病例讨论与思维（新青年论坛第一帖）

hjjfs

bonze 发表于 2014-7-30 08:12
论坛的留言我无法回复，跳出的对话框说：“没有权限！”挺纳闷的。

我贴一下微信二维码吧，添加请标注“ ...

我也想从头学起 可是没啥头绪 。 所以最近开始从解剖学学习起

hjjfs

hjjfs 发表于 2014-7-31 23:58
我也想从头学起 可是没啥头绪 。 所以最近开始从解剖学学习起

也不是 主要是没啥头绪，感觉面好大，想从老师您的思维中学些东西，但是您的思维就是需要从基础开始从新再复习了。如果可以的话，老师给个我建议吧，先从什么开始学。谢谢老师啦。

lgq3992

太复杂了，，还没明白过来

edgar

这两天逛论坛，关注到网友“zjs1971”在许多论坛发表了一个病例，引发了较为广泛的讨论。新青年的链接见：剖宫产术后回病房短时间死亡。我先把这C9病例转贴在这里：

患者女，孕足月待产，双胎，疤痕子宫，妊高征，子痫前期，贫血。术前血压140/95，心率103，Hb86g，双下肢水肿，尿蛋白2+。心脏彩超：心室洛增大，EF51%，心包积液6.6mm。双肺听诊呼吸音清，无头痛，头晕，视物模糊。自我感觉良好，上下楼，无不适。

步行至手术室，连硬麻醉下行剖宫产术。术中血压平稳，胎儿取出后，子宫收缩不好。给催产素20u宫体，20u静滴，10u静推，效果不好，葡萄糖酸钙静滴，卡前列素安盯三醇250ug宫体。子宫收缩可。术中补液晶体350ml，胶体300ml，胶体200带回病房，术中牵拉痛时给杜冷丁50mg，咪唑安定2mg。

术毕血压130/85，心率105，清醒回病房。
病房护士记录：
10：30 bp120/80，心率89，R21.神志清醒，主诉刀口稍痛。
10：45分，护士记录，患者喉头痰咳不出，稍难受，（无血压，呼吸，心率记录）。医嘱侧卧位。
11：00 护士记录：患者咳不出，胸闷，难受，血压140/100，心率150，呼吸34，医嘱吸氧，地米20v。
11:10护士：患者面色苍白，口唇紫绀，烦躁，呼吸42，心率150，血压80/60.医嘱西地兰，多巴胺，地米。
然后气管插管。胸外按压。大抢救- 死亡。
抢救时见口鼻有白色泡沫。求死因。
请大侠赐教！！！本人以为应是迟发型急性羊水栓塞，或急性肺栓塞（血栓，空栓）至肺动脉高压，肺水肿，呼衰，心衰而死。请赐教！！！。

在几个论坛多个版块的讨论中，比较出彩的意见是这样的：
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这个帖子挂在这里很久了，我一直期待高手能回答出一些精彩之处，就像妇科战友“刺客砖家”讲述“羊水栓塞”那样，提高了大家对“羊水栓塞”的认识。好吧，我也说几句。

A：首先我们排除“羊水栓塞”，为什么这么说？不为什么，碰到产科任何问题，首先不能考虑“羊水栓塞”，这就是一个临床思维。我一直认为我总结的“羊水栓塞”的帖子非常完美了，但是“刺客砖家”的帖子又使我更进一步！

B：什么原因导致产妇猝死？或者说什么原因导致患者猝死？抢救一点效果都没有？心源性因素是唯一的，心衰会导致患者猝死吗？不会！突发心梗，恶性心律失常，瓣膜疾病物理性梗阻等等。剩下的就是栓塞了。大家可以关注10月2号在急诊版块的帖子----妇科宫腔镜手术心跳骤停。

C：我们先来看这个患者的一般情况吧，子痫前期，双下肢水肿，尿蛋白2+，EF51%，心包积液。EF值不高，处在临界值，什么原因导致一个年轻产妇EF值偏低？我考虑一方面高血压，以及妊娠后心脏负担加重对心肌有损害，（生产后应该能恢复或永远不能恢复，但会有所改善）。另一方面，心包积液也会影响EF值，这个大家很容易理解，心脏带着一副枷锁，自然心排量不够了，但是心脏会用加快心率来代偿！什么原因导致心包积液？我考虑低蛋白血症。

D：看了楼上很多战友怪罪于麻醉液体给多了，我好像又回到了刚刚工作的那个年代了。那个年代出现问题，原因不外乎两个，不是液体输多了，就是液体输少了。其实现在我们知道，液体不能转化为容量，很快都到外周去了。那么为什么产后容易发生心衰呢？那是因为一方面产后产妇外周张力由下降转为正常，血管和外周的交换由之前的液体流到外周转化为大量液体进入到血管内！这个量是惊人的！！！

E：术毕血压135/85，心率105。脉压50，等于收缩压的10/27，然后是140/100，心率150。脉压40，等于收缩压的2/7，然后是80/60，心率150，脉压20，等于收缩压的1/4。我们可以看出脉压急剧降低，且和收缩压的比值也在急剧降低。说明心排量急剧降低。什么原因导致心排量急剧降低？低血容量性休克，心源性休克。根据临床病史，应该是心源性休克。心源性休克（心排量降低）原因不外乎前负荷不足，心肌收缩力严重减弱，流出道梗阻。没有大出血，之前心功能尚可，看来只有流出道梗阻了。

