共识 |《微创心脏手术围手术期管理专家共识（2025版）》要点

糖糖不次糖

一、什么是 MICS（微创心脏手术）

定义：通过胸壁小切口进行的心脏外科手术，无需正中切开全部胸骨，包括侧胸小切口、胸腔镜、机器人辅助、胸骨部分切开等。

优点：创伤小、保留胸廓完整性、便于早期康复。挑战：对术者及团队经验、设备、影像学与麻醉管理要求高，适应证须严格把控。

二、总体目标

在保证患者安全与手术效果的前提下，优化围手术期管理，减少并发症发生，推动加速康复（Fast track 和 ERAS 理念）在 MICS 中的实施。

三、术前准备与患者选择要点

严选患者：详尽病史、体格检查及影像评估（心脏超声、胸腹盆 CT），判断瓣膜类型、二尖瓣环钙化、主动脉病变、外周血管条件、既往胸腔手术史等是否适合 MICS。

经食管超声（TEE）：术中或诱导后 TEE 在 MICS 中非常重要，若 TEE 存在禁忌应慎选微创途径或改常规方式。

优化生理指标：控制血糖，目标 HbA1c≤7%；评估并改善营养和白蛋白水平；补铁或治疗贫血；识别并干预衰弱状态。

感染预防：术前去定植（鼻腔莫匹罗星）、口咽清洁（洗必泰）、术前皮肤清洁（氯己定‑酒精）。

行为干预：术前尽早戒烟戒酒以降低并发症风险。

四、术中气道与通气策略点

肺隔离方式：按气道和手术需要选择双腔气管导管或单腔加支气管阻塞导管，优先左侧双腔管；支气管阻塞导管适用于困难气道或体型较小者。

保护性通气参数：双肺通气期潮气量 6至8 ml每公斤预测体质量；单肺通气期潮气量 4至6 ml每公斤预测体质量；PEEP 建议不低于 5 cmH2O；控制驱动压尽量小于 16 cmH2O；必要时间断进行手法肺复张。

心脏停搏期通气：现有证据不支持在心脏停搏期常规持续机械通气。

单肺通气低氧处理要点：严密监测 SpO2 和气道压，确认导管位置并吸痰，针对通气侧间断复张，调整通气侧 PEEP 和 FiO2，必要时对非通气侧短时间加 CPAP 或改回双肺通气。

单侧肺水肿 UPE：为严重并发症，需识别高危因素（肥胖、术前肺动脉高压、长期糖皮质或免疫抑制、长时间体外循环或主动脉阻断等），采取预防措施（缩短 CPB 和阻断时间、间断复张、控液、利尿、必要时 ECMO 支持）。

五、外周体外循环管理

术前评估外周血管：通过影像评估股动脉、股静脉和主动脉，判断是否适合外周插管；对不适合者改用升主动脉插管或常规胸骨切开手术。

插管建议：超声或 TEE 引导穿刺和导丝置入，插管前后确认喷血和泵压；必要时建立上腔静脉引流或经颈内静脉辅助引流。

负压辅助静脉引流：控制负压一般不超过负六十毫米汞柱，以避免严重溶血。

监测目标：持续记录回路压力、中心静脉压和近红外脑氧（NIRS）等，用于指导灌注和预防脑低灌注或上半身缺氧。

六、麻醉药物与术中镇痛

麻醉体系：可采用丙泊酚或挥发性麻醉为基础；大型随机试验未显示两者对长期死亡率存在差异。实施目标为减少大剂量阿片并配合多模式镇痛。

减少阿片使用：推荐短效阿片联合非阿片类辅助药物，包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、右美托咪定、低剂量氯.胺.酮、静脉利多卡因等。

区域阻滞：超声引导的胸壁筋膜平面阻滞（前锯肌平面、竖脊肌平面）、胸骨旁或肋间阻滞等可作为多模式镇痛的重要组成。胸段硬膜外因抗凝相关风险，难以常规用于心脏手术。

七、术后管理与快通道

早期苏醒与拔管：对符合条件的 MICS 患者建议尽早拔管，多数患者可在术后六小时内拔管；低风险患者可个体化考虑术后两小时或更早拔管。必须基于标准化评估表决定，避免盲目过早拔管。

