前纵隔占位患者的麻醉管理要点（PASF 2025年）

糖糖不次糖 · 发表于昨天 23:08

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-10-4 23:12 编辑

前纵隔占位患者的麻醉管理要点（PASF 2025年）

01、摘要

前纵隔占位（Anterior Mediastinal Mass, AMM）患者的麻醉管理极具挑战性，因其罕见性，循证医学证据有限。本文综述了儿童AMM患者的麻醉管理新进展，并结合成人患者的相关要点进行阐述。

02、引言

前纵隔占位的麻醉管理存在较高风险，潜在的气道和心血管系统受压可导致严重并发症甚至死亡。传统观点主张清醒插管、吸入诱导、维持自主呼吸及避免使用肌松药。然而，近年来关于AMM患者全身麻醉期间气道与呼吸动力学的研究正在改变这一传统理念。同时，新的研究也为风险分层与术前规划提供了重要依据。本文基于现有证据，更新了AMM患者（尤其是儿科患者）的麻醉管理策略，并兼顾成人患者的特殊考量。

03、相关解剖

前纵隔（又称前血管前区）位于胸骨后方、膈肌上方、心包前方及壁层纵隔胸膜侧方，内含胸腺、淋巴结、脂肪组织及左头臂静脉（图1、2、3）。中纵隔（内脏区）包含气管、食管、心脏、升主动脉、主动脉弓、上腔静脉、肺动脉主干等。后纵隔（椎旁区）主要为软组织结构。

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图1. 胸部侧位X线片显示前、中、后纵隔分区

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图2. 胸部CT矢状位显示前、中、后纵隔

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图3. 胸部CT轴位显示前（前血管区）、中（内脏区）、后（椎旁区）纵隔

04、纵隔病变的发生率和类型

前纵隔肿块（AMM）是纵隔内或穿过纵隔的结构的转移性病变，或者是起源于这些结构的原发性病变，约占胸部肿瘤的3%。其发病年龄呈双峰分布，在10岁以下儿童和60至70岁成人中发病率最高。在成人中，胸腺病变是最常见的前纵隔肿块，其次是囊肿和转移性癌。在儿童中，淋巴瘤是最常见的前纵隔肿块，其次是急性淋巴细胞白血病和生殖细胞肿瘤。

05、临床表现

前纵隔肿块（AMM）的临床表现取决于肿瘤的生长速度以及对邻近结构的压迫程度。症状包括胸闷、呼吸困难、体位性呼吸困难（包括端坐呼吸）、咳嗽、喘鸣、声音嘶哑、头晕、晕厥、心动过速、体位性低血压，以及面部、颈部、手臂和上胸部的肿胀。疾病特异性症状可能包括发热、夜间盗汗和体重减轻。

06、相关检查

在初步进行胸部X光检查后（图4），计算机断层扫描血管造影（CTA）（图5和6）、经胸超声心动图以及肺功能测试有助于指导初步诊断、治疗计划和风险分层（表1）。特别是，肺活量测定有助于对成年患者进行风险分层，通过预测术后呼吸并发症来实现，依据是呼气峰值流速。由于儿童的合作性有限和/或病情紧急，肺活量测定在儿童中可能没有意义。

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图4. 胸片示前纵隔占位致纵隔增宽

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图5. 13岁患儿胸部CT示右侧气管旁软组织肿块伴气管受压

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图6. 17岁患者胸部CT示前纵隔占位致中央气道及大血管受压，提示气道高风险

表1：

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注：肺功能检查在儿童中意义有限，因配合度差或病情紧急。

07、病理生理与麻醉影响

健康人直立位吸气时气道扩张，阻力降低；呼气时气道变窄，阻力增加。仰卧位会减少功能残气量（FRC）。AMM患者通过调整体位、增加吸气/呼气流量及延长呼气时间来代偿压迫效应。

麻醉状态下，肌肉张力下降、重力作用减弱，即使自主呼吸也可能加重气道压迫。肺容积减少导致动态气道阻力增加、肺顺应性下降。正压通气时，吸气期气道扩张，但呼气期气道进一步狭窄，易发生气体陷闭，若未延长呼气时间，可导致内源性PEEP。使用肌松药会进一步削弱呼吸肌张力，加重外压性气道塌陷。

清醒状态下，即使存在大血管压迫，患者可能无明显症状。上腔静脉受压导致回心血量减少；右心室或肺动脉受压影响右心输出。麻醉期间交感张力下降、静脉张力降低、相对低血容量及正压通气（尤其气体陷闭时）均可加重循环障碍。心包积液会加剧上述不良影响。拔管后，残余肌松、疼痛所致呼吸做功增加、交感兴奋及肿瘤切除后气管支气管软化均可能导致心肺功能恶化。

08、风险分层

AMM患者可根据临床表现、肿瘤位置及辅助检查进行风险分层（表2、3）。

高危因素包括：

症状严重、进展迅速或具体位依赖性

喘鸣、体位性呼吸困难、发绀、上腔静脉综合征（上半身水肿）儿童气管受压 > 50%（儿童软骨较软，更易塌陷）

成人气管受压 > 50% 或质量胸比高者，拔管后气道并发症风险增加

心包积液、上腔静脉阻塞 → 循环不稳定风险↑

成人PEF < 40% 或混合性通气功能障碍 → 呼吸并发症风险↑

表2：

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表3. 儿童前纵隔占位围术期风险分层

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