2014成都麻醉年会超声病案讨论专题预告

心超

超声病案讨论专场的日程安排

时间：2014.9.14

地址：成都新会展中心第6分会场

	POC 超声病案讨论  第二天 上午	主持：王晟  赵晓琴 宋海波
08:00-08:25	POC超声病案讨论1	华西医院 麻醉科               刘飞
08:25-08:50	POC超声病案讨论2	协和医院 麻醉科               于春华
08:50-09:15	POC超声病案讨论3	广东省人民医院 麻醉科         雷迁
09:15-09:40	POC超声病案讨论4	浙江大学第二附属医院麻醉科 周晓霞
09:40-10:05	POC超声病案讨论5	北医三院麻醉科 郑清
10:05-10:30	POC超声病案讨论6	卫生部北京医院麻醉科          于晖
10:30-10:55	POC超声病案讨论7	南京第一医院麻醉科            葛亚力
10:55-11:20	POC超声病案讨论8	湘雅第一附属医院麻醉科        王锷
11:20-11:45	POC超声病案讨论9	北大人民医院麻醉科            鞠辉
11:45-12:10	POC超声病案讨论10	华西医院 麻醉科               谢冕
12:10-12:30	点评， 评奖 ， 颁奖

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病例讨论（七）

                南京第一医院麻醉科       葛亚力

v  病情介绍：女性，79岁，65Kg，152cm，反复活动后胸闷气促胸痛十年，加重一月余。既往糖尿病八年，药物（二甲双胍）控制餐前血糖7～10.5mmmol/L；高血压史十余年，服用尼群地平、倍他乐克等不规则治疗（具体不详），血压最高达180/100mmHg。入院查体 BP150/90mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率80bpm，律齐，心前区Ⅱ级收缩期杂音，腹软，双下肢无明显水肿。活动耐量评估＜4METS

v  辅助检查：1）实验室检查：血常规 Hb114g/L;生化检查 Glu8.8mmol/L,ALT 66U/L,LDH356mmol/L,NT-proBNP618pg/ml .2)ECG:窦性心律；ST段Ⅰ、avl、V5-V6下移；3)Echo:左房增大（LAD48mm）;室间隔基底段肥厚、下壁运动欠规则；MR(轻-中)，TP (轻)，AR (轻);左室收缩功能正常(LVEF=57%);左室舒张功能障碍(E/A=0.79) .4)冠脉照影：LAD90%；DAG开口95%；LCX开口闭塞；RCA全程病变80%

v  入院诊断:为冠心病，三支病变；拟择期行CABG

v  麻醉：静吸复合全麻+有创压力监测（ABP+CVP+PA）+TEE

HR65bpm,ABP130/75mmHg,CVP9mmHg,PA32/14mmHg，PCWP15mmHg

CABG×4。自动复跳，HR55bpm,右心室起搏（90bpm）鼻咽温36℃，ABP70/40mmHg，血气分析提示PH7.33,BE-3mmol/L,Glu9.7mmol/L,Lac1.6mmol/L,K+ 5.3mmol/L,HCT26%

体外还血，停机.主动脉阻断48min，CPB时间76min

停机后出现低血压？常见的原因有哪些？

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时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病     例      讨       论(四)

浙江大学医学院附属第二医院  周晓霞

病例简介：患者：女，61岁，因“反复胸闷气急2年，再发7天”入院。

现病史： 2年前患者活动后出现胸闷气急，休息后缓解，当时无黑蒙晕厥，偶有左胸前区闷痛，能自动缓解，当时未重视。7天前胸闷胸痛再发且加重，当地医院TTE提示：阵发性房颤，房间隔缺损。建议上级医院就诊。门诊拟“心房颤动，房间隔缺损”收治入院。

体格检查：一般情况良好，神志清，活动自如。T：36.3度，P：88次/分，R：20次/分。BP：133 / 68mmHg，身高：144cm，体重：35 Kg。 胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及罗音。在肺动脉瓣区可闻及低沉的收缩期杂音。腹软，肝脾未触及。下肢无水肿。      

辅助检查：心电图：1）心房颤动  2）不完全性右束支传导阻滞  3）ST-T改变

TTE： 1）先天性心脏病房间隔缺损（双孔型）；2）右心增大；3）三尖瓣中等量反流，中度肺动脉高压，肺动脉增宽；4）房颤

胸片：两肺纹理增粗，心影增大

实验室检查：基本在正常范围内

诊断：先天性心脏病房间隔缺损

三尖瓣关闭不全

   心房颤动

拟行手术：体外循环下房缺修补+三尖瓣成形+左心房折叠

麻醉及手术经过：患者入室后，予面罩吸氧，心电监护示：Bp128/75mmHg，P83次/分，R16次/分，SpO297%。常规麻醉诱导：缓慢静注力月西2mg,舒芬30ug，爱可松50mg，福尔利10mg，辅助通气，5分钟后行气管插管，过程顺利。丙泊酚、舒芬太尼静脉泵注维持麻醉。考虑患者体重小，未予放置食道超声。切皮1小时后完成体外循环下房缺修补+三尖瓣成形+左心房折叠术，拔除腔静脉及左房引流管。开放升主动脉1分钟后自动复跳，静脉泵注米力农、肾上腺素、硝酸甘油，MAP约80mmHg，心率约90次/分。10分钟后，心电图先出现S-T段严重压低，继而出现室上速，血压下降（70--50/55--38mmHg），心室率又增快达140--160次/分，CVP增高，术野见右心膨胀明显。