预期效果：早拔管可缩短 ICU 及住院时间并促进康复，但需权衡风险并结合患者状况选择。

术后镇痛：以多模式镇痛为主，推荐区域阻滞（例如胸壁筋膜平面阻滞）以减少阿片使用并为早拔管创造条件。

八、并发症识别与处理要点

重点监测并预防肺并发症（肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、单侧肺水肿）、血管并发症（股动脉损伤、逆行主动脉夹层）、体外循环相关并发症、心律及心功能障碍、术后出血和神经系统并发症。

对高危患者术前识别并采取针对性预防措施，包括缩短体外循环与主动脉阻断时间、限液及利尿、及时复张、必要时准备 ECMO 支持等，建立并发症早期处置流程。

九、关键推荐（精要）

1. MICS 成功依赖团队经验与患者解剖和生理条件，术前需严格评估适应证。推荐强度 I；证据等级 C。

2. 术前常规超声评估并在诱导后实施 TEE 监测，强烈建议。推荐强度 I；证据等级 A。

3. 术前进行全面风险评估，并针对 HbA1c、白蛋白和衰弱状态进行优化，包括营养支持、血糖管理和术前康复训练。推荐强度 IIa；证据等级 C。

4. 纠正缺铁性贫血并按集束化方案实施术前感染预防措施。推荐强度 I；证据等级 A。

5. 术前戒烟戒酒建议持续约四周。推荐强度 I；证据等级 C。

6. 术中根据需要选择合适肺隔离方式并采用保护性肺通气策略，双肺潮气量 6至8 ml/kg，单肺潮气量 4至6 ml/kg，合理设置 PEEP。推荐强度 IIa；证据等级 B。

7. 现有证据不支持在心脏停搏期常规持续机械通气。推荐强度 III；证据等级 B。

8. 单肺通气期间应严密监测并按程序化流程处理低氧事件，包括 SpO2、气道压、吸痰、复张、调整 PEEP/FiO2，如需改回双肺通气应及时实施。推荐强度 I；证据等级 A。

9. 关注并预防单侧肺水肿，针对高危患者实施预防措施并早期处理。推荐强度 IIb；证据等级 C。

10. 术前评估外周血管路径并优化外周体外循环建立，CPB 期间增加回路压、中心静脉压和脑氧监测等措施。推荐强度 IIa；证据等级 C。

11. 麻醉策略应避免大剂量阿片，采用平衡麻醉加多模式镇痛以利早期拔管。推荐强度 IIa；证据等级 A。

12. MICS 术后应个体化评估早期拔管，多数患者目标在术后六小时内拔管，低风险患者可更早。推荐强度 I；证据等级 B。

13. 对低风险患者可考虑术后两小时内拔管，但需个体化判断。推荐强度 IIb；证据等级 C。

14. 术后多模式镇痛，推荐超声引导的胸壁筋膜平面阻滞等区域阻滞以减少阿片使用并改善镇痛效果。推荐强度 IIb；证据等级 B。

十、证据与适用性说明

本共识基于系统文献检索和专家 Delphi 讨论，采用 ESC 等证据分级和推荐强度体系。针对 MICS 的专门高质量证据仍有限，部分建议基于常规心脏手术或胸外科证据及小样本研究，临床应用时需结合本院资源及患者个体情况。

十一、临床实践要点（速用清单）

术前准备：严格筛选患者，完成心脏超声与外周血管影像学评估，优化 HbA1c、营养、贫血状态，评估抗血栓药物管理，实施去定植与皮肤清洁，督促术前戒烟戒酒。

术中管理：TEE 引导重要环节，选择合适肺隔离器械并实施保护性通气，尽量缩短 CPB 与主动脉阻断时间，监测脑氧与回路压力，严格控液并及时复张以防 UPE。

麻醉与镇痛：减少大剂量阿片使用，实施多模式镇痛，优先超声引导的区域阻滞作为辅助。

术后管理：个体化早拔管评估并执行，密切监测肺、心、出血与神经并发症，实施多模式镇痛并推动早期康复活动。

本文内容来源于中华麻醉学杂志，版权归原作者所有

出处：古麻今醉网

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