F：那里流出道梗阻？左室流出道梗阻有左心室肥厚，或主动脉瓣狭窄，这都不是一天内能形成的。那么只有右室流出道梗阻了。------肺栓塞。有战友问：为什么心率那么快？150？很容易理解，左室只有非常少的容量，心脏被迫用心率代偿，加快做功，以提高心排量。看来心脏的代偿功能还不错，也就是说患者心功能不错！！！

G：患者为什么会胸闷？人为什么会胸闷？通气/血流比例失调！！！心衰患者通气没问题，还代偿性加深，加大呼吸，还端坐呼吸，就这样还胸闷？什么原因？充血性心力衰竭，肺部淤血，通气/血流比例中分母加大，被迫用分子加大来代偿。但是这个患者因为肺栓塞导致肺部无血流通过而感到胸闷。口唇紫绀，明显缺氧！！！加快呼吸，频率42次，也是机体希望肺部残存的血液能够更好的氧合一下，更快的氧合一下。患者死亡时，口鼻是白色泡沫，说明肺部根本没有血流！！！

H：产妇出现肺栓塞的情况有吗？有！产妇下肢出现静脉血栓的几率是多少，有数据吗？有，我收藏了，但忘了。我科室碰到剖宫产后产妇下肢静脉血栓，导致单侧下肢肿胀。我科室女同事子宫肌瘤切除术后下肢静脉血栓形成。我还碰到剖宫产大出血静脉输注法莫莱士导致上肢静脉血栓形成。如何抢救？机械通气，血管活性药物维持，速碧凝！！！只有使用速碧凝才有一线希望！！！

看了我的分析，这个患者能用速尿，西地兰吗？ 10---8号增添：患者出现收缩压低于90mmhg，或在超过15分钟内血压下降至少40mmhg，则被定义为高危肺栓塞。

1，心衰会猝死吗？或者说什么样的心衰会猝死？大面积的心梗，恶性心律失常，严重的肺动脉高压导致的右心衰，瓣膜疾病导致流出道的机械梗阻，这些都是没有任何心排量的。当然很多疾病会导致产妇死亡，单纯因为心源性因素，往往都有基础因素，在诱发因素的作用下，伴随着加重因素才会死亡。单纯因为前负荷过重而死亡的都有一个过程，从充血性心力衰竭到心源性休克，从心排量能够维持到心排量降低，还是有一段时间的。

2，其实肺栓塞就是右心到左心的梗阻，导致左心房前负荷不足，最终导致心排量降低。回心血量降低，一开始的确是心房牵张，导致迷走神经兴奋，心率降低，这是心脏的代偿，目的是使左房，左室更加充盈。（这个在腰麻中经常发生），当血压下降到一定程度，交感兴奋，引起心率增快，外周血管收缩，机体能维持一个器官灌注压。迷走神经导致肺血管痉挛，引起血流改变，那得多痉挛啊！重症哮喘可能会发生。

3，在处理艾森曼格综合症产妇剖宫产时，死亡往往发生在胎儿娩出后，回心血量急剧增加，前路不通，立刻导致严重的右心衰竭？奇怪这样怎么会猝死呢？这是因为室间隔向左室膨出，导致左室没有容量。单纯心衰患者心率加快有两个因素，一方面是心脏代偿，另一方面是交感兴奋。但是如果心脏收缩功能严重减退或者说泵衰竭，心率是无法达到如此的频率，可能不是窦性心律。心率大于150，一般而言已经不是窦性的。PVST。

4，先兆子痫的产妇的确有胸腔积液，（低蛋白血症），肺水肿也会导致胸闷，但是这需要一个过程。版主说的很对，白色泡沫痰并不意味着肺部没有血流。我的意思是如果是充血性心力衰竭，应该是红色泡沫痰。那么我们看见很多描写濒死之人都口吐白沫，这个白沫哪里来的呢？这是由于交感极度兴奋，肺部分泌出大量液体，和空气混合而形成的。这一点，麻醉医生体会最深了。当患者苏醒时，如果处在浅麻醉状态，都是“口吐白沫”的。

5，其实，以今天的眼光看待抢救，策略真的很少---例如心肺复苏就是那么几下，成功完全靠运气。再加上如今的医患矛盾，虽然我们可以看见比较危重的肺栓塞的患者采用溶栓的办法获得成功，但是你敢吗？万一不是呢？因此如版主所说，给予低分子肝素钙还是很值得推荐的。当然，我一直提倡的，如今是超声时代，尤其是 在抢救患者时，如果超声发现右心室扩大，三尖瓣返流，那么肺栓塞的可能性更大。没有超声的判断和引导，其实就是瞎蒙。国外一般都是用TEE，例如哈佛妇产科李韵平教授抢救羊水栓塞，是靠TEE诊断并指导抢救。

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这帖子已经过去一个多月了，我抽空写一点我的想法。也请各位继续讨论。

redbull209

C5病例，大家（包括心内科）只关注心衰了，对症心衰治疗，可是血氧（85%）一直维持不住，就没人处理了，只是因为心衰导致的SPO2不升吗？？诊断是1型呼衰，血氧分压低，根本就没人关注如何提高血氧啊！！就没人望肺栓考虑吗？既然后来有肺动脉高压，就要考虑啊，不要老纠结病人血氧不好，就是心衰，那就是罪魁祸首。两三天了，哥们，说实话，如果只是心衰，早应该改善了，再说，老给西地兰等等，不是加重肺循环阻力吗？我的个老天，这帮庸医啊，家属应该要求尸检，赔啊~~~~~

翎翔

学习了，工作多年了还没遇到过。

hxbwhy

好好学习一下，不为别的，提高我们自己的能力