的婴儿；再到学习各种无痛检查的麻醉、术中大出血的抢救、肿瘤患者的癌痛管理，直至器官捐献者的器官获取手术……

阅读这些文字的你，一定会发现，麻醉医生的身影，一直奔波于各大医疗场景之中；从初生婴儿，到临终者的疼痛管理，麻醉医生守护着生命的每个时刻。

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