BJA综述：胰岛素的药理学及其围手术期应用

糖糖不次糖 · 发表于 2025-6-25 19:57:10

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-6-25 20:00 编辑

以下文章来源于古麻今醉网，作者长海医院麻醉学部

糖尿病以血糖浓度升高为特征。在过去20年里，大量新药物涌现出来用于治疗这种疾病，其中几类药物已被证明可以降低心血管发病率和死亡率。此外，胰岛素的药理学也有了一些发展，改善了胰岛素类似物的药代动力学和药效动力学，以更好地模拟肝脏、骨骼肌和其他组织中的生理胰岛素浓度。此外，用于输送胰岛素和测量血糖的技术也得到了改进。

2025年6月6日，British Journal of Anaesthesia在线刊发一篇综述，系统讲述胰岛素发展的历史和新型胰岛素类似物的药理学。该综述还描述了可用的新技术，以及麻醉医生、外科医生和围手术期团队的其他成员在照顾使用这些胰岛素或使用这些设备的糖尿病患者时需要考虑的事项，以确保安全护理和避免并发症。

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1. 糖尿病概述

糖尿病（DM）是全球最常见的代谢性疾病之一。其特征是高血糖，在2型糖尿病（T2DM）中通常由胰岛素分泌缺陷未能克服胰岛素敏感性下降所致。全球糖尿病患病率约为11%（8.28亿），并已确定几种类型：

（1）1型糖尿病（T1DM）由免疫介导或特发性原因导致胰腺β细胞破坏，导致胰岛素分泌减少或缺乏，患病率约为0.5%；

（2）T2DM由细胞膜上特定胰岛素受体的敏感性降低引起，其特征是胰岛素抵抗，患病率约为8.5%；

（3）糖尿病可能由其他已确定的病因引起，包括遗传综合征、单基因疾病或由胰腺疾病（如囊性纤维化）、胰腺切除术后、感染、内分泌病和药物（如皮质类固醇、HIV药物或用于治疗精神疾病的药物）引起的继发性糖尿病；

（4）妊娠期糖尿病是女性在怀孕期间发生的一种高血糖形式。

糖尿病是一项重大的医疗负担。它通过加速动脉病变（包括微血管和大血管）、代谢状态紊乱和易感染性导致发病率和死亡率增加。糖尿病可使围产期复杂化，并可对母亲和胎儿造成伤害。糖尿病与癌症之间的关联现已得到充分认识，越来越多的证据表明关节疾病和骨关节炎与糖尿病有关。因此，尽管糖尿病在社区中的患病率约为10%，但在住院和手术患者中约为25%，在重症患者中可能高达35%，尤其是在心脏或心脏手术患者中。糖尿病还与认知和功能障碍、代谢功能障碍相关脂肪/脂肪性肝病（MASLD/MAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暂停和抑郁症有关。因此，从诊断时起优化血糖控制对于预防或延迟这些多种慢性并发症的发生至关重要。

为了减轻糖尿病的并发症，有几种治疗选择，大致可分为药物治疗和非药物治疗。本叙述性综述讨论了可用于糖尿病管理的胰岛素，以及在围手术期和重症监护中使用胰岛素管理糖尿病的药物选择。此外，还讨论了每种选择的风险。

2. 治疗性胰岛素的发展

19世纪末，人们发现当健康狗的胰腺被切除后，狗会患上糖尿病并很快死亡。据推测，这是由于缺少一种后来被命名为胰岛素的化学物质。1921年，后来获得诺贝尔奖的班廷和贝斯特从健康狗身上提取了胰岛素，并成功治疗了胰腺切除的狗。