问题：

患者可能出现了什么情况？如何处理？

问题：此类患者术前如何评估，避免出现此类情况。

                                                   

                                       

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（六）

北京医院   于晖

患者，女，66岁，身高145cm，入院体重60kg，因风湿性心脏病瓣膜置换术后三尖瓣重度关闭不全拟于择期全麻下行二次开胸三尖瓣置换术。入院诊断为：1.风湿性心脏病2.二尖瓣机械瓣置换状态3.主动脉瓣机械瓣置换状态4.三尖瓣成形术后5.三尖瓣关闭不全6.双房右室大7.肺动脉高压8.永久性房颤9.心功能IV级右心衰竭10.低蛋白血症11.中度贫血。

患者20年前开始胸闷、气促、活动耐量减低，18年前曾行主动脉、二尖瓣机械瓣置换、三尖瓣成形术，术后症状好转，长期服用华法林、螺内酯、地高辛等药物。近5年来腹胀、纳差、下肢水肿5年等右心衰症状，经补充蛋白、利尿等治疗后症状能够有所好转，近2个月加重，伴有低蛋白血症、肝淤血、胸腔积液、腹腔积液、中度贫血、心功能IV级。强心、利尿、补充蛋白等对症治疗，体重压降10 kg。听诊提示：右肺呼吸音弱，右侧语颤明显减弱；叩诊右侧实音，左侧清音左肺呼吸音粗糙。胸片提示：两侧胸廓对称。右肺下野大片致密影，右侧膈肌及肋膈角未能显示，余肺纹理清晰；左侧膈肌光滑、肋膈角稍顿；胸骨术后改变。

其他检查： 血常规：红细胞3.35*1012/L、血红蛋白96g/L ，血小板计数181*109/L。生化：总蛋白36g/L、白蛋白24g/L，肌酐93umol/L、尿素氮8.21mmol/L， Ca1.78mmol/L。凝血象：D-dimmer 390ng/ml、PT15.1s。

术前经胸超声心动图提示：双房右室大，其中右房左右径79mm，左方前后径57mm，右室舒张末期前后径33mm；机械瓣未见异常，主动脉机械瓣探及少量返流；三尖瓣瓣环约53mm，瓣叶闭合不拢，收缩期流速2.82m/s，压差31.8mmHg，重度关闭不全；肺动脉高压，收缩压52mmHg，主肺动脉及其左右分支扩大，主肺动脉26cm，左肺动脉22cm，右肺动脉22c m；室间隔厚度10mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分数60%，舒张末期容积54ml（男 64ml， 女55ml

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超声病案讨论专场

时间：2014.9.14

地点：成都市新会展中心第六分会场

病案讨论（一）

四川大学华西医院     刘飞

男婴,9月零1天，因“发现心脏杂音9月”入院。

现病史：足月，顺产，出生后7天因发现心脏杂音行经胸心脏彩超检查，提示先天性心脏病：室缺2mm，房缺6mm，管型动脉导管未闭，心脏房室大小正常，主动脉和肺动脉发育正常。今拟行室间隔缺损修补术，动脉导管结扎术入院。

个人史：足月，顺产，平时喂养困难，喜哭闹，易感冒，因肺炎住院两次，生长发育较同龄患儿迟缓。无紫绀，呼吸困难等表现。家族史无特殊。

体格检查：体重5.5kg，心率130-160次/分，右上肢血压87/59mmHg;右下肢血压95/68mmHg，胸骨左缘和心尖区可闻及收缩期连续性杂音，伴震颤；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

双桡动脉，股动脉搏动有力。

辅助检查：

血常规：HgB 120g/L，Plt 282×109/L，WBC 10.88×109/L；

凝血功能：PT 10.9s，APTT 36.6s；

肝肾功能基本正常；

胸部X光正侧位：双肺纹理增多，增粗，心脏增大。

心电图：基本正常。

超声心动图（8月18天）：左心增大，右室游离壁及室上嵴增厚约为6mm，右房大小正常。主动脉内径正常，肺动脉主干及左右分支明显增宽。左肺动脉起始部与降主动脉之间可见一管状结构，内径约4mm。室间隔上份缺损约3mm，室间隔稍增厚，左室后壁厚度正常高限，二者搏幅正常。二尖瓣稍增厚，瓣叶开放可，关闭错位，余瓣膜形态结构未见明显异常。多普勒检测：主肺动脉内探及收缩期为主左向右分流，收缩期Vmax=3.4m/s，PG=46mmHg，舒张期Vmax=1.3m/s，PG=7mmHg，室水平探及左向右分流，Vmax=3.5m/s，PG=48mmHg，房水平未见分流。二尖瓣探及中-大量偏心反流，三尖瓣探及少-中量反流，Vmax=5.4m/s，PG=116mmHg，据此估计肺动脉收缩压120mmHg。

外科医生结扎导管时TEE发现了异常情况，此时监护仪显示一切正常。