1922年1月，多伦多一家医院里，一名因1型糖尿病濒临死亡的14岁男孩伦纳德·汤普森成为第一个受益于动物源胰岛素的人。1年后，礼来公司推出了Iletin®，这是世界上第一种用于治疗糖尿病的商业胰岛素产品；然而，其缺点包括作用时间短、需多次注射、低血糖风险高和过敏反应。1936年，汉斯·C·哈格多恩添加了鱼精蛋白（一种从鲑鱼精子中提取的蛋白质），从而创造了一种作用时间更长、时间作用曲线更好的胰岛素。又过了10年，通过向鱼精蛋白胰岛素中添加锌，开发出了中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），也称为低精蛋白锌胰岛素。这使得长效胰岛素可以与普通胰岛素在同一注射器中混合。这种混合胰岛素改善了血糖控制和患者的接受度，允许每天两次给药。NPH随后被用作基础胰岛素，以模拟生理性基础释放。

直到1982年，动物源胰岛素一直是1型糖尿病的唯一治疗选择，但其使用与抗胰岛素抗体的形成有关，导致胰岛素抵抗和脂肪萎缩。1982年，重组人胰岛素问世，有普通短效形式（如Humulin R®，在英国也称为Humulin S®）或中效形式NPH（低精蛋白锌）胰岛素（如Humulin N®，在英国也称为Humulin I®），并迅速取代了动物源胰岛素。然而，很快人们就发现，以非生理方式（即皮下注射而非门静脉循环）给予生理激素会导致血糖异常问题。模拟生理性肝和外周胰岛素浓度的希望意味着需要开发具有快速皮下吸收和峰值效应、作用时间短的胰岛素，以及与人类源低精蛋白锌胰岛素相比具有延长作用曲线的长效胰岛素，同时避免低血糖风险[11,12]。

为了克服这些挑战，对人胰岛素进行了修饰，要么通过改变氨基酸序列，向胰岛素分子添加游离脂肪酸链，要么进行其他修饰以改变吸收速率。这导致了速效和长效类似物胰岛素的开发。表1总结了类似物和人胰岛素中胰岛素分子的修饰。

表1 人胰岛素和胰岛素类似物的分子修饰总结

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1996年，第一种重组短效类似物赖脯胰岛素上市。通过交换B链29位的赖氨酸和28位的脯氨酸，实现了更快的解离吸收。随后其他短效类似物也上市（如门冬胰岛素和谷赖胰岛素）。

NPH胰岛素作为基础胰岛素使用了约50年，直到2000年甘精胰岛素获批。在甘精胰岛素中，甘氨酸取代了A21位的天冬酰胺，并在B31和B32位添加了一个精氨酸分子，使峰值变平并提供更长的作用曲线。这些氨基酸序列的修饰增强了化学稳定性，从而实现缓慢释放和长效作用。随后开发了其他长效类似物，即U-300甘精胰岛素（浓缩三倍）、地特胰岛素和德谷胰岛素。这些较新的长效胰岛素类似物具有比第一代长效甘精胰岛素更生理的基础曲线和更低的低血糖风险。较新的每周一次胰岛素现在也已上市或即将进入市场。有证据表明，使用超长效胰岛素可能具有较低的日内变异性和相似或略高的低血糖率。这很重要，因为低血糖与住院和门诊患者的伤害有关。

近年来，几种胰岛素分子的专利已经到期，允许开发生物类似胰岛素。生物类似胰岛素几乎是原始分子的相同副本，因此具有与原始分子非常相似的降糖特性，但可能以不同的方式生产。门冬胰岛素（如Trurapi®）、赖脯胰岛素（如Admelog®）、甘精胰岛素（如Semglee®和Abasaglar®）都有生物类似物等效物，并且以低于原始胰岛素的成本提供。由于成本节约，这些药物的使用越来越多。

治疗性胰岛素发展的历史总结如图1所示。

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图1 治疗性胰岛素的发展历程

3. 胰岛素类型

胰岛素越来越多地根据药代动力学原理进行分类，而不是根据来源（动物源与人源）。一般来说，胰岛素有五种不同类型：（1）速效胰岛素类似物，如门冬胰岛素（Novorapid®、Fiasp®或Trurapi®）、赖脯胰岛素（Humalog®、Lyumjev®或Admelog®）或谷赖胰岛素（Apidra®）；（2）普通可溶性人胰岛素，也称为短效可溶性人胰岛素（如Actrapid®或Humulin S®）；（3）中效胰岛素，如NPH（如Insulatard®或Humulin I®）；（4）长效胰岛素类似物，如甘精胰岛素（Lantus®、Semglee®或Abasaglar®）、地特胰岛素（Levemir®）、德谷胰岛素（Tresiba®）；（5）超长效胰岛素类似物，如icodec胰岛素（Awiqli®）。每种胰岛素类型都有自己的药代动力学特征，这决定了其临床用途（表1）。

此外，还有混合胰岛素（也称为双相或预混胰岛素）。这些是中效胰岛素与速效胰岛素类似物或可溶性人胰岛素预混而成。

4. 胰岛素的作用机制

胰岛素是由胰腺朗格汉斯岛的β细胞产生的一种肽类合成代谢激素。它根据血浆浓度有几种作用。在最低浓度下，它关闭酮体产生，然后停止肝糖异生（即防止血糖升高）。在较高的血浆浓度下，它允许细胞摄取葡萄糖，然后进行糖原合成，最后是合成代谢激素。胰岛素抵抗会导致胰岛素敏感性降低和代谢状态改变，而胰岛素的绝对缺乏会导致分解代谢状态并促进酮体生成。

5. 胰岛素的国际单位

在20世纪20年代胰岛素的开发过程中，人们意识到需要有一个记录胰岛素制剂效力的系统。质量不合适，因为天平不够精确，杂质也会影响重量。胰岛素单位的早期定义是基于在2公斤兔子中产生低血糖抽搐所需的胰岛素量。

用现代科学方法，一国际单位未修饰的人胰岛素现在定义为0.0347毫克无水胰岛素。这一点的相关性在于，在开具胰岛素处方时，必须完整地写出“单位”一词，不要使用任何缩写，否则人们可能会误读处方并给予不正确的胰岛素量（即“U”被解释为“0”）。此外，只能使用指定的胰岛素注射器。为了帮助降低剂量错误的风险，现在越来越提倡使用专用胰岛素笔。

6. 社区中1型糖尿病患者的胰岛素方案

1型糖尿病患者必须接受外源性胰岛素。目前，除了美国的amylin类似物外，没有其他药物被批准用于治疗1型糖尿病，而且只能作为胰岛素的辅助药物。Amylin是一种由胰腺β细胞共分泌的神经内分泌激素，已被证明通过减缓胃排空和促进饱腹感来改善血糖控制。1型糖尿病患者可能采用不同的方案；在有技术可用的地区，胰岛素泵的使用非常普遍，许多人采用基础-餐时方案，即在进餐时给予超速效或速效胰岛素，每天一次或两次给予长效基础胰岛素。与每日两次的混合胰岛素方案相比，这在进餐时间和不同碳水化合物含量方面提供了更大的灵活性。少数人仍然使用每日两次的混合胰岛素（如Humalog mix 50®或Novomix 30®），其中数字代表混合物中短效胰岛素的比例。它们通常在早餐和晚餐时给予。然而，偶尔这些胰岛素每天给予三次，额外剂量在午餐时间给予。

7. 持续皮下胰岛素输注/胰岛素泵

越来越多的1型糖尿病患者接受持续皮下胰岛素输注（CSII）或胰岛素泵治疗。这些设备在皮下持续输送速效胰岛素（如门冬胰岛素）。通过改变输液泵的设置，可以改变每小时的输注速率。在英国，它们现在是1型糖尿病儿童和年轻人的标准护理，成人使用也越来越多。在美国，2型糖尿病患者使用CSII的情况越来越多。尽管可以为每小时设定背景胰岛素输送速率，但个体仍然需要在进食碳水化合物时向设备“告知”，以便给予餐时剂量。皮下短效胰岛素的皮下停留半衰期约为45分钟，但循环半衰期仅为5分钟。因此，皮下泵只能断开连接最多1小时，之后可能会发生酮症。如果静脉输注断开连接，这种失代偿会非常迅速。只有当断开连接时间超过1小时时，才可能需要给予胰岛素校正剂量，否则不需要。

8. 混合闭环技术

混合闭环（HCLs）现在也已引入临床实践。这些设备包括一个测量组织间液葡萄糖的持续葡萄糖传感器，通过射频连接到胰岛素泵。与CSII类似，HCL系统涉及速效胰岛素类似物的持续皮下输注。算法（通常在应用程序上）用于确保根据葡萄糖浓度适当输送速效胰岛素，以复制胰腺的基础分泌。它与CSII一样是“混合”的，因为个体仍然需要在进食碳水化合物时“向设备告知”。这使泵能够在适当的时间输送胰岛素推注。在适当的时候，可能会引入“完全”闭环系统，届时不再需要这种告知，设备将自动检测餐后葡萄糖的升高并相应调整胰岛素输注速率。

2023年，英国国家卫生与护理卓越研究所建议，HCL技术应分阶段实施，推广至大多数1型糖尿病患者。

9. 社区中2型糖尿病患者的胰岛素方案

在2型糖尿病中，胰岛素通常与大多数其他非胰岛素糖尿病药物一起使用，包括（但不限于）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、口服和皮下胰高血糖素样肽1或胰高血糖素样肽1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体激动剂。对于2型糖尿病患者，有多种胰岛素方案可用，并且方案有公认的逐步升级。当在最大适当非胰岛素药物治疗下血糖控制不佳（即>69 mmol/mol [8.5%]）时，可添加每日一次的基础长效胰岛素（如甘精胰岛素）。如果这不合适或不足以实现最佳血糖控制，则与1型糖尿病一样，可使用每日两次或三次的混合胰岛素方案，甚至基础-餐时方案。目前，在英国，不建议2型糖尿病患者使用胰岛素泵或HCLs。

方案是根据个人需求定制的。数据显示，诊断时年龄越大，因糖尿病而失去的寿命年数越少，随着糖尿病患者年龄的增长，可能不应将血糖控制作为优先事项，而应避免症状性低血糖和高血糖。特别要注意那些身体虚弱或有其他合并症的患者，这些合并症会增加低血糖立即造成伤害的风险，而不是糖尿病诊断几年后微血管或大血管并发症的理论风险。

10. 围手术期胰岛素方案的发展

在引入详细的围手术期胰岛素方案之前，糖尿病患者手术的死亡风险为3.7-13.2%。死亡原因包括心肌病、感染和明显的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。1979年，Alberti和Thomas描述了一种简单的静脉注射方案，该方案有助于血糖控制并预防酮症酸中毒。该方案彻底改变了糖尿病患者的围手术期护理和结局。他的方案仍然规定了糖尿病围手术期药物管理的原则：（1）需要给予胰岛素以防止1型糖尿病患者的脂肪分解和随后的DKA；（2）接受胰岛素治疗的手术患者的理想血糖范围约为5-10 mM；（3）应避免糖尿病患者在麻醉状态下的低血糖；（4）手术患者的高血糖易导致感染性和非感染性并发症，应避免。

到1985年，Alberti方案（也称为葡萄糖-胰岛素-钾[GIK]方案）已成为维持血糖控制和代谢稳定的既定方法。随着静脉泵的普及，GIK方案在许多中心被可变速率静脉胰岛素输注（VRIII）取代。这包括两种独立的输注，一种是通过一个泵以恒定速率输注葡萄糖和钾（底物溶液），另一种是通过第二个泵输注可溶性胰岛素，根据毛细血管血糖（CBG）进行滴定。

尽管VRIII在理论上应维持血糖控制和代谢稳定，但实际上它与许多潜在危害相关（表2）。此外，它的使用排除了日间手术。随着胰岛素类似物的出现，人们意识到围手术期给予这些胰岛素可以避免静脉胰岛素输注（即GIK和VRIII）。因此，可以避免静脉胰岛素的固有风险和并发症（表2）。因此，在可能的情况下，越来越推荐对患者的正常胰岛素进行围手术期调整，前提是满足某些标准（表3）。

表2 可变速率静脉胰岛素输注（VRIII）相关生理危害的原因

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尽管有伤害证据，一些手术中心仍坚持使用可溶性胰岛素的间歇性皮下推注。在北美文献中，这种做法被称为“滑动标尺”胰岛素，尽管它很简单，但在维持血糖或代谢控制方面并不有效。与英国使用VRIII一样，更喜欢同时使用长效皮下胰岛素，以便更容易过渡到皮下胰岛素。

11. 围手术期胰岛素方案

11.1 Alberti或葡萄糖-胰岛素-钾方案

Alberti或GIK方案包括给予500ml10%葡萄糖、1g氯化钾和10单位可溶性胰岛素，以100ml/h的速度运行。如果不加以控制，这可能导致液体过载和低钠血症。该方案要求如果血糖超出5-10mM的范围，应建立一袋新的10%葡萄糖，并改变胰岛素的量。需要钾来防止胰岛素刺激细胞膜中的Na+/K+-ATP酶蛋白泵引起的低钾血症。在许多中心，GIK方案的使用已被下面描述的VRIII方案所取代，但有证据表明它仍在使用。

11.2 可变速率静脉胰岛素输注

VRIII似乎已被临床实践采用，以克服GIK方案的缺点。缺乏详细介绍其引入并证明其安全性和有效性的文献。

VRIII由两部分组成：可溶性静脉胰岛素输注和含有葡萄糖和钾的固定速率底物溶液。最初，该方案在英国被称为“滑动标尺”；然而，为了避免与北美滑动标尺胰岛素的定义混淆，这两种独立的输注被称为VRIII。

VRIII需要每1-2小时精心测量毛细血管葡萄糖，并随后调整胰岛素输注速率，否则可能导致危险的低血糖。

VRIII的最初描述仅提倡在含葡萄糖的溶液中使用钾。尽管并非所有含葡萄糖的溶液都是低渗的，但现在认识到使用低渗溶液会导致低钠血症，需要采用详细的协议来促进安全使用。即使有专门的护理投入，也无法防止伤害。因此，越来越难以提倡在静脉胰岛素治疗期间进行严格的血糖控制，但血糖浓度<10mM与较低的死亡率相关。然而，这是因果关系还是关联尚待阐明。

由于建立VRIII和停止VRIII的延迟可能导致胰岛素缺乏，并引发脂肪分解和酮体生成，因此通常在VRIII的同时给予患者基础胰岛素的调整剂量。

11.3 “滑动标尺”胰岛素

滑动标尺胰岛素方案涉及在检测到高血糖时皮下注射可溶性胰岛素。由于该方案对血糖升高有反应，“滑动标尺”胰岛素不能提供良好的血糖控制。与基础-餐时方案相比，它与更高的平均血糖浓度和更高的高血糖事件发生率相关。有证据表明，它与更高的发病率相关。因此，越来越不鼓励将“滑动标尺”胰岛素用于围手术期血糖控制。

11.4 校正剂量

校正剂量的概念是为接受背景治疗的患者提供“一次性”速效胰岛素剂量，以纠正单次血糖升高。对于成年患者，英国指南建议在血糖浓度>12mM且无DKA或高渗高血糖状态（HHS）证据时，皮下注射2-6单位速效类似物胰岛素。对于1型糖尿病患者，1单位通常会使CBG降低3mM。应尽可能询问1型糖尿病患者他们自己的校正因子。应询问2型糖尿病患者他们通常的做法，但如果未知或对于以前未接受胰岛素治疗的患者，应给予0.1单位/kg。

重复给予校正剂量类似于滑动标尺胰岛素方案，因此不能提倡。如果个体需要超过两次校正剂量，应由医疗团队进行评估，并考虑是否需要增加泵注或基础胰岛素剂量。

11.5 住院血糖控制的仅基础胰岛素方案

住院血糖控制的仅基础方案本质上是对患者正常长效胰岛素剂量的一种调整。术前一晚给予患者通常甘精胰岛素剂量的75-80%，可实现最佳血糖控制和最低低血糖风险。基础胰岛素还可在禁食状态下控制肝脏和脂肪组织的代谢。

有证据表明，使用作用时间超长的长效胰岛素可能具有较低的日内变异性和较低的低血糖发生率。

11.6 住院血糖控制的基础-餐时胰岛素方案

住院血糖控制的基础-餐时胰岛素复制了社区中基础-餐时胰岛素的原则。患者每天服用一次长效胰岛素，然后在进餐时（如果进食）服用速效胰岛素。

最初的多中心基础-餐时研究描述了招募2型糖尿病手术患者，这些患者要么服用口服降糖药，要么服用少量胰岛素。他们被随机分配到基础-餐时胰岛素治疗或滑动标尺胰岛素治疗。如果患者情况良好，基础甘精胰岛素剂量为0.25单位/kg，如果存在合并症，则为0.15单位/kg。速效谷赖胰岛素的餐时剂量在进餐时给予，如果身体虚弱，剂量为0.08单位/kg或0.05单位/kg。与普通外科患者的滑动标尺胰岛素相比，基础-餐时方案改善了血糖控制并减少了医院并发症。

尽管该策略显然有效，但其方法劳动强度大，可能阻碍广泛采用和复制令人鼓舞的结果。

11.7 住院血糖控制的基础加校正胰岛素方案

基础加校正胰岛素方案旨在克服住院血糖控制的基础-餐时胰岛素方案的明显复杂性。它包括每天一次给予基础胰岛素和给予速效胰岛素校正剂量以纠正高血糖。

最初的多中心研究描述了招募2型糖尿病手术和内科患者，这些患者要么服用口服降糖药，要么服用少量胰岛素。患者被纳入多中心三臂研究。三个队列是基础加校正、基础餐时和“滑动标尺”胰岛素。基础加校正方案被证明比其他两个方案提供更好的血糖控制和更少的低血糖发作。同样，发现“滑动标尺”胰岛素提供最差的血糖控制。

11.8 常规胰岛素方案的调整

尽管证据基础有限，但几个英国和国际组织建议调整患者的常规胰岛素方案。

术前评估对于评估调整的适用性至关重要（表3），并向患者或其护理提供者提供关于患者正常药物调整的详细指导。对于使用基础胰岛素的患者，循证建议是术前一晚服用通常长效胰岛素的75-80%。对于使用基础-餐时方案的患者，建议是术前一晚服用通常长效胰岛素的75-80%，并省略错过餐的餐前剂量。对于使用每日两次混合方案的患者，一般建议是术前照常使用傍晚剂量，然后谨慎使用早晨剂量的50%。

前提是这些方案仅在患者将错过一餐时使用。如果患者出现术后恶心和呕吐，或肠梗阻，应开始静脉胰岛素输注，并根据需要补充葡萄糖和钾。以前该方案仅适用于择期患者，但随着日间手术创伤名单的出现，现在认识到该策略可用于符合标准的急诊手术患者。

表3 糖尿病手术患者通过调整常规药物控制血糖的标准

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11.9 持续皮下胰岛素输注/胰岛素泵的继续

CSII的继续在文献中已有很好的描述，尤其是在围产期，尽管泵制造商要求其设备不应在电灼附近使用。

为了在手术室安全使用CSII，必须遵守严格的选择和指南。除了表3中讨论的标准外，患者应在手术前由专科糖尿病护士看诊，并给予详细建议。应指导患者使用聚四氟乙烯（PTFE）套管而不是金属套管，并将套管放置在远离手术部位的位置。还应建议患者将CBG目标定为6-10mM。这通常意味着基础输注速率略有降低，并省略餐前推注剂量。此外，建议进行共同决策，使患者参与继续使用泵或开始使用多次剂量胰岛素或VRIII的决策。

11.10 混合闭环技术的继续

HCL系统将持续血糖监测（CGM）与胰岛素泵技术相结合，以监测血糖并自动调整通过泵给予1型糖尿病患者的胰岛素量。由于CGM测量的是组织间液葡萄糖浓度而不是血糖浓度，CGM和CBG之间存在滞后，因此CGM传感器的准确性在住院患者中不可靠，尤其是在周围灌注不良的情况下。此外，CGM传感器的准确性可能受到压力、电磁干扰或药物（如对乙酰氨基酚）的影响。此外，CGM传感器应至少放置24-48小时，且不接近需要更换的时间。此外，它不需要校准。

已有糖尿病患者使用HCL进行手术的病例报告和病例系列，现在有一些基本指南和专家共识声明提供了围手术期使用的建议；然而，在常规推荐之前需要更多的经验。世界各地的做法可能不同，尤其是在手术时间较短的情况下。

对于HCL患者，当前选项是：（1）停止并断开泵连接并建立VRIII；（2）将泵转换为手动模式并依赖CBG；（3）继续使用HCL，但糖尿病和麻醉团队之间密切协调，并定期检查CBG。

一旦HCL技术得到更广泛的应用，并且围手术期团队获得经验，在满足某些标准的情况下（表4），可能会常规提倡围手术期继续使用HCL。

表4 接受混合闭环（HCL）技术治疗的手术患者继续使用HCL管理糖尿病的标准

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11.11 重症监护室血糖异常患者的胰岛素管理

对于患有糖尿病或应激性高血糖的重症患者，当前指南提倡使用短效可溶性胰岛素（Actrapid®或Humulin®S）静脉输注。最常见的是采用VRIII的形式。胰岛素剂量/输注速率根据血糖进行滴定，血糖定期测量。该建议主要基于观察到使用静脉注射剂时血糖范围内的时间更长，剂量更可预测，而皮下注射剂的吸收可能受到危重病及其治疗（如儿茶酚胺和血管加压药）的影响。

尽管其他作者已经概述了任何此类协议的核心组成部分，但尚无通用的静脉胰岛素治疗协议。对于1型糖尿病患者，静脉胰岛素治疗必须与底物输注（经典地为含钾的葡萄糖溶液）同时进行。然而，在液体过载是主要风险的危重疾病中，鼻胃管/管饲或全胃肠外营养可在某些临床情况下用作底物。

对于包括DKA、SGLT-2抑制剂诱导的正常血糖酮症酸中毒和HHS在内的某些糖尿病相关紧急情况，建议使用短效可溶性胰岛素的固定速率静脉胰岛素输注（FRIII）。在这些情况下，建议以0.1单位/kg/h的速度进行FRIII。为了防止低血糖，建议一旦血糖<14mM，同时运行10%葡萄糖，并考虑将胰岛素输注减少至0.05单位/kg/h。此外，应继续使用入院前的长效胰岛素类似物。

急性疾病后，需要在静脉和皮下药物之间过渡，尤其是在入院前服用胰岛素的患者中。如果使用了VRIII或FRIII，应考虑并越来越提倡继续使用长效胰岛素/基础胰岛素，尤其是对于1型糖尿病患者。然而，剂量应减少。过渡后，高血糖率可能增加，尽管低血糖事件较少见。调整不标准化，尽管研究报告使用相当于每日静脉胰岛素总剂量50-70%的皮下总剂量。还应遵守从静脉胰岛素过渡的常规预防措施，包括在停止静脉胰岛素前给予背景胰岛素。

12. 确保围手术期糖尿病胰岛素的安全使用

糖尿病在围手术期的管理应在决定进行手术程序后立即开始。对于择期手术，理想情况下应在初级护理转诊时开始，并在门诊诊所进行持续过程，并在术前评估诊所继续进行。这提供了优化糖尿病的机会，并就围手术期糖尿病药物计划达成一致[68]。与适当的临床资源一起，糖尿病住院专科护士（DISNs）可以协调糖尿病患者的个性化围手术期护理，并提高围手术期糖尿病治疗中使用药物的安全性。

药房团队在确保围手术期药物的安全管理方面发挥着不可或缺的作用。他们越来越成为预评估诊所的组成部分，以确保入院前的药物调和，减少用药错误。入院时，患者应将其糖尿病药物带到医院。这避免了漏服剂量，并确保他们可以继续使用他们熟悉的药物，尤其是在打算自我给药的情况下。药剂师还在医院出院时促进药物调和，以确保适当的剂量和药物随访。

胰岛素是一种高风险药物，临床工作人员在胰岛素管理中的错误导致了许多可能严重并可能导致死亡的患者安全事件。2010年，英国国家患者安全局快速反应报告向医疗保健组织提出了降低风险的建议。这些建议包括：（1）使用胰岛素注射器或商业胰岛素笔装置来测量和给予所有推注胰岛素剂量；（2）在所有情况下使用“单位”一词，从不使用缩写，如“U”或“IU”；（3）接受择期手术的患者应被建议携带他们通常的胰岛素供应。

12.1 技术解决方案

电子健康记录（EHRs）和电子处方与药物管理（EPMA）系统的更常规采用为改善糖尿病患者围手术期护理提供了技术解决方案的机会。临床决策支持（CDS）工具将个人的EHR数据与人群统计数据和最佳实践指南相结合，以个性化建议。这些CDS工具可以嵌入当前的EHR和EPMA工作流程中，以支持临床决策。使用EHR数据的CDS工具已成功用于减少糖尿病住院患者的高血糖事件和不适当的胰岛素使用。然而，低血糖发作或即将发生的低血糖与CDS工具的使用无关。CDS工具的其他用途包括设定血糖目标、提供血红蛋白A1C提醒、指导基于体重的剂量、以及将胰岛素方案与营养状况相匹配。

另一种方法是虚拟葡萄糖管理服务（vGMS），它使用EHR生成超出范围的葡萄糖值报告，供糖尿病专家审查，然后远程审查并提出建议。引入vGMS后，高血糖和低血糖发作的比例减少了1/3以上。

出院应主动计划，并在手术路径早期开始。需要与初级护理及时沟通，尤其是在糖尿病药物发生变化或住院期间血糖控制出现问题的情况下。应向患者提供口头和书面建议。这应包括如何在康复期间管理糖尿病，包括生病日规则、处方药物的变化，以及联系谁获取关于糖尿病管理和术后问题的建议。

13. 结论

自从Alberti 1979年发表倡导使用GIK方案的开创性论文以来，糖尿病围手术期管理发生了巨大变化，使糖尿病患者能够进行更安全的手术（包括日间手术）并缩短住院时间。这些进展只有通过新型胰岛素药物的引入和技术的日益使用才有可能实现。这些进展的基础是糖尿病学家、麻醉医生、护士、营养师和药剂师的跨学科合作。这项工作阐明了在围手术期安全使用药物，将血糖维持在安全的最佳范围内，同时防止糖尿病药物的伤害。本综述讨论了手术和重症监护期间胰岛素药物安全使用的现状；然而，预计将开发更多的药物和药物输送系统，因此策略将继续发展。未来的研究人员和围手术期团队将需要阐明新技术和药物所需的精确围手术期修改；然而，将血糖浓度维持在安全范围内、预防低血糖或高血糖危机以及预防药物不良事件的基本原则将保持不变。

编译：王智

校订：薄禄龙

原始文献：

Dhatariya K, Levy NA, Stubbs D, Frank C, Tinsley SL, Knaggs RD. Development of insulin(s) and its pharmacology and perioperative use: a narrative review. Br J Anaesth. 2025:S0007-0912(25)00296-X. doi: 10.1016/j.bja.2025.05.006.

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